Nuevas estrategias en

prevencin de IIH
Concepto de bundle
 Objetivos
Concepto bundle
Nuevos enfoques en la prevencin de IIH
Neumona
Bacteremia/CVC
IHO
ITU/CUP
 Bundle
(vendaje, paquete)
Grupo de las mejores prcticas que cuando se
realizan en conjunto en forma confiable y
permanente han demostrado impacto en
reducir tasas de IIH
Est relacionado con reduccin de tasas de IIH
cuando estas se mantienen estables con las
medidas tradicionales
Forma estructurada de mejorar los procesos en
la atencin de pacientes
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStories/Wh
atIsaBundle.htm
 Bundle
caractersticas
Se construye a partir de medidas conocidas
El concepto es realizar todas las medidas en
todas las oportunidades
Todas las medidas tienen alto nivel de
evidencia

Institute of Health Improvement (IHI)

http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStori
es/WhatIsaBundle.htm
 Bundle
Consideraciones
Todas las medidas son necesarias y
suficientes
Si no se realiza una, no se obtendrn los
mismos resultados
Supervisin es todo o nada
En el mismo perodo de tiempo

IHI Vice President and patient safety expert, Carol Haraden, PhD,
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStories
/WhatIsaBundle.htm
 Por qu Bundle
es especial?
El poder del bundle proviene de la evidencia cientfica e
implementacin consistente.
Los cambios propuestos no son nuevos. Provienen de la
mejor evidencia para prevenir IIH.
Pero a menudo las prcticas no son realizadas en forma
uniforme hacindolos poco confiables.
Bundle enfatiza los cambios juntos en forma de paquete que
el personal sabe que debe realizarlos con todos los pacientes
todas las veces.

IHI Vice President and patient safety expert, Carol Haraden, PhD,
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStories/WhatIsa
Bundle.htm
 Resultado esperado

Tendencia a cero en la tasa de

infecciones
 Bundle
Evaluacin de cumplimiento
Pauta de cotejo
Establecimiento de estndares de
cumplimiento en 95%
Supervisin con muestras representativas
Retroalimentacin
Tolerancia 0
 Campaa 5 millones de vidas.
Reduciendo las tasas de IIH por SAMR

Recomendaciones mnimas
1. Higiene de manos
2. Descontaminacin del ambiente y equipos
3.Vigilancia activa
4. Aislamiento de contacto para infectados y colonizados
5. Bundle para procedimientos invasivos

Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007 Dec;33(12):726-31

 Iniciativas para reducir IIH: estudio de 22.928
das procedimiento en una Unidad de Trauma

1.953 pacientes de UCI

Bundle implementados
NEU/VM (6482 das)
ITU/CUP (9037 das)
BAC/CVC (7399 das)
Tasas de IIH disminuyeron entre 2006 y 2008, ITU/CUP (76.3%),
BAC/CVC (74.1%), y NEU/VM (24.9%)
Estadsticamente significativas en ITU y BAC (p < 0,005)
Miller RS et al J Trauma. 2010 Jan;68(1):23-31.
 Estudio de tasas de IIH asociadas a procedimientos
despus de implementacin de "bundle" en UCI

Venkatram S, J Crit Care. 2010 Mar;25(1):174.e11-8. Epub 2009 Aug 13.

 Conjunto de
Intransables en IAAS

Bundle
 Bundle = Tolerancia 0

Tenemos que hacerlo bien siempre

Algunos no es un nmero
Pronto no es un tiempo

IHI, Protecting 5 Million Lives www.IHI.org

 Problemas con Bundle
La atraccin del concepto bundle hace que se intente
usar ms de lo realmente racional
Tendencia a llamarle a todo bundle (ej cualquier pauta
de cotejo)
Bundle mal diseados no funcionan
El objetivo de bundle es que los procesos sean ms
confiables y que se mejoren hbitos
La clave de los resultados es la seleccin de las medidas.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Improvemen
tStories/WhatIsaBundle.htm
Neumona asociada a
ventilacin mecnica
 Bundle neumona/VM
Elevacin de la cama del paciente entre 30 a 45
grados
Interrupcin de la sedacin diariamente y
evaluacin diaria de posibilidad de extubacin
Higiene de manos y uso de guantes para
manipular secreciones
Higiene oral

Am J Crit Care Med Vol 171 388-416 2005

 Pauta de cotejo
Nombre de prctica 8 14 20 2

Elevacin de la cama del paciente entre 30

a 45 grados X

Interrupcin de la sedacin diariamente y

evaluacin diaria de posibilidad de
extubacin

Higiene de manos X
Higiene oral X
Cumplimiento Bundle No Si No Si
 Bundle para reducir Neumona/ VM

Hospitales en USA y Canad

Julio 2002- enero 2004
Anlisis de datos de 35 instituciones: tasas de NAVM y
adherencia
Grado de adherencia se mide como bundle total
En 21 unidades donde el grado de adherencia fue >95%
la tasa de NAVM se redujo de 6.2 a 2.7 (1000dias VM)
( 59%)( p<0.01)

Jt Comm J Qual Patient Saf 2005 may;31(5):243-8 .

 Disminuyendo Neumonia/VM
asociada a trauma
UCI con tasas de NEU/VM 22.3-32.7 por 1,000 das VM
Se implement Bundle de acuerdo a Rec 1 A CDC
NEU/VM no disminuy slo con la implementacin de
bundle
Cuando se supervis a diario con retroalimentacin, las
tasas bajaron entre 0 a 12.8 por 1,000 das.

J Trauma. 2006 Jul;61(1):122-9; discussion 129-30.

Estrategias en la prevencin y Control
Para prevenir la aspiracin :
Mantener al paciente en posicin semisentado.
Evitar la distensin gstrica.
Evitar la extubacin accidental y la reintubacin.
Mantener la presin del manguito endotraqueal en al menos 20 cm H2O
Para reducir colonizacin de tracto aerodigestivo :
Preferir intubacin oro-traqueal en vez de naso-traqueal.
Mantener regularmente la higiene bucal con una solucin antisptica.

Para minimizar contaminacin de equipos :

Implementar prcticas y polticas de desinfeccin, esterilizacin y mantenimiento
de equipos respiratorios.
Utilizar agua estril para enjuagar equipos respiratorios desinfectados.
Almacenar equipos de terapia respiratoria adecuadamente.
Quitar frecuentemente el condensado de los circuitos respiratorios.
Cambiar los circuitos cuando estn sucios o no funcionen
Elevacin de la cama del paciente entre 30 a
45 grados
Incluir esta intervencin dentro de la
planilla de controles de enfermera
Que fisioterapeutas trabajen con
enfermera para mantener la elevacin
de la cama
Involucrar a la familia en el proceso,
educndolos acerca de la importancia de
la elevacin de la cabecera de la cama,
para avisar al personal de enfermera
cuando la cama no parece estar en la
posicin adecuada.
Elevacin de la cama del paciente entre 30 a
45 grados

Use claves visuales para

fcilmente identificar cuando
la cabecera no esta en la
posicin adecuada.
Publicar los resultados del
cumplimiento de la Medida
en un lugar visible de la UCI
para favorecer los cambios y
motivar al personal.
Higiene oral
Incluir esta intervencin
dentro de la planilla de
controles de enfermera
Higiene cuidadosa cada 6
hrs. Hasta que el paciente
sea extubado.
Utilizar clorhexidina al 2 %.
Si no se cuenta con este
producto se puede usar
otro para higiene oral.
Higiene de manos y uso de guantes
para manipular secreciones
Uso del Checklist de intubacin por la
enfermera, para estar seguros de que todos
los procesos relacionados a la IOT son
ejecutados cada vez, as como cuando se
manipule las vas areas.
Incluir la higiene de manos en el checklist
para IOT, as como cada vez que se
manipule la va area.
Colocacin de carteles en la entrada y salida
del rea del paciente que recuerden las
acciones del lavado de manos.
Los carteles se vuelven invisibles luego de
pocos das, trate de cambiar su color y
forma peridica.
Interrupcin de la sedacin diariamente y
evaluacin diaria de posibilidad de
extubacin
Implementar periodos determinado de
suspensin de la sedacin de acuerdo a la
indicacin mdica.
Incluir precauciones para prevenir la
autoextubacin, como aumento de la
monitorizacin y vigilancia durante la
suspensin transitoria de la sedacin.
Utilizar una escala de sedacin para evitar la
sobre-sedacin. (Riker RR, et al Crit. Care Med.
1999) Lo ideal es: Un 3 4 de la escala de
sedacin: Sedado difcil de despertar (3);
obedece ordenes, pero se duerme (4)
Publicar el cumplimiento de las medidas en un
lugar prominente de la UCI para favorecer los
cambios i motivar al personal.
Bacteremia asociada a
catter venoso central
 Bundle ITS/CVC insercin
Lavado de manos
Tcnica asptica
Barreras mximas
Optima seleccin del sitio
 Bundle ITS/CVC mantencin
Higiene de manos
Antisepsia de piel con clorhexidina
Material de proteccin del sitio de insercin
intacto
Revisin diaria de la necesidad de la lnea.
Desinfeccin con alcohol de las conexiones
Higiene de Manos

Colocacin de puntos de
dispensacin de Clorhexidina
en las UCIs, Se debe
mantener abastecido el
servicio con insumos para el
lavado e higiene de manos
Estrategia: La enfermera
vigila la insercin.
Requerimiento: Clorhexidina
en solucin alcohlica y
paquetes de papel toalla
(slo para las UCIs).
Desinfeccin de la Piel con
Clorhexidina
Desinfeccin de piel con
clorhexidina uso de
antispticos yodados
individuales. Tanto para la
insercin como para el
mantenimiento.
Estrategia: La enfermera vigila
la insercin, uso de carro
exclusivo
Requerimiento:
abastecimiento de
antispticos con clorhexidina
y/ yo-dados individuales al
mes
Medidas de Barrera Total Campo

Campo estril que cubra al

paciente. Uso de guantes,
mascarilla, gorro y gafas para el
operador que proceder a la
insercin. Uso de guantes, gorro
y mascarilla para el ayudante.

Estrategia: Enfermera vigila la

insercin, uso de carro exclusivo

Requerimiento: Campos
estriles grandes para cubrir al
paciente y EPPs (guantes,
mascarilla, gorro y gafas) para la
insercin del CVC.
Preferencia de la Localizacin
Subclavia
Uso de la localizacin
subclavia (Se
exceptan los casos
de dilisis).
Estrategia: Reunin
con mdicos
Requerimiento:
Internalizacin con los
mdicos intensivistas
y anestesilogos.
Retiro de CVC innecesarios

El promedio de estancia
de un CVC es de 8 das.
Debe evaluarse
diariamente la necesidad
del catter.
Estrategia: Uso de hoja de
evaluacin diaria, llenado
por mdico / enfermera.
Requerimiento: Hojas de
evaluacin diaria en el
mes.
Manejo Higinico de los Catteres
- Uso de apsitos transparentes
(Tegaderm + pad, y tegaderm
simples).
- Estudio del uso de conectores luers
- Manejo antisptico de las vas
(guantes, alcohol yodado, etc)

Estrategia: Hoja de evolucin diaria,

Rondas de Seguridad

Requerimiento: tegaderm + pad y

tegaderm simples Estudio de
Conectores Luers. Capacitacin del
Personal de Enfermera
Cultura de Seguridad
- La insercin de
un CVC vigilada
por la enfermera.
- Uso de listas de
cotejo y formatos.
- Uso de carros
exclusivos
-
Retroalimentacin
- Capacitacin
 Bundle ITS/CVC
Lnea 1 Lnea 2 Lnea 3 Lnea 4 Lnea 5 Lnea 6
La necesidad de continuar con la
lnea se registr hoy
La cubierta est intacta x
Se realiz desinfeccin con
alcohol de las conexiones previo x x
a cualquier manipulacin

Se realiz higienizacin de
manos previo a cualquier
manipulacin

Se utiliz clorhexidina para

antisepsia de la piel en caso de x
cambio de cubierta

Resultado del bundle NO SI NO NO SI SI

 Disminuyendo ITC/CVC

Tasa preintervencin: 9.6 ( 1000 das catter)

Tasa ao intervencin: 3.0 (1000 das catter) (p<0.05)
Tasa reducida en 55%
En 92% de los catteres se us bundle
En 73% de las infecciones no se uso bundle
El promedio de das de inicio de ITS se increment de
5.8 a 13.2

Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006 Nov;32(11):612-20

Reduccin ITS/CVC mediante uso de Bundle St
John Hospital Julio 2003 Enero 2006

Bundle

2003 2006
Infeccin de la herida operatoria
 Bundle IHO
Apropiado uso de antibioprofilaxis
Remocin de vello sin hoja de afeitar y sin
producir dao a la piel
Control de glucosa
(Ciruga cardaca)
Mantencin de normotermia
(Ciruga colorectal)
 Estrategias para reducir IHO en un
hospital terciario
Bundle IHO (clipper, profilaxis AB estndar, monitoreo glucosa
y normotermia en enero 2006
El cumplimiento del bundle fue 76% (menor cumplimiento en
normotermia)
La tasa de IHO global se redujo de 3.1% a 0.5% (p < 0.001),
(84% reduccin en dos aos).
Ahorro estimado US$ 208,562.
Conclusiones: Bundle efectivo para reducir IHO, debe
implementarse para todas las disciplinas quirrgicas

Hin LK, Surg Infect (Larchmt). 2010 Mar 4.

 Bundle IHO requisitos que deben ser asegurados

Destreza del cirujano

Esterilizacin garantizada
Tcnica asptica
Preparacin preoperatoria de la piel
 Bundle IHO Medidas recomendadas

Ajuste de las dosis de profilaxis

antibitica
Antispticos
Evitar la eliminacin del vello
Monitorizar la temperatura
Mantener la normoglucemia
Ajuste de las dosis de profilaxis antibitica
El error ms importante, es la administracin inadecuada de
la dosis antibitico pre-operatoria. El siguiente error es la
falta de segunda dosis intra-operatoria en las cirugas.
Medidas:
Ajuste de las dosis de profilaxis antibitica al peso, la edad y
la hemodilucin de cada paciente.
Debemos tener en cuenta una segunda dosis preparada en
caso de intervenciones de larga duracin.
Recomendaciones:
Mantener niveles teraputicos del antibitico durante la
ciruga utilizando una dosis pre-operatoria mayor a la
habitual (2 a 3 veces la dosis estndar), considerar la vida
media del antibitico (ej. Cefazolina), administrar una
segunda dosis en las cirugas prolongadas y en las que se
produce hemodilucin mayor a 15 ml/kg o sangrado (>1.5 L)
en adultos.
ANTISPTICOS

Aplicacin de dos capas

de
clorhexidina (CHG) alco
hlica al 2%
en espiral y
friccionando.
EVITAR LA ELIMINACIN DEL VELLO

El rasurado del vello en el rea donde se va a

realizar el procedimiento quirrgico la noche
anterior a la operacin se asocia con mayor
incidencia de la ISO.
No se debe remover el vello
preoperatoriamente, salvo que se encuentre en
o alrededor del sitio de la ciruga o interfiera con
ella.

Recomendaciones: Si se decide retirar el vello

antes de la operacin, hgalo inmediatamente
antes de la ciruga, preferiblemente con una
cortadora elctrica.
Eliminar todas las hojas de afeitar de la sala de
operaciones.
Implementar un protocolo de depilacin.
MONITORIZAR LA TEMPERATURA

Monitorizar la temperatura del

paciente cada hora antes, durante
y despus de la ciruga,
mantenindola siempre por
encima de 35,5 grados, aplicando,
si procede, calentadores de
fluidos y cobertores de calor.
MANTENER LA NORMOGLUCEMIA
La hiperglucemia compromete la
capacidad del organismo para combatir la
infeccin mediante la alteracin de la
funcin de los granulocitos en cuanto a la
adherencia y la fagocitosis de las
bacterias.
Los pacientes diabticos tienen tres veces
mayor riesgo de desarrollar ISQ. Niveles >
200mg/dl en el posoperatorio inmediato.
Estudios recientes han demostrado
claramente el beneficio del estricto
control perioperatorio de la glicemia (80-
120 mg/dl) en cuanto a la reduccin de la
ISQ.

Recomendaciones: Mantener la
normoglucemia antes, durante y despus
de la intervencin.
Infeccin urinaria
Reduccin (79%) de ITU/CUP mediante uso de Bundle
Memorial Hospital York Pennsylvania

Equipo de PI Bundle

Registro
necesidad de
CUP

2007 2008

Diana Scheide APIC 2009 dscheide@mhyork.org

Lavado de Manos
Menos del 50% del personal se lava
las manos o usa alcohol gel. No hay
facilidades arquitectnicas para cada
ambiente. Poca participacin del
paciente en su cuidado. Estrategias:
Colocar puntos de Alcohol Gel en los
ambientes de hospitalizacin. La
insercin ser vigilada por la
enfermera, participacin del
paciente.

Requerimiento: puntos de alcohol

gel. Mantener abastecimiento de
papel toalla. Afiches o volantes.
Limitacin de la indicacin de CUP a lo
indispensable
Personal entrenado en la insercin
Uso de tcnica estril para su
insercin
Estudios a nivel mundial indican el
desconocimiento de la tcnica de
insercin por parte del personal que
inserta un catter urinario.

Estrategias: Protocolizar el
procedimiento. Insercin por un
profesional capacitado. Vigilancia de
la insercin por una enfermera

Requerimiento: Sonda y Guantes

estriles, gel lubricante individual.
Campos estriles.
Uso de catter por el mnimo tiempo
indispensable
Las 338 personas vigiladas con
catetes urinario permanente que
usan sonda urinaria en la CRP
hacen 2667 das/catter, es decir
una sonda esta en promedio 8 das.

Estrategias: Hoja de evaluacin

diaria. Auditora del Servicio.
Rondas de Seguridad.

Requerimiento: Reunin con los

mdicos tratantes. Reunin con
enfermera.
Uso de tcnica asptica para su
cuidado
Lavado de manos, Mantener el
sistema cerrado, manipulacin con
guantes limpios no estriles,
adecuada fijacin, debajo de la lnea
de la vejiga del paciente. Mantenerlo
permeable y no obstruido..

Estrategia: Evaluacin diaria del

paciente Ronda de Seguridad.
Involucrar a la familia

Requerimiento: Capacitacin de
Enfermera, Guantes limpios no
estriles en los servicios. Vigilancia
del Sistema. Afiche educativo a la
familia.
 Conclusiones
Nuevos enfoques en la prevencin de IIH
Concepto bundle parece ser til e
interesante.
Manera estructurada de mejorar los
procesos
Seleccionar medidas
Capacitar-protocolizar
Estrategias mejorar cumplimiento
 Conclusiones
Bundle no significa numerosas medidas sino lo justo
y necesario para obtener buenos resultados.
Constituye una herramienta especfica con
parmetros claros.
Tiene un pequeo nmero de prcticas con evidencia
dura de tener impacto en los resultados
No caer en la tentacin de convertir pautas de cotejo
en bundles sobrecargados porque van a perder valor
y no queremos que eso ocurra
Desafo Que es lo justo y necesario?