Peritonitele

Peritoneul
Cea mai extinsa seroasa din organism

Membrana celulara de tip mezotelial

Doua foite:
Peritoneul parietal
Peritoneul visceral

Bogatia interoceptorilor caracterul de gravitate al

peritonitelor

Vascularizatia arteriala ramuri ale aortei abdominale

Sangele venos vena porta si VCI

 Fiziologie
1. Secretia peritoneala - 500 ml lichid seros, limpede
(medieaza contactul viscerelor abdominale)
In conditii patologice se pot acumula cantitati mari
de lichid prin:
Transudare (fenomen pasiv) = ascita
Exudare (fenomen activ = diapedeza) = sindrom
de iritatie peritoneala
2. Absorbtia peritoneala:
Fenomen constant (peritoneul putand resorbi in 24
h o cantitate de lichid aproximativ egala cu
greutatea corporeala)
Depinde de:
Natura substantelor
Varsta
Pozitia corpului
Topografie
3. Sensibilitatea dureroasa: (diferita la cele 2 foite)

Peritoneul parietal anterior sensibilitate

dureroasa si tactila remarcabila (sd de iritatie
peritoneala)

Peritoneul parietal posterior pelvin si

diafragmatic sensibilitate mai mica

Peritoneul visceral mai putin sensibil decat cel

parietal
4. Puterea de aparare este foarte mare
Lupta antiinfectioasa se realizeaza prin mecanisme:
Imunitare locale (celulare, chimice, fizice)
De limitare a expansiunii proceselor septice
Crearea unui baraj in jurul procesului inflamator
Eficienta puterii de aparare a peritoneului depinde
de:
Conditii locale intensitatea si viteza cu care se produce
contaminarea
Conditii generale stari imunosupresive, boli metabolice,
batranetea

5. Puterea de cicatrizare se observa in:

Suturi si anastomoze chirurgicale
Regenerarea peritoneului dupa distructii inflamatorii
sau indepartarea chirurgicala
 Particularitati ale peritoneului:
Intindere mare
Permanent expus la infectii
Activitatea antiinfectioasa compensatorie
Cavitatea peritoneala:
A. Regiunea periviscerala cuprinsa intre peritoneul parietal ventral si
fata ventrala a viscerelor abdominale cavitate virtuala
B. Regiunea viscerala inapoia precedentei impartita in 3:
1. Etajul supramezocolic delimitat cranial de cupola diafragmatica, iar
caudal de colonul transvers cu mezoul sau; se compune din 5 loje:
1. Loja interhepaticofrenica dreapta
2. Loja interhepaticofrenica stanga
3. Loja splenica
4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala
5. Loja gastro-hepatica dorsala sau bursa omentala
spatiul parieto-colic drept
spatiul mezenterico-colic drept
2. Etajul submezocolic spatiul mezenterico-colic stang
spatiul parieto-colic stang
3. Etajul pelvin cuprins intre mezocolonul sigmoid si peritoneul ce
acopera viscerele pelvine
 Explorari paraclinice
1. Examenul radiologic:
Radioscopie si radiografie toracica
Radiografie abdominala simpla
Radiografia peritoneala cu substanta opaca
2. Punctia peritoneala:
Pune in evidenta existenta unui lichid
Diag dif intre transudat si un exudat
Pune in evidenta etiologia lichidului
intraabdominal
Contraindicatii:
Distensii intestinale mari
Ocluzii
Sarcina
Interventii multiple pe abdomen
3. Spalatura abdominala

4. Ecografia abdominala

5. Tomografia computerizata

6. Scintigrafie abdominala
 Peritonitele acute
Complex de simptome locale si generale
ce urmeaza agresiunii septice asupra
seroasei peritoneale
1. Dupa agentul cauzal:
Peritonite chimice (caustice sau aseptice) lichid
iritant fara germeni sau cu prea putini
Peritonite bacteriene eruptia intraperitoneala a
florei microbiene ce apartine continutului normal
sau patologic a organului perforat
Peritonite mixte prototip perforatia ansei
intestinale volvulate
2. Dupa modalitatea inocularii seroasei
peritoneale:
Peritonite primitive consecutive inocularii de la
distanta (5%)
Peritonite secundare consecinta patrunderii
germenilor in peritoneu de la nivelul unui proces
patologic visceral intraabdominalsau prin plaga
penetranta (95%)

3. Dupa extensia procesului inflamator:

Peritonite difuze (generalizate)
Peritonite localizate
 Peritonitele acute difuze
Indiferent de modalitatea inocularii si de extensia procesului
inflamator peritonita acuta difuza este o boala grava, cu influente
adanci asupra tuturor functiilor organismului, determinand modificari
irecuperabile, cu mare risc vital.
1. Peritonitele secundare:
1. Peritonite secundare prin propagare (continuitate/ limfatica)
2. Peritonite secundare prin perforatii:
1. Cauze externe plagi penetrante, contuzii abdominale etc
2. Cauze interne :
1. perforatie patologica a unui segment digestiv (ulcer perforat, apendicita
perforata)
2. Perforatie netraumatica in afara tubului digestiv (hidronefroza, vezica urinara)
3. Ruptura in peritoneu a unor colectii supurate (piosalpinx, chist ovarian
supurat)
2. Peritonite primitive:
1. Metastazarii septice pe cale hematogene dintr-un focar situat extraabdominal
2. Insamantari primitive pe calea naturala de comunicare
3. Insamantari cu punct de plecare din plaga ombilicala infectata la nou-nascut
 Peritonite secundare difuze
MORFOPATOLOGIE:
Modificarile seroasei peritoneale si ale cavitatii
abdominale depind de momentul examinarii in
raport cu: debutul, gradul si viteza de contaminare
peritoneala
FIZIOPATOLOGIE:
Insuficienta circulatorie este produsa de:
Hipovolemie
Actiunea toxica a exo- si endotoxinelor asupra
miocardului
Insuficienta respiratorie
Tulburarile metabolismului celular
 Insuficienta respiratorie: asigurarea nevoilor
crescute de oxigen ale acestor bolnavi febrili si
purtatori de inflamatie este impiedicata de:
Distensia abdominala
Miscari respiratorii reduse durere
Retentia de secretii in arborele bronsic
Microtromboze in vasele pulmonare
Insuficienta renala:
Scaderea perfuziei tisulare
Efectul substantelor nefrotoxice
Insuficienta hepatica: apare mai rar si mai tarziu
Tulburarile metabolismului celular apar
tulburari hidroelectrolitice la inceput extracelular
apoi intracelular
 In final se realizeaza socul toxico-septic,
care alaturi de socul hipovolemic si de
insuficienta cardio-circulatorie, constituie
cauza de deces.

Evolutia unei peritonite depinde de 2 factori:

Numarul si virulenta germenilor infectati

Mijloacele de aparare locale si generale

 Tabloul clinic
1. Semne functionale nu au valoare prin ele insele; prezinta interes
deoarece indrapta atentia spre suferinta abdominala, dar absenta lor
nu impune nici o concluzie.
a) Durerea cel mai constant semn si in acelasi timp semn de
alarma prin excelenta
De obicei brutala
Initial localizata difuza / sau poate fi de la inceput generalizata
Sediul initial are valoare diagnostica (NU trebuie absolutizat)
Poate fi continua si stabila sau cu exarcerbari paroxistice
Poate iradia in grade si locuri diferite (mai frecvent datorita iritatie
frenicului direrea iradieaza in umar (SCAPULALGIE)
b) Varsaturile:
Frecvente cu caracter schimbator
La debut sunt reflexe (eliminare exploziva de continut gastric
apoi bilios si poraceu)
Tardiv varsaturi paralitice continand lichid intestinal refluat in
stomac datorita ileusului paralitic
c) Oprirea tranzitului intestinal pentru fecale si gaze
semn inconstant datorat ileusului dinamic reflex
d) Sughitul prin iritarea n. frenic semn tardiv
2. Semne fizice abdominale au valoare
diagnostica

a) Contractura abdominala cresterea reflexa,

involuntara si permanenta a tonicitatii musculare

MONDOR in toata patologia nu pare sa fie un semn

ata de util, de decisiv, de indispensabil si de salvator.
Acest semn este cel mai bun avertisment al primei
zile
b) Palparea examinarea cea mai importanta. Poate
pune in evidenta:

O durere provocata, difuza sau localizata, caz in care

sediul dureros maxim poate sugera locul de infestare
peritoneala (s. SCIOTKIN-BLUMBERG decompresiunea
brusca aperetelui abdominal dupa o palpare blanda,
profunda)
O aparare musculara (contractura voluntara a muschilor
drepti abdominali) reprezinta un semn precoce, prezent
la debut sau in unele forme mai atenuate
Daca se asteapta un timp de la inceputul palparii apasand
bland pe abdomen si distragand atentia bolnavului,
apararea musculara poate fi invinsa pana la un punct cand
din cauza exarcerbarii durerii bolnavul se apara din nou (s.
OUDARD)
Contractura musculara localizata unilateral deplaseaza
usor ombilicul de aceiasi parte (COTIN si MEYER)
Contractura generalizata rezistenta unei scanduri
abdomen de lemn
c) Percutia abdomenului se poate decela
Disparitia matitatii hepatice
Matitate deplasabila in flancuri
Timpanism centroabdominal dat de ansele dilatate
Semnul rezonatorului (clopotelului MANDEL)
Hiperestezia cutanata (DIEULAFOY)

d) Auscultatia abdominala tacere

absoluta

e) TR si TV:
Fund de sac Douglas bombat, dureros
 Semne clinice generale:
a) Febra poate fi mare de la inceput (38-390C),
cuevolutie in platou sau cu crestere progresiva de-a
lungul evolutiei
b) Frisoanele sunt deseori prezente, mai des mici si
repetate, mai rar sub forma solemna apanajul
peritonitelor primitive
c) Pulsul poate fi normal sau accelerat, concodant
cu temperatura. Lipsa de concordanta intre puls si
temperatura constituie un indiciu pretios de
apreciere a gravitatii unei peritonite
d) Tensiune arteriala initial normala, scade (soc)
e) Semnele deshidratarii: sete intensa, gura uscata,
limba prajita
f) Facies peritoneal (supt, nasul subtiat, ochi infundati
in orbita, tenta teroasa)
g) Respiratie scurta, rapida superficiala
 Examinari paraclinice
1. Examenul radiologic:
Pneumoperitoneu
Anse intestinale destinse si/sau nivele hidroaerice
Lichid intraperitoneal
2. Ecografia si CT lichid in cavitatea
peritoneala, difuz sau localizat
3. Examinari de laborator:
Leucocitoza > 12000
Hematocrit prin hemoconcentratie
Acidoza mixta
Probele de coagulare si grup sanguin
ecg
 Forme clinice
1. Forma acuta cel mai frecvent observata
2. Formele supraacute intensificarea tuturor
semnelor de infectie peritoneala
3. Formele subacute simptomatologie atenuata
4. Peritonitele toxice
varietate a formei supraacute;
evolutie rapida spre deces in 24-48 h daca nu se intervine
chirurgical si medical
bolnav cu soc toxic si hipovolemic
contractura si apararea musculara mult diminuate sau abolite
substratul patologic:
Fie infectie masiva cu germeni foarte virulenti
Fie infectii obisnuite pe un teren cu mijloace insuficiente de lupta
prin varsta, prin areactivitate constitutionala, patologica sau
indusa iatrogenic
5. Peritonitele aseptice survin in
urmatoarele circumstante:
a) Peritonita neglijata, ajunsa intr-un stadiu terminal
in care fiecare semn al tabloului clinic si-a pierdut
vigoarea:
Contractura a disparut
Temp scade in jur de 38
TA scade
In schimb gasim:
Meteorism accentuat

Matitate decliva sau matitati multiple suspendate

Subicter si oligoanurie

b) Peritonite racite prin antibiotice decapitate

c) Forma astenica de la inceput rara (trat
cortizonic)
6. Peritonita postoperatorie contaminarea
se poate realiza:
Intraoperator
Postoperator (fistula, dehiscenta de anastomoza)
Cazuri speciale (colecistita acuta perforata, ulcer perforat
in perioada imediat postoperatorie
Durerea abdominala poate fi mascata (antalgice,
sedative) sau confundata cu durerea banala
parietala postoperatorie
Febra poate lipsi sau putin crescuta (antibiotice)
Lipsa tranzitului intestinal se atribuie ileusului
postoperator
Semne indirecte:
Nereluarea tranzituli intestinal sau reaparitia stazei
gastrice
Tulburari respiratorii
Insuficienta renala acuta
 Diagnosticul diferential
1. Bolile febrile:
Toxiinfectii alimentare
Febra tifoida
Virozele cu adenita mezenterica
Gripa cu manifestari abdominale
2. Afectiuni toracice:
Embolia pulmonara
Pneumonie bazala
Tromboza coronariana acuta
3. Bolile nervoase:
Tabesul
Herpes zoster localizat pe ultimii nervi intercostali
 Diagnosticul diferential
4. Bolile metabolice si toxice:
Crizele diabetice sau hiperlipemice
Porfiria acuta
Saturnismul acut
Aranismul pseudoabdomen acut prin muscatura
paianjenului vaduva neagra
Purpura reumatoida
5. Boli medicale intraabdominale:
Colica renoureterala
Colica biliara
Colica salpingiana
Enterocolita
Ruperea foliculului de Graaf
Aortita abdominala, survine in crize dupa eforturi sau mese
copioase
 Diagnosticul diferential
6. Boli chirurgicale
Ocluzia intestinala
Torsiuni viscerale (chist ovarian, fibrom pediculat, epiploon)
Infarctul mezenteric
Adenita mezenterice acuta
Pancreatita acuta
Hemoperitoneul
7. Cauze foarte rare:
Cauze dureroase de rinichi mobil
Ptoza gastrointestinala
Infarctul renal sau splenic
Sindroame suprarenale
Periarterita nodoasa
Accesele palustre
acetonemia
 Evolutia
Este continua, progresiva, invaziva
producand moartea bolnavului prin soc
toxico-septic sau prin complicatii
(respiratorii, etc.) intr-un interval de 3-5
zile in absenta tratamentului.
 Tratament
Tratamentul peritonitelor comporta trei linii
de actiune obligatorii, conjugate si
paralele:

Reanimarea
Chimioterapie (antibioterapie)

Interventie chirurgicala
 Reanimarea
1. Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv:
Aspiratie nazogastrica si suprimarea completa a oricarei
alimentatii orale
2. Compensarea hidrica, ionica si energetica se face pe
cale parenterala. Cantitatile si combinatiile necesare
reanimarii se stabilesc dupa:
a) Criterii clinice:
Masurarea diurezei orare
Masurarea pierderilor pe 24 h
Evaluarea gradului de deshidratare
b) Rezultatele determinarilor de laborator:
Hemoconcentratia
Anemia
Hipoproteinemia
Deficite electrolitice
 Reanimarea
3. Prevenirea si combaterea insuficientei
respiratorii acute se poate realiza prin:

a) Masuri de nursing:
Ridicarea bolnavului in semisezand
Oxigenoterapie nazala intermitenta
Respiratii adanci si tuse comandata
Tapotaj toracic
Aspiratie nazo-traheala
Rotirea bolnavului pe partile laterale

b) Traheostomie cu respiratie asistata sau controlata

 Chimioterapia specifica
antimicrobiana
Antibiotice cu spectru larg, atat pentru
aerobi cat si pentru anaerobi:

1. Pentru germeni aerobi gram-negativi :

gentamicina, kanamicina, cefalosporine

2. Pentru germeni anaerobi : metronidazol,

clindamicina, cloramfenicol
 Tratamentul chirurgical
MOMENTUL OPERATOR
cat mai urgent posibil
ANESTEZIA
inofensiva penru bolnav si comoda pentru chirurg
ideala nestezia genrala cu intubatie orotraheala
variante locala la bolnavii gravi
peridurala
rahidiana
CALEA DE ACCES
tintita- cand se cunoaste afectiunea ce a determinat
peritonita
laparotomia mediana mijlocie- un cunoastem cauza
EXPLORAREA
minutioasa si metodica
TRATAMENTUL LEZIUNII ( perforatie )
inchiderea directa a perforatiei
drenajul extern al organului perfort
rezectie partiala sau totala a organului perforat
 CURATIREA CAVITATII PERITONEALE
timp operator foarte important pt o buna evolute postoperatorie
DRENAJUL CAVITATII PRITONEALE
asigura evacuarea resturilor prulente, sangelui
pazitor al anastomozelor
se plaseaza decliv in:
fundurile de sac Douglas
spatiile parieto-colice
subfrenice
se mobilizeaza si se elimina la 24-48 in functie de cantitatea si
aspectul secretiei
EVOLUTIA POSTOPERATORIE nu totdeauna buna,
bolnavul peritonitic fiind oricand susceptibil de dezvoltarea
unor variate complicatii

deces la 2-5 zile ( peritonita evolueaza ) soc toxico-septic

abcesele reziduale ( peritonite localzate ) apar dupa 8-10 zile
ocluzia intestinala prin bride
 PERITONITELE DIFUZE PRIMITIVE (PRIMARE )
infectii monomicrobiene ale cavitatii peritoneale
sursa de infectie este un focar situat la distanta
Indiferent de etiologie, peritonitele primitive au
urmatoarele caractere comune
1. nu se pot evidentia puncte de plecare abdominale
2. semiologia confera o anumita unitate:
semne generale de infectie
distensie abdominala neta, dureroasa
contractura mai rar intanita
edem parietal al zonelor declive
3. evolutia spontana sau sub influenta antibioticelor poate fi
spre constiuirea unuia sau mai multor abcese
4. diagnosticul etiologic este dificil
5. germenii cel mai frecventi ( 2/3) strptoccoc, pneumococ ( 1/3
) rar gonococ
6. Tratamentul:
reechilibrare functionala
terapie antiinfectioasa intensiva si polivalenta
interventia chirurgicala
 CALEA DE CONTAMINARE:

inca subiect de discutie

Poate fi :
genital ascendenta
hematogena
limfatica
transmurala
de la o infectie urinara
 TABLOUL CLINIC
DEBUTUL brutal- rar insidios
DURERI
abdominale violente
periombilicale sau in fosele iliace
rar difuze, neprecizate
FEBRA- mare la inceput, asociata cu frisoane
VARSATURI- precoce
DIAREEA- de iritatie, cu colici, tenesme, scaune mucoase chiar
sangvinolente
EXAMENUL LOCAL
abdomen destins
dureros la palpare
lipsa contracturii musculare
silentiu auscultatoriu
STAREA GENERALA
alterata
cu agitatie si torpoare
cianoza
stare toxica
convulsii
 LABORATORUL:
Leucocitoza mult ridicata , peste 20.000/ mm
DIAGNOSTICUL POZITIV:
pledeaza pentru peritonita primitiva:
instalarea brusca a tabloului clinic
intensitatea semnelor generale si locale
prezenta unui sindrom nefrotic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
enterite
invaginatii intestinale
peneumopatii bazale
perforatia spontana de intestin subtire- pneumo-
peritoneu
EVOLUTIA
rapida
fulminanta- cele strptococice
mai lenta- cele pneumococice si cu colibacili
 TRATAMENT
MEDICAL
antibioterapie
masuri generale- decompresiune gastrointestinala
reechilibrare hidro-electrolitica
CHIRURGICAL
laparotomie mediana mijlocie
recoltare de material pentru examen bacteriologc
lavaj peritoneal
drenaj decliv

PROGNOSTIC
mult imbunatatit fata de era preantibiotica
mortalitate sub 10%
 PERITONITELE PNEUMOCOCICE
mai frecventa la copil intre 5-10 ani
PATOGENIE
agent cauzal pneumococul ncapsulat
focarul de origine pneumo-pulmonar sau orofaringian
CAI DE INOCULARE:
hematogena
vagino-utero-tubara
limfatica transdiafragmatica
de la o enterita pneumococica sau de la o nefrita
ANATOMIE PATOLOGICA
atingere peritoneala difuza
anse congestionate
exudat serofibrinos
tumefierea ganglionilor mezenterici
false membrane
puroi alb-galben-verzui, abundent, cremos, fara
miros
 SIMTOMATOLOGIE
debut brusc, dramatic
durere continua, cu intensitate variabila, fara localizare neta sau cu
ediu periombilical
varsaturi precoce, persitente, abundente, la inceput alimentare,
apoi biliare si poracee
diaree la 2/3 din cazuri, cu colici, tenesme, meteorism
febra mare ( 39-40 grade )
puls rapid, filiform
limba uscata
facies vultuos ( un peritoneal )
uneori herpes labial sau nazal
SEMNE PRODROMALE
nu sunt obligatorii
rinoree
angina
herpes
cefalee
diaree
colici abdominale
 LABORATOR
leucocitoza ( 20. 000- 50.000)
pneumococul poate fi izolat in sange in faza de ebut peritoneal

EXAMENUL LOCAL
inspectie distensie abdominala
palpare- rezistenta pastoasa su contracura musculara difuza
de intensitate moderata
percutie- matitate si timpanism
auscultatie- liniste abdominala

TUSEU RECTAL :
sensibilate pronuntata in fundul de sac Douglas
FORME ANATOMO-PATOLOGICE
FORMA INCHISTATA
colectii purelente delimitate prin false memrane groase
puroiul este de culoare verzuie si consistenta densa, cu
depozite de fibrina
evolutie lenta, benigna, cu rsc de fistulizare externa sau
interna
mortalitate sub 10%
FORMA NEINCAPSULATA
evolutie rapida si grava
pulsm mic, tahicardic
tempeatura mare
cianoza
agitatie
abdomen destins
hiperestezie cutanata
tendinta la colaps
mortalitate crescuta
 EVOLUTIE
poate evolua in 3 timpi
stadiu acut- cu semnele de peritonita acuta difuze,
corespunde formei neincapsulate
stadiu de remisiune- fenomenele clinice scad in intensitate
stadiu de abcedare- coreounde formei inchistate

DIAGNOSTIC POZITIV
se pune pe urmatoarele semne:
apare mai frecvent la copii
debutul este brusc
existenta semnelor prodromale
frisoane
hiperleucocitoza
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
In formele difuze :
pneumonia bazala- cu predominanta semnelor respiratorii
enterocolita acuta
febra tifoida
invaginatia intestinala
apendita acuta
In formele localizate:
abcesul apendicular
flegmonul subperioneal
flegmonul spatiului Retzius
flegmonul Heurtaux
abcesul dreptilor
peicistita
osteomielita pubiana
TRATAMENT
Medical- antibioterapie, reechilibrare, tratament antisoc
Chirurgical:
Laparotomie exploratorie mediana- mijlocie
Evacuarea puroiului cu lavaj peritoneal
Drenaj multiplu
 PERITONITA STREPTOCOCICA
Rar intalnita, poate surveni de la urmatoarele
focare infectioase streptococice:
angina,
otita,
erizipel,
infectii puerperale,
scarlatina
Anatomie patologica:
inflamatie generalizate a seroasei,
cu revarsat sero-purulent, fluid, nemirositor, cu mici
depozite de fibrina, alteori hematic, dar fara false
membrane
Simptomatologie :
sunt prezente semnele unei peritonite difuze,
dar mai putin intense si severe decat peritonita
pneumococica
 Forme evolutive:
Forma supraacuta cea mai frecventa,
hipertoxica si hiperseptica
Forma acuta semne generale mai putin
marcate, cu tablou peritoneal complet,
interventia chirurgicala precoce este urmata de
vindecare
Forma subacuta cu simptomatologie mai
stearsa si tendinta spre localizare spontana a
revarsatului
Forma specifica peritonita streptococica a
nou-nascutului cu debut brusc in ziua a2-a, a 7-
a dupa nastere, precedata de erizipel ombilical
 Tratament
General:
Reechilibrare hidroelectrolitica,
Tratamentul tarelor organice

Antibioterapie:
Precoce si in doze mari pana la disparitia semnelor
generale si locale
Chirurgical:
Evacuarea puroiului
Lavaj peritoneal cu antibiotice
Drenaj
 PERITONITA GONOCOCICA
Se intalneste la fetite si femei tinere
Calea de propagare fiind ascendenta, de la organele
genitale externe (vaginuter trompe peritoneu)
Semne clinice:
Debut brusc, cu dureri violente, varsaturi, diaree
Stare generala alterata
Abdomen dureros difuz, cu maxim de intensitate subombilical
Examen vaginal
tuseu vaginal dureros, tumefiere si congestie vulvara
Secretie vaginala purulenta verzui-cremoasa, din care se pune
in evidenta gonococul
TR fundul de sac Douglas sensibil
Tratament:
Cand diagnosticul este sigur, tratamentul de baza este
antibioterapia, iar interventia este contraindicata
Daca diagnosticul este incert se practica laparotomia de revizie
 PERITONITA TUBERCULOASA
Caracterul monomicrobian si originea indirecta a
cotaminarii justifica incadrarea infectiei
TUBERCULOASE a peritoneului intre peritonitele
primitive de care difera insa prin aspectul sau
evolutiv particular.
ETIOLOGIE:
mai frecvent intalnita la adolescenti si persone pana la 40 ani,
de sex masculin;
sursa de infectie o constituie un focar tuberculos evolutiv
cunoscut sau occult.
ANATOMIE PATOLOGICA
1)umeda(ascitica):lichid intra peritoneal mai mult sau mai putin
abundent, transparent galbui; suprafata parietala si viscerala e
presarata cu tuberculi foarte mici; uneori pot lipsi

2)uscata(adeziva):exudat putin, seroasa ingrosata cu aderente.

TABLOU CLINIC
Stare generala-partial sau progresiv modificata:
astenie,paloare,
febra moderata,
scadere ponderala.
Subiectiv: dureri abdominale
moderate,nesistematizate,anorexie,greturi,diaree.
Local:
abdomen destins,cu aspect caracteristic de obuz(tuguiat pe mijloc).
In formele uscate se poate intilni aspectul de masa palpabila unica sau
multipla.
Examenul general -se pot intalni poliadenopatii
Punctia abdominala:
lichid aprope limpede,cu continut proteic >40 gr./L,leucocite peste
250mmc.,limfocitoza evidenta
EVOLUTIE
formele ascitice se pot vindeca spontan sau evolua trenant
formele uscate predispun la aparitia ocluziilor sau a fistulelor intestinale.
TRATAMENT
Medical: tuberculostatice
Chirurgical
laparotomie exploratorie (biopsie);Regula:ne
abtinem de la orice gest de disectie-evitam fistula post operatorie
in ocluzie se va efectua o derivatie interna .
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
Sunt procese inflamatorii (colectii purulente)
limitate la o parte a cavitatii peritoneale .
ETIOPATOGENIE:
aceiasi cu a peritonitelor difuze secundare,la care se
adauga:
abcesele reziduale-dupa peritonita generalizata,
peritonitele localizate post operatorii,
transformarea septica a unor colectii sanguine.
ANATOMIE PATOLOGICA:
localizare supramezocolica,submezocolica si
pelvina(subfrenic si fundul de sac Douglas)
ASPECT MACROSCOPIC
depinde de timpul scurs de la debut
 TABLOU CLINIC:
Semne functionale- le descriem la fiecare in
parte

I. ABCESELE SUBFRENICE- sunt colectii

purulente localizate in spatial
supramezocolic. Topografic se impart in:

A) ABCES INTERHEPATOFRENICE
B) ABCES SUBFRENIC STANG
C) ABCES SUBHEPATIC
D) ABCES AL BURSEI OMENTALE
A)ABCESE INTERHEPATOFRENICE:
CLINIC:
durere la baza hemitoracelui si hipocondrului drept,
respiratie superficiala si rapida,
tuse dureroasa,dispnee,
sindrom de iritatie frenica (sughit)
EXAMEN FIZIC:
inspectie: torace imobil, cu largirea spatiilor intercostale, edem
parietal
palpare: abolirea vibratiilor vocale, durere la apasarea grilajului
costal
percutie: coborarea ficatului, matitate la baza hemitoracelui
drept
auscultatoric: murmur vezicular abolit
RADIOLOGIC:
imagini hidro-aerice,
hemidiafragm drept ridicat si imobil,
revarsat lichidian pleural,
congestie pulmonara bazala,
marirea opacitatii hepatice,
deplasarea cordului in sus si spre stanga
B) ABCESUL SUBFRENIC STANG - revarsat
purulent intre hemidiafragmul stang si
sustentaculum lienis

SEMNE CLINICE:
simptomatologie toracica localizata pe stanga,
durere spontana la baza hemitoracelui stang sau la
palparea spatiilor intercostale,
edem parietal.

RADIOLOGIC:
hemidiafragm stang saltat si imobil,
reactii pleuro-pulmonare
C) ABCESUL SUBHEPATIC
CLINIC:
durere abdominala difuza sau in punct fix(CARNOT),
mobilitate respiratorie redusa,
impastare in hipocondrul drept,
contractura abdominala in hipocondrul drept,
uneori palpatoric se constata o tumoare dura sau
fluctuenta,
matitate percutorica
RADIOLOGIC:
imagine hidroaerica sau opacitate anormala,
compresiune gastrica sau duodenala
D) ABCESUL BURSEI OMENTALE
simptomatologie inselatoare;
ne sunt de ajutor echografia si tomografia
computerizata
II) ABCESELE SUBMEZOCOLICE - au o
semiologie variabila
Clinic:
dureri locale,
aparare sau contracture musculara localizata,

tulburari ale tranzitului intestinal(constipatie)

Evolutia catre suprafata abdomenului este

marcata de:
aparitia fluctuentei,
edem cutanat,

hiperemie tegumentara,

cresterea temperaturii locale

III) ABCESELE PELVINE
CLINIC:
dureri pelviperineale putin precise,
semne de iritatie ale organelor vecine-tenesme rectale sau tulburari
vezicale;
T.R.-revelator in astfel de cazuri(bombarea fundului de sac
Douglas,fluctuenta,durere)
Semne generale-de multe ori singurele care atrag atentia asupra
existentei procesului septic
a) febra-semnul principal la inceput in platou ,apoi oscilanta
b) frisonul-insoteste sau precede febra
c) transpiratii-abundente,diurne sau nocturne
d) puseuri de tahicardie
e) modificarea starii generale- inapetent, palid, incercanat, obosit,
scadere ponderala (aspect toxico septic)
EXAMENE DE LABORATOR
hiperleucocitoza,
anemie,
hipoproteinemie,
uree si creatinina crescute(I.R.A),
hemocultura
 Evolutia- este variabila

spre vindecare spontana-colectia se deschide in

tubul digestiv
fistulizarea externa

casexia toxico-septica

ruptura abcesului in cavitatea peritoneala-

peritonita in doi timpi
aparitia septicemiei
 TRATAMENTUL
de baza este cel chirurgical (important e momentul interventiei)
in peritonitele localizate postoperatorii sau cand sediul peritonitei
localizate e inca nedefinit se poate temporiza interventia cateva zile
pentru maturarea colectiei
a) pregatirea preoperatorie:
corectarea deficitelor constatate prin probele de laborator,
trasfuzii sanguine,
antibioterapie cu spectru larg,
imunostimulare
b) abordul chirurgical -functie de localizarea abcesului ,direct
pe colectie,fara a traversa zone peritoneale libere.
c) deschiderea colectiei si drenajul ei extern
d) drenaj si aspiratie percutana
drenajul colectiei poate fi urmat de constituirea unei fistule
externe purulente,cand se impune reinterventia pentru
exereza focarului ce intretine fistula.