Indicaciones de Hemodilisis

Uremia grave sintomtica.

Hiperpotasemia no controlable con
medicacin.
Acidosis Metablica Severa.
Sobrecarga de volumen con edema
agudo de pulmn.
HTA Refractaria.
Depuracin de creatinina < l5
ml/min
Urea mayor de l00 mg/dl
Hemodilisis
Criterios de Inclusin

Aceptacin de tto mediante carta de

consentimiento informado.
Depuracin de creatinina < 15 ml/min.
Ajustado a 1.73 m2 SC.
Tener acceso vascular funcional.
Pte. con contraindicaciones para Dilisis
Peritoneal.
Pte. con bajo transporte peritoneal / perdida
de la cavidad peritoneal demostrado.
Pte. en espera de Trasplante Renal que cuente
con donador vivo en protocolo de estudio
vigente.
Peritonitis refractaria al tratamiento.
Hemodilisis
Criterios de No Inclusin
Presencia de insuficiencia heptica grave.
Ptes con padecimientos malignos avanzados
fuera de tto oncolgico.
Enfermedades Psiquitricas y/o retardo
mental profundo .
Cardiopata de cualquier causa con riesgo de
infarto agudo del miocardio y/o muerte del
pte con el tto de HD.
Trastornos de la coagulacin
Prdida o imposibilidad de obtener acceso
vascular temporal o definitivo funcional.
Aspectos tcnicos de la hemodilisis,
hemodiafiltracin y hemofiltracin
 Introduccin

Aunque existen diferentes tcnicas

Es una importante tcnicas de de hemodilisis, todas tienen en
tratamiento sustitutivo. comn depuracin de la sangre
mediante: sistema extracorpreo

Este sistema elimina:

Sustancias txicas
Corrige alteraciones electrolticas
Desequilibrio A-B
Sobrecarga de volumen.
Principios fsicos de la dilisis
Es un proceso por el cual se intercambian bidireccionalmente el H2O y los solutos
entre 2 sol. de diferente composicin y que estn separadas por MSP

Permite el paso de H2O y mol. de pequeo y mediano peso mol. (hasta

50.000 Da), pero impide a alb. (69.000 Da) o mol. > peso mol. y cel.

Durante la dilisis, la sangre entra en contacto con la memb., por cuya

superficie opuesta circula el LD.

La composicin del LD favorece la depuracin de las sust. acumuladas en la

sangre, a la vez que aporta al pte otros elementos, como el HCO3 (TB)

Los solutos y el H2O se transportan a travs de la membrana: difusin y conveccin.

 Principios fsicos de la dilisis
Difusin
Las mol. de una sust. disuelta en una sol. acuosa
tienden a distribuirse homogneamente
concentracin uniforme.

Si estn en contacto 2 sol. diferente concent.

separadas por MSP, las mol. mueven sol. > a <
concentracin equilibrarlas -T. Difusivo-

difusin: temp., grado de permeabilidad, tamao y

peso mol. y gradiente de concentracin.

Todos relacionados por la ley de Fick:

J = DA (c / x)
J: flujo de la mol., D: capacidad de difusin de la mol. en H2O a una temp., A:
rea de difusin, c: gradiente de concent. y x: distancia entre 2 sol.

En la prctica, la eficacia difusiva de un dializador

puede cuantificarse por aclaramiento (Ko) de
diferentes mol.
 Principios fsicos de la dilisis
Conveccin

UF: movimiento neto de H2O

La eliminacin del exceso de H2O
es problema importante en el tto
de IRC. se consigue por UF
desde Sol. A travs de memb., a
favor de un GPO o hidrosttica.
En hemodilisis se consigue
aplicando una presin hidrosttica
(+) a sangre, o P.(-) en el LD.
La permeabilidad hidrulica de
c/memb. se cuantifica por el
coeficiente de UF, -cantidad de
fluido que se transfiere por c/mm
Hg de gradiente de PTM

La permeabilidad H2O vara segn

el grosor y el tamao del poro de
las memb. de hemodilisis,
oscilando 2-8 ml/h/mm Hg de las
memb. Celulsicas - cuprofn (60-
80 ml/h/mm Hg) en memb.
sintticas, como polisulfona
KUf = Qf / (Ps - Pld)
Donde Qf es el flujo de agua
(ml/min) y (Ps -Pld) es la diferencia
de presin entre la sangre y el LD
Principios fsicos de la dilisis
Conveccin

Durante la UF, el transp.H2O arrastra a

Las molculas pequeas, como: iones,
otras mol. disueltas. A este mecanismo
urea, creatinina o cido rico (< 200 Da)
de transferencia de solutos,
se aclaran mejor x difusin, mientras que
aprovechando el mov. H2O conveccin.
las molculas > tamao como la 2 -
Los solutos se transportan a una concent.
microglobulina se depuran ms
parecida a la de la sol. de origen, y no
eficazmente con el TC, la difusibilidad de
dependen de una diferencia de concent. o
las mol. medianas es muy limitada.
tamao de la mol..

Existen tcnicas de hemodilisis basadas Recientemente se han desarrollado la

fundamentalmente en el TD, como la HC, hemodiafiltracin, que combinan ambos
mientras que otras, como la HF, utilizan eficacia depuradora de un intervalo
exclusivamente la conveccin. amplio de mol.
Principios fsicos de la dilisis
Difusin Conveccin
 Elementos de la hemodilisis
Acceso vascular Elementos principales:
dializador
circuito extracorpreo de sangre
circuito de lquido de dilisis.

Controlados: Mquina o monitor de dilisis donde se disponen los

sistemas de bombeo, calentamiento, generacin de lquido de dilisis,
monitorizacin, alarmas y otros controlar con estrictas medidas de
seguridad el tipo de dilisis y la UF pautada a c/paciente.

Debido a la circulacin extracorprea de la sangre, durante la

sesin de hemodilisis se requiere anticoagular al paciente.
 Elementos de la hemodilisis
Acceso vascular Elementos principales:
dializador
circuito extracorpreo de sangre
circuito de lquido de dilisis.
Elementos de la hemodilisis
Dializador

Es el elemento principal

Formado por un recipiente que contiene los

sistemas de conduccin, por los que circulan la
sangre y el LD, separados entre s por la MSP

Diseado para conseguir un rea de membrana

adecuada para cada tipo de dilisis (entre 0,45 y
2,4 m2) en el mnimo espacio posible

manteniendo un flujo constante y homogneo de la sangre y LD.

 Elementos de la hemodilisis
Caractersticas funcionales del dializador. Aclaramiento

La diferencia entre CS de urea (u otra molcula) a la entrada y a la salida del

dializador refleja la capacidad de KoA del dializador -eficacia depuradora-

Su eliminacin depender del FS; multiplicando el % de de urea X FS = vol. de

sangre que es aclarado o depurado urea ml/min.

Es un caso particular de la dialisancia (tasa de intercambio neto X min. de una sust.

sangre - LD por unidad de gradiente de CS-LD)

Se mide en ml/min, referido a un flujo determinado de sangre para una mol.

concreta y para flujo constante de LD.

Direct. proporcional al FS, flujo del LD y eficacia del dializador, e inversamente

proporcional al PM del soluto, a la recirculacin, al hcto y a la tasa de UF

Eficacia: se cuantifica X una constante de proporcionalidad, el coeficiente de transferencia de

masa (Ko). En la prctica - coeficiente de transferencia de urea (KoA).
Los dializadores convencionales poseen KoA (300-650), mientras que los >eficacia son 700.
 Elementos de la hemodilisis
Tipos de dializadores:
Placas paralelas y de fibra hueca o capilar. Las membranas de dilisis que forman los
D. de placas (desuso): la memb. est formada capilares estn compuestas X 3 tipos: la
X hojas planas dispuestas en paralelo, entre celulosa regenerada, la modificada y sintticos.
las cuales circula separadamente la sangre y
LD.
D. Capilar: la memb. se dispone en forma de
miles de capilares X cuyo interior circula la
sangre, baados externamente X el LD

Membrana de
Dilisis
Celulosa regenerada: Polmero derivado del Transp. eficazmente solutos de PM, limitada
algodn, muy hidroflico, que presenta algunas la capacidad de eliminar mol. medianas.
ventajas, como coste de produccin y Cuando la sangre entra en contacto con su
extremada delgadez de su pared -cuprofn. superficie, inducen leucopenia marcada
(transitoria) al inicio, y activan complemento
(bioincompatibles).
Actualidad suponen 26% del consumo total.
 Elementos de la hemodilisis
Tipos de dializadores:
Celulsicas modificadas: tienen parte de sus
grupos hidroxilos sustituidos por radicales
amino terciarios (hemofn), o x GDA (acetato,
diacetato o triacetato de celulosa) mejora
permeabilidad (triacetato de celulosa).
Membrana de
Dilisis
M. Sintticas: Polmeros derivados de plsticos
especiales y se clasifican en:
flujo (polisulfona, poliamida,
polimetilmetacrilato)
flujo (polisulfona, poliamida y PMMA,
poliacrilonitrilo, arylane y SPAN)
Asimtrica y >grosor que las celulsicas
Junto con otras MC modificadas sintticamente
con biopolmeros (SMC) tienen coste razonable
y mejor BC que las regeneradas.
Hidrofbicas y las flujo mejoran el transp. de
mol. medianas y son ms BC.
La polisulfona tiene capacidad de adsorcin de
mol.
Inconvenientes de las de flujo: >coste y
permeabilidad al H2O, (disponer de
mecanismos para controlar la UF y RF
 Elementos de la hemodilisis
Esterilizacin
xido de etileno
Los dializadores se esterilizan: Vapor de H2O
Radiacin gamma.

+ utilizado
Reacciones anafilcticas en hipersensibles si no se ha
aclarado completamente durante el cebado del dializador.

Inocuos para el pte.

Uso cada vez + extendido
No todas las M.D toleran el vapor, ya que se degradan por
la temp. a las que se las somete.
 Elementos de la hemodilisis
El circuito extracorpreo
La sangre del acceso vascular es conducida mediante un circuito de lneas flexibles de
plstico (lnea arterial) hasta el dializador

Donde una vez realizada la dilisis se retorna al paciente (lnea venosa).

Casos particulares (HD peditrica) donde

El vol. del CE 150 - 290 ml. se puede hasta 40-50 ml.

El FS se genera por una bomba peristltica en forma de rodillo, ajustndose (200 -450
ml/min), puede variar 50-500 ml/min (tcnicas continuas lentas o DDAE).

El CE est controlado por monitores de presin.

Otros sist. de proteccin: detector de aire
Esta circunstancia es poco frecuente con
en el circuito venoso y el monitor de fugas
los dializadores capilares actuales.
de sangre
 Elementos de la hemodilisis
El lquido de dilisis

Se genera durante la
Constituido: hemodilisis Contiene:

Na 138-143 mmol/l
A partir de sol. Concent. K 1,5-2 mmol/l
H2O, iones (Na, K, Cl, Ca,
que se diluyen con H2O Ca (1,25 y 1,75 mmol/l)-
Mg), glucosa y alcalinizante
previamente tta y (2,5-3,5 mEq/l)
(acetato o HCO3) - 37 C.
desionizada-OI. Mg, 0,5-l mmol/l.
Glucosa 100-150 mg/dl.
 Elementos de la hemodilisis
El lquido de dilisis

Posible individualizar la composicin

Desarrollo tcnico de los monitores de dilisis
Variar la concent. de sus componentes
durante la sesin
HCO3 (alcalinizante)
Actualmente:
recomienda en polvo estril que es diluido y
OBJETIVO:
posteriormente aadido al LD recin generado
Mejorar
Evitandola tolerancia
problemascardiovascular
de precipitacin y contaminacin.
en concentracin
Su hipotensiones vara
frecuentes
32 - 40y mEq/l.
graves.
Lactato tcnicas de hemofiltracin precisan:
El acetato ms utilizado
lquido de reinfusin en bolsas estriles, en estas
EA: hipotensin, intolerancia a la
condiciones precipitara con el Ca y el Mg-impidiendo su
dilisis, nuseas, vmitos,
uso.
vasodilatacin y depresin miocrdica
 Elementos de la hemodilisis
Anticoagulacin

til en pte riesgo

de sangrado -
+ utilizado: heparina Alternativas: emplear: heparina
Durante la CE de la
sdica IV, heparinas de PM, + sdica en dosis .
sangre se activa la V.I
habitualmente X utilizadas por su
de la coagulacin, X Posible sin
bolo inicial y otros <riesgo de sangrado,
lo que es necesario anticoagulantes con
post. o bien en aunque con >coste y
mantener control del tiempo
perfusin continua + duracin de la
anticoagulado al pte de coagulacin y
con bomba. anticoagulacin.
lavados frecuentes
del dializador.
 Tcnicas de dilisis
Hemodilisis convencional
Utiliza dializadores de:

permeabilidad
(celulsicos)

superficie media
No requiere monitores sofisticados ni cuidados
(1,2-1,6 m2), especiales en el tto. del H2O de dilisis.

FS 200-300
ml/min La tolerancia del pte es Estas tcnicas son ms
mejorable y la eficacia
Flujo de LD 500 depuradora, sofisticadas y,
ml/min especialmente de mol. generalmente, de > coste, X
medianas, es limitada, lo lo que su empleo est ms
Acetato o HCO3 que ha llevado al limitado a determinados
-alcalinizantes desarrollo de otras
modalidades de dilisis centros y ptes concretos.
 Tcnicas de dilisis
Hemodilisis de Alta Eficacia

Se requiere: Control
preciso de la UF y
Para ello se: emplea el HCO3
(alcalinizante).
superficie de la MDD
(1,8-2.2 m2) Para ser eficaz el acceso
vascular debe permitir
FS (300-400 ml/min)
un flujo y tener escasa
Ocasionalmente, el flujo recirculacin.
del LD (700-1.000
ml/min).

Pretende alcanzar > KoA Hemodilisis Ampliamente utilizada,

de solutos para acortar buena aceptacin y
la duracin de la sesin de alta tolerancia clnica con
de dilisis. eficacia coste razonable.
 Tcnicas de dilisis
Hemodilisis de Alta Eficacia

Utilizacin de MBC y de KUf -favorece el

Caracterstica principal: Empleo de
KoA de mol. de PM 1/2 y .
dializadores de permeabilidad (KUf > 20)
Se debe a que parte del TC, X la PTM a la
y KoA > 600 mejorar eficacia
entrada de la sangre en el dializador.

Se emplean MBC con flujos de sangre y

lquido de dilisis, utilizando HCO3

Hemodilisis de alto flujo

Requiere control estrecho de UF,
>mayor coste del dializador,
acceso vascular adecuado y medidas
fabricado con MS de flujo aunque
que aseguren la esterilidad del LD, X
tambin pueden utilizarse MDCM
la presencia de RF
 Tcnicas de dilisis
Hemofiltracin
Tcnica

Transferencia de H2O y solutos T. convectivo No existe T.

difusivo, ya que no hay LD -sentido contrario a la sangre-

Emplea

Memb. de muy permeabilidad KoA de sust. txicas X

conveccin sea adecuado, debe UF un vol. de plasma (120-150
ml/min).
Es preciso reponer parte de ese vol. UF con un LDR, parecida al
plasma
Alcalinizante: lactato, que se metaboliza a HCO3 a nivel H y M
HCO3 aplicado directamente al LDR no ha dado buenos
resultados, se ha diseado un sist. con 2 reservorio.
Reposicin del LDS puede ser pre-dilucional, antes del hemofiltro
( coste al requerir unos 70 L de sol.) o post-dilucional, (30 L de
LDRI)
 Tcnicas de dilisis
Hemofiltracin
HEMOFILTRACION
La depuracin de mol. de tamao 1/2 y es excelente, pero las de
PM es <.

Los ptes ttos con esta tcnica presentan una buena situacin clnica y
una tolerancia cardiovascular >.

Inconvenientes:
Ausencia de difusin, se encuentran el ser aplicable slo a pacientes
con accesos vasculares adecuados, el control preciso de la tasa de
UF, reposicin y el coste.

Se utiliza en el 0,5% de los pacientes y, uso es restringido, til en

lugares donde no es posible disponer de H2O tratada para generar
LD (UCI, cmaras de aislamiento de ptes, urgencias).

El circuito es totalmente desechable, riesgo de transmisin de

infecciones.

Base del tto de las tcnicas de depuracin lentas y continuas.

 Tcnicas de dilisis
Hemodiafiltracin
Combina
simultneamente el TD de la H. convencional con el TC de la
hemofiltracin tasa de UF (40-125 ml/min).
Es necesario reponer parte del vol. UF 4 -30 L X sesin KoA mol. de
pequeo tamao x difusin y de PM medio y x conveccin.
Principales caractersticas:
Empleo de MDAP, y acceso vascular con flujo .
Ventajas:
Mejor tolerancia hemodinmica, > KoA de toxinas medias y > eficacia
depuradora tiempo de dilisis.
Inconveniente tcnico:
Al realizarse los 2 tipos de transp. simultneamente, conforme
conveccin, TD pierde gran parte del gradiente de conct. sangre - LD.
Solucin:
se han desarrollado diferentes modalidades de HDF
Presenta coste extendiendo su uso.
 Tcnicas de dilisis
Biofiltracin

BIOFILTRACIN

Es una HDF simplificada, con

un coste

Es de las primeras
modalidades de HDF supuso
Utiliza una MDAP(AN-69) y un avance respecto a HDC
El LDR es HCO3 (40-100
un vol. de UF(3-4L) y acetato con acetato mejora la
mEq/l).
o HCO3 en LDD correccin de la acidosis y la
tolerancia hemodinmica,
evitando la RF
 Tcnicas de dilisis
Biofiltracin sin acetato

Biofiltracin sin acetato

(AFB)

Es una variante de la BF
que no emplea
alcalinizante en LD

Prdida de HCO3
Evita el uso de
del pte y la acidosis La velocidad de
acetato y los Excelente
se corrigen con la infusin de este
problemas tolerancia
infusin de un LDS lquido se adapta a
derivados de la hemodinmica.
con HCO3 sdico las necesidades.
mezcla de HCO3.
(166 mEq/l), 6-9 L
 Tcnicas de dilisis
Dilisis con doble filtro (PFD)
Para solventar la eficacia
depuradora de la HDF, X
empleo simultneo de
difusin y conveccin
PFD
El HF, de permeabilidad,
Los 2 tipos de transp. se
contribuye a KoA H2O y
realizan x separado: circula
solutos de 1/2 tamao x
primero x HF(conveccin),
TC(50 ml/min), y el
luego dializador (difusin)
dializador (1,6-1,8 m2) x
dispuesto en serie.
TD

Entre el HF y el
dializador se infunde Excelente tolerancia
consigue un KoA > de
lactato o HCO3 clnica y una buena
molculas medianas,
contrarrestar el vol. UF correccin de la acidosis.
6-9 L

UF de la 1era cmara -desarrollado sist.

que estiman la eficacia depuradora
 Tcnicas de dilisis
PFD con regeneracin del ultrafiltrado
Objetivo:
o evitar la infusin de LDS
existen variantes de la PFD,
+simples y econmicas (PFD-
carbn o la HF con RI del UF)
Ventajas:
eficacia depuradora de
pequeas y medianas mol.
Ausencia de RF, mejor BC,
costes
Ausencia de pirgenos o
endotoxinas en LDRI
Buena estabilidad
cardiovascular y tolerancia
clnica.
 Principios fsicos de la dilisis
Tcnicas de dilisis - Hemodiafiltracin "en lnea"

Se realiza un TC el LDS infundido se est

produciendo simultneamente a partir del LD.
Variante de la HDF
Es necesario que el H2O del LD sea UP, estril y
libre de endotoxinas y pirgenos (LVDR)

La HDF "en lnea" requiere un El flujo de LD se ajusta 600-800 ml/ min

monitor de dilisis + complejo, con filtran y reinfunden 80-100 ml (12-15%)
diferentes filtros de polisulfona o El vol. total reinfundido (18 y 24 L).
poliamida (LDI estril).

Despus de c/sesin desinfectarse (bactericidas

El LDS puede RI pre-dilucin (antes y desincrustantes)
del dializador) o + frecuentemente
post-dilucin Los filtros (calidad del LDRI ) se saturan con el
uso, debiendo sustituirse c/8-12s (mx. 50 tto.).
 Principios fsicos de la dilisis
Tcnicas de dilisis - Hemodiafiltracin "en lnea"

Consigue adecuada depuracin de

mol. Pequeas con > eliminacin
de 2 -microglobulina (HDAF).

Mejora de anemia y la resp. a la

eritropoyetina
Mejor tolerancia
hemodinmica

> biocompatibilidad

< resp. inflamatoria

Costes en los LDRI

 Principios fsicos de la dilisis
Tcnicas de dilisis - Hemodiafiltracin "en lnea"
ACTUALIDAD FASE EXPERIMENTAL Y
DE ENSAYOS CLNICOS

Consiste
Dirigidas a el estrs oxidativo al
que estn sometidos los ptes.
Utilizar MDD, (superficie interna -
vitamina E) aporta este elemento
Otro diseo original (HLD) emplea
liposomas cargados con vitamina E en
el LD neutraliza las especies pro-
oxidantes (dilisis) y absorben toxinas
urmicas unidas a PP no filtrables.
nuevas tcnicas
de HD
Tcnicas de dilisis