PROTEINURIA

SINDROME NEFROTICO

Dr. Paul Castro Monteverde

Profesor Asociado UNMSM
 Proteinuria
Excrecin normal en orina: <150 mg/dia.
Nios : < 140 mg/m2/ da.

Origen:
Protenas de origen plasmtico : 50%
Pr. Tub. de la nefrona y tracto urinario inf. 50%
La Albmina y pr. Tamm_Horsfall : 65% pr. ur.
 Proteinuria : Fisiologa
99% de las pr. filtradas del plasma son
reabsorbidas en TCP( endocitosis) que las
traslada a los lisosomas donde son hidrolizadas
a aminocidos, que luego retornan a la
circulacin sangunea.
En la orina solo: 5 -30 mg de albmina
Aumenta con ejercicio, fiebre embarazo
normal (hasta 300 mg/d).
Otras pr. en orina normal: IgG, IgA Cadenas
ligeras k y l ,B2 microglobulina.
Representan 25% de: proteinuria fisiolgica
Protena de Tamm-Horsfall : glicoproteina
secretada fundamentalmente en las cel.
tubulares del asa de Henle(10-60 mg/d) y
es el principal constituyente del los
cilindros urinarios.

Otras protenas y enzimas secretadas a lo

largo de la nefrona constituyen una
fraccin muy pequea de la proteinuria
normal.
 Proteinuria patolgica
Proteinuria patolgica: > de 300 mg/dia
Causas:
1. Aumento de la prot. filtrada x glomrulo
x dao glomerular aumento de la
concentracin plasmtica de prot. de bajo
peso molcular.
2. Defectos de la reabsorcin tubular.
Puede ser aislada y descubierta casual
reflejo de enf. Sistmica o de lesin
glomerular primaria secundaria.
 Microalbuminuria
Rango de excrecin de Albmina que
vara entre 30 y 300 mg/ 24 horas .
Mtodo :Radioinmunoensayo y Elisa
Predice el desarrollo de nefropata.
til en DM tipo 1 y 2.
Predictor de Riesgo Cardiovascular.
Una lesin endotelial glomerular
genticamente condicionada es la
responsable
 Cuantificacin de la proteinuria
Proteinuria aislada: < 1-2 g/d pronstico
es benigno.
Proteinurias en rango nefrtico > 3.5 g/d
orientan : N. membranosa GEFS
evolucionando haca I.R. con frecuencia.
Cuantificacin de la proteinuria en O24h:
Leve : 300 mg 1 g/dia
Moderada : 1-3 g/da
Severa :> 3.5 g/da (proteinuria nefrtica)
 Proteinuria aislada:
Puede ser dividida en 3 categorias:
a. Proteinuria transitoria (4-7%) : Es reversible,
no implica enf. Renal. Debido:
ejercicio intenso, fiebre, convulsiones, Ins.
Cardiaca.
Patognesis:Aumento de la permeabilidad
glomerular provocado por AII y N-epinef.
b. Proteinuria ortosttica (2-5%) generalmente.
adolescentes ,proteinuria en posicin erguida y
deambulacin, desaparece en decbito.
c. Proteinuria persistente: Refleja trastorno renal
o sistmico. Debe realizarse Bx Renal.
 Protenas especficas
Protena Condicin Clnica
C. Ligeras monoclonal. Gammapata monoclon.
Lizozimas (17 kDa) Leucemia mieloctica
Mioglobulina (17 kDa) Destruccin muscular
Hemoglobina (68 kDa) Hemlisis
Amilasa (isoenzima 45) Pancreatitis
Fibrinopeptido A(2kDa) Trombosis vena renal.
Episodios trombticos
en S.N. GN crescntica
 Otras protenas
*Microalbuminiria *Nefropata diabtica
(66kDa) (> 30ug/ml) temprana.
*Prod. degrad. Fib. *GN crescentica
GN aguda, GNMP
*Complejo C5-C9 *GN membranosa
*Transferrina(88 kDa) *ndice de selectividad
de dao glomerular
*B-2 microglobulina *Dg de proteinuria
(11.8 kDa) tubular
 Sndrome Nefrtico
Expresin clnica de la glomerulonefritis.
Caracterstica central: Proteinuria severa
(>3.5 g/d) o (>3.5 g/d/1.73m27d) en nios.
Expresin completa: proteinuria
acompaado de edema, hiperlipidemia y
lipiduria.
GN. cambios mnimos o GNM. se
presentan casi exclusivamente con S.N.
GN post infecciosa : raramente S.N.
Nefropata x Ig A excepcionalmente S.N.
 Etiologa del S. Nefrtico
Nios < 15 aos :
*Nefropata a cambios mnimos (80 %)
*Esclerosis focal y segmentaria (10%)
*G.N.M.P., Membranosa, P.Henoch- Scholein,
SN congnito y GN post estrepto.( 10%)
Pacientes > 45 aos.
*N. cambios mnimos, GNM, EFS, Amiloidosis
GE diabtica. (80%)
*Otras (drogas,M.M.,GNMP,Extracapilar; GN
IgA y LES . (20%)
 Etiologa del S. Nefrtico
Pacientes de 15 a 45 aos :
*Nefropata C.M. ( 15-20% )
*GN membranosa ( 15-20% )
*EFS ( 15-20% )
*GNMP ( 15-20% )
*LES ( 15-20% )
* Otras ( 10 % )
Anemia cels falciformes,alergias,intoxic.
endoc. bact. subaguda, infecciones prof.
 Sndrome Nefrtico
La n. diabtica, presenta proteinuria
masiva despus de 15 aos de evolucin
y est generalmente asociada a retinopat.
Historia de alergias y atopia se encuentra
en mas del 50% de pacientes : nefropatia
a C.M. en adultos.
> 50 a. con SN debe descartarse
neoplasia oculta, especialmente linfomas
y carcinoma.
 Sndrome Nefrtico
En mujeres jvenes y adultos con SN
debe estudiarse la posibilidad de LES.
En caso de S. febril prolongado, la
endocarditis bacteriana y los abscesos
profundos son etiologas posibles.
En pacientes con TBC, Osteomielitis o AR
de larga duracin descartar amiloidosis.
Drogas y SN : Sales de oro, captopril y
penicilamida
 S. Nefrtico :Complicaciones
Complicaciones metablicas y hormonal.
1. Hiperlipidemia : Se debe a :
a. Reduccin de la remocin de los
quilomicrones y lipoprotenas de baja
densidad en plasma por disminucin de la
actividad de la lipoproteinlipasa endotelial.
b. Aumento de la sntesis heptica de lpidos
y apolipoproteinas.
Factores de riesgo de hiperlipemia:
a. Riesgo cardiovascular.
b. Dao mesangial y glomeruloesclerosis
 Anormalidades lipdicas:
* Aumento de colesterol total y LDL
* Aumento de triglicridos y todas las
lipoprotenas
La concentracin de HDL puede ser
normal o ligeramente disminuida.
Tratamiento :
a . Medidas dietticas
b. Frmacos: Estatinas, Gemfibrozilo,
Probucol, Resinas (Colestiramina)
2. Alteraciones del met.: Ca, Vit D, PTH :
a. Disminucin de vit. D3 por
disminucin de la globulina que la liga
en el plasma, la cual se filtra libremente
por el glomrulo.
b. Resistencia a la accin calcmica de
la PTH y disminucin de la absorcin
intestinal de Ca.
Hay Hipocalcemia y aumento de PTH.
Tratamiento : 500 mg de Ca. Y Vit. D.
3. Alteraciones de las hormonas tiroideas:
a. Reduccin de niveles sanguneos de
yodo unido a protenas y de T4 y T3. Los
niveles de TSH y la relacin T3/T4 son
normales.
Complicaciones tromboemblicas :
20% adultos y 1.8% de nios. Debido a :
a. fact. Fsicos (aumento de viscocidad)
b. Alteraciones de protenas de la coagulacin:
fibringeno, Von Willembrand, Factor V y
Protena C
c. Trastornos de la funcin plaquetaria
 Complicaciones tromboemblicas:
Las mas frecuentes:
Trombosis de las venas profundas de las
piernas. Trombosis de las venas renales.
Tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento: anticoagulacin x 6 meses.
Complicaciones Infecciosas :
Sepsis y peritonitis primaria . Causas:
a Hipoproteinemia
b Perdida urinaria del factor B del complemento
trastornos de la funcin leucocitaria :fagocitosis
 Glomerulonefritis primarias
1. Nefropata a cambios mnimos.
Frecuente en nios (80%) rara en adultos.
5% de remisiones espontneas.
Responde al tratamiento con corticoides
30 a 40% curan despus del tratamiento.
60-70% presentan recadas precedidas de
infeccin.
Otras drogas : Ciclosporina :respuesta
70-90% . Tratamiento a largo plazo.
Ciclofosfamida, Clorambucil, Azathiprina.
2. Glomeruloesclerosis focal segmentara:
Entidad clinicopatolgica con diversas etiologas
y mecanismos patognicos.
Produce esclerosis en un % variable de
glomrulos (focal) y afecta a una parte
(segmento) de los mismos.
Producen deterioro de la F.R de lenta
instauracin y progresin.
Tratamiento :los mismos que C. mnimos
resultados son peores sobre todo si ms del
30% de glomrulos estn comprometidos.
3. Glomerulonefritis membranosa :
Puede ser primaria o secundaria( inf.
Bacterianas o parasitarias, hepatitis B, o C
neoplasias y frmacos).
30% evoluciona a IR terminal.
Tratamiento secundarias : es la etiologa
infecciosa neoplsica o medicamentosa.
Trat. primarias: (Remisiones espontneas 15-
30%)Si tiene SN severo (proteinuria > 10 g/d)
Hipoalbuminemia importante (< 3g/d) o IRC
leve- moderada.
Otros de mal pronstico: > 50 aos, HTA ,
lesiones intersticiales o semilunas en biopsia
Frmacos: Trat. alterno corticoides/clorambucil
por 6 meses. Ciclosporina/corticoides x 1 ao
4. G. Membranoproliferativa o
mesangiocapilar.
Debe investigarse asociacin con
procesos infecciosos y dar tratamiento.
50-60% no tratados evolucionan a IR
terminal.10% remisiones espontneas
Los factores de mal pronstico:
SN+IR+HTA o semilunas en biopsia renal.
Tratamiento : prednisona + Antiagregantes
plaquetarios (ASA o dipiridamol)
5. Nefropatia por Ig A :
Causa mas comn de glomerulonefritis primaria
y puede asociarse a prpura de Henoch-
Schonlein.
Presenta: hematuria, proteinuria variable e HTA
(10-15%: proteinuria masiva).
40-50% desarrollan IR, 15% necesitan dilisis a
los 10 aos.
No deben tratarse formas leves.
Esteroides: si tienen S. nefrtico y lesiones
mnimas.
Si tienen proliferacin extracapilar usar
esteroides ciclofosfamida x 8 semanas
GRACIAS