FACULTAD DE PSICOLOGA

CURSO:
Psicologa clnica y de la salud

Dra. Liliana Cecilia Pando Fernndez

Es una buena historia clnica la que nos permite
ver al hombre, detrs del caso clnico y
comprender el caso clnico en funcin del
hombre.

Formalmente, la historia clnica clsica y la

hecha siguiendo las normas de la orientacin
psicosomtica son parecidas. Ambas constan de
diferentes partes, colocadas generalmente a un
orden pre establecido.
Partes de la Historia Clnica:

I. Anamnesis
II. Examen Fsico
III. Exmenes de laboratorio
IV. Procedimientos complementarios
V. Evaluacin
VI. Terminacin
 LA TCNICA DEL INTERROGATORIO:
El interrogatorio constituye la iniciacin de toda la
historia clnica.
Al acercarnos al enfermo debemos saber
claramente qu es lo que vamos a preguntar, ya
para ello necesitamos un plan perfectamente
definido.
Establezcamos lo que por medio del interrogatorio
queremos obtener. Ello es, por supuesto, un
conjunto de datos que nos permitan orientarnos en
el diagnstico de la Enfermedad actual.
 TEMAS BSICOS QUE SE TOCAR EN EL
INTERROGATORIO:
1. Enfermedad o problema actual.
2. Historia familiar.
3. Niez.
4. Educacin.
5. Trabajo.
6. Cambios de residencia.
7. Enfermedades y accidentes.
8. Vida sexual.
9. Hbitos e intereses.
10. Actitud para con la familia.
11. Actitud frente a la enfermedad o problema.
12. Sueos.
1. ENFERMEDAD ACTUAL
Se refiere al motivo de consulta. Sera un error comenzar
con el interrogatorio con cualquier cosa que no fuera la
ENFERMEDAD ACTUAL.
La mejor manera de empezar, es pues, permitindole
explayarse acerca de ellos. La primera pregunta ser:
a) En qu lo puedo ayudar? Lo escucho. Dgame.
El paciente empieza a enumerar sus sntomas.
b) Desde cuando est usted as?
Suelen decir la fecha en que fueron por primera vez al
mdico.
c) Recuerda usted cuando sinti el primer sntoma?
Ello es importante, no nos contentemos con una fecha.

d)Dnde estaba usted cuando lo sinti? Qu estaba

haciendo?Qu haba hecho ese da?El anterior?
Esta pregunta lleva al paciente a situarse en el momento del
comienzo. Se trata de ubicar al hombre en la situacin en la que la
enfermedad comenz.

e) Qu hizo entonces?
Esta pregunta nos informar sobre la primera actitud del
paciente frente a la enfermedad.
f) Cmo sigui?
Se debe tratar de obtener todos los datos posibles, con fechas
sobre tratamientos, mejoras, recadas, tratando de precisar, en
el caso de que estas ltimas hubieran ocurrido, las condiciones en
las que cada una de present.
 Algunos autores, especialmente americanos, aconsejan el averiguar
ordenadamente los sntomas que pudieran existir en diferentes partes
del cuerpo:

1. CABEZA

2. RESPIRATORIO

3. CARDIACO

4. GASTROINTESTINAL

5. GNITO URINARIO
Una vez obtenida la historia de la enfermedad hasta el
momento actual, se realiza una ltima pregunta.

g) Qu es lo que piensa usted ahora?

El paciente se queja de primera intencin de los
sntomas que ms le molestan, lo que no quiere decir
que sean los ms importantes.

Al terminar esta parte del

interrogatorio debemos tener
una idea clara de todo el
desarrollo de la enfermedad, los
tratamientos seguidos y la
actividad del enfermo durante
ella.
2. HISTORIA FAMILIAR
a) De dnde es usted?
Registrar el sitio de nacimiento.
b)Vive su padre? Vive su madre?
Si la rpta es positiva: Cuntos aos tiene?, Es sano?, Qu
enfermedades ha tenido?, En que trabaja?, Bebe mucho?.
Si la rpta es negativa: A que edad muri?.
c) Tiene usted hermanos?
Si la rpta es positiva, preguntar por cada uno de ellos con las
mismas preguntas de arriba.
d) Ha conocido usted a sus abuelos?
Mismas averiguaciones de arriba.
e) Ha habido enfermos nerviosos en su familia?
Primos suicidas?, personas raras?, por lo general el paciente lo
niega, averiguar a detalle.
f) Ha vivido siempre con sus padres?
Si la rpta es negativa se pregunta el por qu.
g)Cmo ha sido usted criado? Engredo o educado
severamente?
Es para averiguar la constelacin familiar, y la vida infantil del
paciente. ha sido castigado?, muchas?, por quin?, porqu?,
cmo reaccionaba a los castigos?, quin lo engrea ms?
h) Cmo se llevaba usted con hermanos?
Rivalidades, rencillas, apegamientos. A cual preferan?Porqu?
i) Est usted contento en su casa?
Mismas averiguaciones de arriba.
j) Cmo se llevaban sus padres.?
Rencillas, celos, dificultades de toda clase y su repercusin sobre el
paciente.
3. NIEZ
 Con esta seccin comenzamos a conocerlo en su evolucin
psicobiolgica.
a) Qu clase de nio era usted?
tmido, agresivo, retrado, obediente, rebelde, caprichoso, etc.
b)Datos de la evolucin?
Embarazo y parto normal?, Alimentacin de pecho?, leche
artificial, por qu?, Destete y reaccin a el, Rechazo de alimentos?
c) Datos del desarrollo psicosomtico
A que edad camin?, A que edad habl?, enfermizo?
d) Sntomas neurtico
Para averiguarlo debe usarse cierta tcnica. Las preguntas
corrientes negativas o rptas vagas. Se aconseja: Hasta que edad se
orin en la cama?, as se averiguar el control de esfnteres. Ha
tenido pesadillas?, terrores nocturnos, hasta que edad chupo el
dedo?, Se comi las uas?, masturbacin infantil?, fantasas
sexuales?.
4. EDUCACIN
a) A qu edad fue al colegio?
Al ir a la escuela el nio enfrenta por primera vez la realidad social,
fuera del ambiente familiar, debe realizar su primera real
adaptacin. Sus reacciones son importantes, debemos aclararlas con
las siguientes preguntas

b)Le gustaba ir a la escuela? por qu?

c) Tena muchos amigos?

a que jugaba?, tena tendencia a ser lder o segua a los otros?

d) Termin la instruccin primaria?

A que edad? Si no lo hizo, Por qu?. Siga paso a paso la historia
educacional, grado de instruccin?, materia preferida?, por qu?

e) Ha seguido estudiando despus de abandonar el colegio?

5. TRABAJO
a) Cul fue su primer trabajo?
Le gustaba?, Por qu lo eligi?, Cunto tiempo estuvo
en l? Por qu lo abandono?
b)Le gusta su actual trabajo? Por qu?
c) Est usted contento con el? Por qu?

d) Cules son sus aspiraciones? Por qu?

e) Cunto gana actualmente? est contento con
su salario?
Investigue si tiene preocupaciones econmicas, tensiones
emocionales, traumatismos psquicos, etc.
6. CAMBIOS DE RESIDENCIA
a) Cundo sali usted por primera vez
de su ciudad natal?

b)Por qu hizo ese viaje?

Ello nos da datos precisos sobre la
personalidad en su relacin al medio

c) Cmo le fue en su nueva residencia?

Esta pregunta es importante para ver su
capacidad de adaptacin a situaciones
dlares

Estas preguntas deben repetirse si el

paciente ha cambiado ms de una vez de
residencia.
7. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
Comenzamos por la averiguacin
de los accidentes ocurridos y
damos a ellos ms importancia
que el considerarlos solamente
desde el punto de vista de sus
efectos sobre la salud. Los
modernos conocimientos sobre la
predisposicin a accidentarse,
sino que tienen una razn de ser
enraizada a las caractersticas
personales mismas.
8. VIDA SEXUAL
EN LOS HOMBRES:
a) Ha sido usted mujeriego?
b) Cuando tuvo usted los primeros conocimientos sexuales?
c) A qu edad comenz a masturbarse?
d) Se masturba todava algunas veces?
e) Fue su primera relacin sexual con un hombre o con una
mujer?
f) Cundo tuvo usted, esa primera relacin sexual?
g) Cmo ha continuado usted con sus prcticas sexuales?
h) Cmo son ellas en la actualidad?
i) Ha sido usted, muy enamoradizo?
j) Cul ah sido su primer amor? Por qu se enamor?
k) Otros amores?
l) Matrimonio
ll) Por qu se cas?
m) Se pelea usted mucho con su esposa?
n) Tiene usted hijos?
) Cmo se entiende usted sexualmente con su esposa?
0) Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio?
p) Qu piensa usted de las mujeres?
EN LAS MUJERES:
a) A qu edad comenz a menstruar?
b) Estaba usted asustada o se asust cuando se le present
por primera vez (la menarquia)?
c) Cmo ha sido su menstruacin?
d) Ha tenido muchos enamorados?
e) Cundo tuvo el primero?
f) Tiene usted enamorado ahora?
g) Por qu se cas?
h) Cmo le impresion su noche de bodas?
i) No ha pensado que podra ser feliz con otro hombre?
j) Qu piensa usted de los hombres?
9. HBITOS E INTERESES
a) Qu hace usted cuando no trabaja?
Son los hobbies, si lee Qu clase de libros?, Qu pelculas prefiere y
por qu?, Qu deportes le gustan?
b) Tiene usted amigos?
c) Es usted religioso?
d) Bebe usted mucho?
No nos contentemos con regular, como todos preguntemos si
aperitivos, con las comidas?, fuera de ellas?, a menudo?.
e) Fuma mucho?
numero de cigarros al da.

f) Otras drogas?
caf, t, drogas (difcilmente confesadas?
g) que ideas polticas tiene?
h) Concepciones filosficas?
10. ACTITUDES PARA LA FAMILIA
a) Con quin vive usted?
Ella es importante porque nos permite apreciar la
estructura de la constelacin familiar
b)Vive usted tranquilo en su casa?
Estudiemos la dinmica de la vida familiar en una
conversacin que nos permita interiorizarnos en los
detalles de esa interrelacin.
c) Dnde vive usted?
Saber las condiciones materiales de vida, deberes
familiares, distribucin con el dinero.
d) Qu relaciones tiene usted con el resto de la
familia?
e) Qu hacen sus hijos?
11. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O
PROBLEMA
 La actitud del paciente ante una dolencia siempre es
decisiva, no slo para el conocimiento y el xito del
tratamiento.
a) A qu cree usted, que se debe su enfermedad?
Las respuestas a esta interrogante son realmente
ilustrativas, nada hay que nos diga ms sobre los
conceptos del enfermo acerca de su esquema corporal,
creencias, temores, supersticiones.
b)Cmo cree usted que podra curarse?
La respuesta a esta interrogante generalmente nos indica
precisamente lo que el enfermo no quiere hacer, de lo que
esta huyendo.
12. SUEOS
a) Duerme usted bien?
SI, NO Por qu?
b)Tiene usted pesadillas?
En caso afirmativo, haga que el enfermo las relate y
anote, si es posible sus propias palabras.
c) Suea usted?
Muchas veces la respuesta es negativa, hay resistencia
inconsciente a recordar sueos ante el mdico.
Insistimos: Nunca? Generalmente de esta manera
obtenemos datos.
Algo que ocurre muy a menudo es que el paciente
recuerda: Sueo, doctor pero no recuerdo qu!.