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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

Facultad de Medicina Hiplito Unnue

HISTORIA CLNICA DE LA UCI


PRESENTACIN DE UN CASO
CURSO : PEDIATRIA
DOCENTE : Dr. ABURTO
ALUMNOS :
SOPLIN ALMEIDA, ANGEL RAMIRO
PRESENTACIN DEL CASO

Paciente varn de 3 aos de edad, referido desde


Huaral, con antecedente de haber ingerido un
cuerpo extrao.

FILIACIN:
Nombre y Apellido: Romero Aldave, Angelo
Edad: 3 aos
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 27/05/2013
Procedencia: Huaral
Fecha de Ingreso a INSN: 17/04/17
Fecha de Ingreso a UCIP: 17/04/17
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 21 das
INICIO: Insidioso
Curso: Progresivo

RELATO CRONOLGICO:
Paciente sin antecedentes de importancia, 21 DAI a
emergencia por ingestin de hueso de cerdo, cursa con
dolor cervical y tos motivo por el cual acude a Hospital de
Chancay donde es hospitalizado y posteriormente
referido a INSN por servicio de Ciruga por probable
cuerpo extrao, donde es dado de alta y pasa a
gastroentorologa para la realizacin de una Endoscopa
alta, la cual es diferida por cuadro febril, luego es
enviado a EMG INSN donde recibe nebulizacin
2 das antes de su ingreso, cursa con dificultad
respiratoria. Se le realiz una radiografa de
trax, la cual se informa como compatible con
neumona.
Por deterioro de estado clnico, es referido
nuevamente a INSN, donde llega con gran
dificultad respiratoria, disbalance
toracoabdominal, por lo que es ingresado a
tpico.
EXAMEN FISICO:
el paciente fue evaluado en emergencia

Peso: 16 Kg.

FUNCIONES VITALES:
FC: 150 x
FR: 56 x
T: 39 C
SatO2: 92%
EXAMEN GENERAL:
Mal estado general, ventila con DIFICULTAD, con
mscara de reservorio, piel con frialdad distal,
llenado capilar >2

TRAX: MV pasa disminuido en HTD,


subcrpitos bilaterales

NEUROLGICO: Dormido, reactivo a estmulos


DIAGNSTICO: (En Emergencia)

Neumotrax D/C Mediastinitis


Neumona Complicada
D/C presencia de cuerpo extrao
Enfisema subcutneo cervical
Eutrfico
EVALUACIN POR IMGENES:

No se evidencias signos radiolgicos crticos. Leve dilatacin del esfago.


El CUERPO EXTRAO no se visualiza
RADIOGRAFIA CERVICAL

En esta incidencia, no se visualiza el CUERPO EXTRAO


RADIOGRAFIA DE TORAX:
- Imagen radiopaca en
HTD, compatible con
Neumotrax.

Se indica drenaje
torcico

Se encuentra leve
borramiento de la silueta
cardaca.
Dren en HTD
Ya no se visualiza imagen radioopaca. Neumotrax
en resolucin,
RADIOGRAFIA
DE TORAX

Mayor CONDENSACIN EN EL HTD, que indica congestin en el paciente.


Se coloc drenaje mediastinal, se hall contenido purulento en
mediastino despus del RETIRO QUIRRGICO del cuerpo extrao
COMENTARIO RESPECTO AL CASO - 1
El caso presenta a un paciente de 3 aos de edad, procedente de Huaral,
con antecedente de ingerir un cuerpo extrao. Segn el relato de la
madre, el menor fue atendido en un establecimiento de salud de su
localidad y con exmenes auxiliares (radiografa de trax)

Inicialmente el paciente fue manejado de modo ambulatorio, sin


sospechar las complicaciones que se generaran; pues, el cuerpo
extrao finalmente perfor esfago, lo que no permita su
visualizacin mediante estudio por imgenes.

La referencia fue ciertamente tarda, pues el paciente ya presentaba


dificultad respiratoria severa y signos de infeccin, a foco de partida
pulmonar. Por ello que el manejo inicial fue como Neumona.

Durante su estada en UCI, las radiografas realizadas de modo seriado


tampoco pudieron identificar al cuerpo extrao. El diagnstico que se
manejaba era de NEUMONIA d/c MEDIASTINITIS.
COMENTARIO RESPECTO AL CASO - 2
El paciente en los siguientes das tuvo una evolucin ondulatoria,
con das de aparente mejora y otros, donde se complic con
NEUMOTORAX. Debido a ello se realiz drenaje, inicialmente en
HTD y posteriormente en HTI.

Opino de modo particular, que ante la duda de haber ingerido un


cuerpo extrao en un menor de 5 aos, se debe realizar en lo ms
breve una ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, cuando el estudio de
imgenes no es de ayyda. De este modo el existe la posibilidad de
evitar una serie de eventos que concluyan en complicaciones como
las que hemos observado en este caso: MEDIASTINITIS, SHOCK
SEPTICO, NEUMONIA, PERFORACIN DE VISCERA HUECA (esfago),
MANEJO EN UCI, etc.

Actualmente, el manejo en la UCIP, ha sido el indicado. Tal es as


que el paciente ha demostrado franca mejora y el da de nuestra
visita ha sido desintubado (ver la imagen final). El Neumotrax
est en resolucin.
RADIOGRAFIA DE TORAX

Se retira los drenajes al Paciente. Inicialmente se retira el DREN EN HTD.


Ntese que la radioopacidad en ambos hemitrax ha disminudo
notoriamente.

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