Crisis Hipertensivas

Alejandra Galeano Mesa

Residente Medicina Interna

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 Por qu es importante hablar de crisis
hipertensivas en un curso de Medicina
Interna?

La hipertensin arterial (HTA) afecta ms de un

billn de personas alrededor del mundo.
Se estimaba que en 2007 el 25% de la poblacin
mundial era hipertensa, y ello podra llegar al 29%
para el ao 2025.
El paciente con crisis hipertensiva (CH) es un
escenario no infrecuente al que se vern
enfrentados el mdico general

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Aunque las Crisis Hipertensivas pueden surgir
como eventos de novo, es ms probable que
ocurra en pacientes con hipertensin preexistente.
Se calcula que el 1-2% de los pacientes con
hipertensin, se presentarn con una Crisis
Hipertensiva en algn momento de sus vidas; cifra
que aumenta hasta el 7% en los pacientes que no
reciben tratamiento antihipertensivo. De hecho, es
poco frecuente que la HTA debute con una Crisis
Hipertensivas (representando apenas el 18% de
los casos).

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Crisis Hipertensiva: (TAS) > 180 mmHg y/o (TAD) > 120
mmHg.
El impacto no slo depende de la cifra de presin arterial Crisis
alcanzada, sino tambin de la rapidez con que esta se
instaure.
hipertensivas

Emergencia hipertensiva: Dao agudo de rgano blanco

(corazn, ojos, riones o cerebro) tpicamente asociado con
unas cifras tensionales elevadas.

Urgencia hipertensiva: TA similarmente elevada pero sin Urgencia Emergencia

dao de rgano blanco aunque estos pacientes si se pudieran Hipertensiva Hipertensiva
presentar con sntomas no progresivos de dolor de cabeza,
dificultad para respirar, epistaxis o edema en miembros
inferiores.

Aunque la elevacin absoluta de TA no es un criterio para el diagnstico, una emergencia

hipertensiva se ve ms consistentemente con cifras de TA diastlica >120 mm Hg y
representan el 25% - 30% de todas las crisis hipertensivas.
La proporcin en que se presentan es de urgencias emergencias
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Paciente A: Mujer de 58 aos, AP: HTA de reciente diagnstico
Consulta porque en un chequeo ambulatorio de la tensin arterial le encontraron cifras muy
altas y le recomendaron que por eso consultara al servicio de urgencias.

Paciente B: Hombre, 33 aos, AP: HTA y ERC en HD

Consulta por disnea gravativa de 12 horas de evolucin y tos seca
Niega dolor torcico, fiebre o esputo

Paciente C: Mujer, 64 aos, AP: HTA

Consulta por 6 horas de evolucin de paresia del hemicuerpo izquierdo
Niega cefalea, niega prdida de la conciencia

Paciente D: Mujer, 65 aos, sin AP patolgicos

Consulta por cefalea intensa, naseas, emesis, confusin
Esta tomando antigripales hace 4 das por intento de resfriado

Paciente E: Hombre, 45 aos, AP: Luxacin crnica hombro

Consulta por dolor torcico intenso mientras levantaba pesas
Desde entonces con debilidad y parestesia en brazo izquierdo

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TA: 209/105 TAM: 139.6

FC: 100 lpm

FR: 20 rpm

T: 36.9

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Casualmente, los 4 pacientes arribaron con idnticos signos vitales
En cada uno de los escenarios, consideraremos 2 preguntas:
1. Debe manejarse la tensin arterial de este paciente urgentemente?
Si la respuesta es si:
2. Cul sera el tratamiento ptimo?

El manejo de las emergencias hipertensivas en el servicio

de urgencias es un reto debido a la falta de guas o
directrices basadas en la evidencia de grandes ensayos
clnicos.

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 Paciente A: Mujer, 58 aos, AP: HTA reciente dxco
En chequeo ambulatorio encuentran cifras muy elevadas y le
recomiendan consultar al servicio de urgencias.

Hay evidencia o sospecha de dao agudo de rgano blanco?

Es suficiente con la anamnesis y el examen fsico para determinar que es una
urgencia hipertensiva?
Necesita descenso rpido y urgente de las cifras de tensin arterial?
Interrogatorio: No se encuentran sntomas que sugieran dao agudo de rgano blanco y
refiere, en cuanto a su tratamiento antihipertensivo ambulatorio, que hace 2 das le
empezaron un primer medicamento antihipertensivo.

La utilidad de las pruebas de rutina para los pacientes con crisis hipertensivas es controvertida
y el tratamiento antihipertensivo en el servicio de urgencias debe evitarse, pues aquellos con
hipertensin crnica o no diagnosticada, pueden tener su curva de autorregulacin de flujo a
la derecha, tolerando una TAM basal superior .
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 Conducta:
Explicar diagnstico al paciente
Confirmar adherencia al tratamiento
Realizar ajuste de tratamiento antihipertensivo ambulatorio
Cita de control a las 48-72 horas

Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas con un rgimen

oral ambulatorio. Sin embargo, el inicio del tratamiento en el
servicio de urgencias es controvertido pues no hay claridad de que
sea costo-efectivo ni que mejora desenlaces a largo plazo.

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 Paciente B: Hombre, 33 aos, AP: HTA y ERC en HD
Consulta por disnea gravativa de 12 horas de evolucin y tos seca.
Niega dolor torcico, no fiebre o esputo.

Hay evidencia o sospecha de dao agudo de rgano blanco?

Necesita descenso rpido y urgente de las cifras de tensin arterial?
Realice un interrogatorio y examen fsico dirigido

Interrogatorio: Refiere que siempre que iba a consulta le encontraban la TA alta y nunca se la
haban llegado a controlar por lo que hace 1 semana decidi no volver a tomar medicamentos.
Niega automedicarse, ni consumir drogas recreativas.

Exmen fsico: Pulsos radiales simtricos de buena intensidad, TA igual en ambos brazos
Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos.
Pulmones con crpitos en ambos campos pulmonares y con distensin yugular a 45
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Conducta:
Suministre O2 suplementario en caso de ser necesario
Ayudas diagnsticas emergentes
EKG
Rx trax porttil
Diagnstico probable = conducta teraputica

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Sndrome coronario agudo?

No hay estudios que los hayan comparado directamente para el manejo del
edema agudo de pulmn, pero un pregunta que nos ayuda a tomar la decisin
es la presencia o no de sospecha de sndrome coronario agudo.
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 Nitroprusiato: las dosis son en mcg/min de 0.5-5mcg.
Dosis superiores a 4mcg/k/min son las que han mostrado mayor aumento
de toxicidad por tiocianatos

Nitroglicerina: se indica mcg/min desde 5-100.

Meta de TA en edema pulmonar agudo: no ms del 20% de la TAM en

la primera hora, o disminuir 10-15% TAD intentar llevar aprox. A
110mmHg

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 Paciente C: Mujer, 64 aos, AP: HTA
6 horas de evolucin de sbita paresia del hemicuerpo izquierdo
Niega cefalea, niega prdida de la conciencia

Hay evidencia o sospecha de dao agudo de rgano blanco?

Necesita descenso rpido y urgente de las cifras de tensin arterial?
Realice un interrogatorio y examen fsico dirigido. Algn paraclnico emergente?

Un ACV puede ser una manifestacin de una diseccin artica.

Una gran mayora de pacientes con ACV isqumico se presentarn con cifras tensionales
agudamente elevadas, independiente del tipo de infarto o HTA preexistente. La elevacin
de la TA disminuir en el tiempo espontneamente.

La TA elevada es una manifestacin de una respuesta fisiolgica protectora para

mantener la presin de perfusin cerebral en el territorio afectado por la
isquemia.
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 Normalizar la TA puede ser deletreo

Tromblisis?

Si es elegible, mantener TAS menor a 185mmHg y TAD menor a 110mmHg.

Estudio europeo con nimodipino IV: Suspendido por deterioro neurolgico en pacientes en los
que se disminuan las cifras de TA.
Estudios han demostrado que la hipertensin inicial est asociada con mejores
desenlaces neurolgicos.
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Conducta:
ABC bsico

Antihipertensivos parenterales slo si:

TAS > 220mmHg
TAD> 120mmHg

Reducir el 15-20% en las primeras 24 horas despus del ACV si la TAD >120
mmHg, usualmente logrado con labetalol. Si la TAD es >140 mm Hg, la
infusin de nitroprusiato de sodio puede ser necesaria.

Dosis labetalol: Bolo 10-20mg IV, duplicar la dosis cada 10 min. Max. 300mg
IV o Infusin: iniciar con bolo, continuar 1-2mg/min y titular.
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 Se asoci el uso de nitroprusiato con aumento de la presin intracraneal, disminucin
del flujo sanguneo y disminucin de la vasoreactividad para no ser la primera lnea
en ACV con compromiso de SNC.
El labetalol reduce la RVP sin reducir el flujo sanguneo perifrico total y
adicionalmente el flujo sanguneo cerebral, renal y coronario se mantiene.
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 Paciente D: Mujer, 65 aos, sin AP patolgicos
Consulta por cefalea intensa, nuseas, emesis y confusin
Niega convulsiones, sin focalizacin neurolgica

Hay evidencia o sospecha de dao agudo de rgano blanco?

Necesita descenso rpido y urgente de las cifras de tensin arterial?
Realice un interrogatorio y examen fsico dirigido. Paraclnicos emergentes ?

Paciente con ACV hemorrgico :

Casi siempre hay una elevacin en la presin intracraneal con hipertensin sistmica
refleja.
No hay evidencia que la hipertensin provoque futuros sangrados en paciente con
sangrado intracraneal, sin embargo una cada de la TA sistmica si lleva a
compromiso de la perfusin cerebral.

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 Actualmente se recomienda
TAS >200mmHg, o si la TA media (TAM) >150mmHg.

Estudio INTERACT I: Se evidenci que bajar en
la primera hora de ingreso a urgencias la TAS por
debajo de 140 mmHg disminua la progresin del
tamao de la hemorragia a las 24 y 72 horas
Estudio INTERACT II: Se evalu sobre
desenlaces clnicos duros como muerte y
discapacidad, estos resultados no fueron
consistentes y no hubo diferencia de llevar la
TAS en la primera hora por debajo de 140
mmHg Vs slo manejar cifras tensionales
>180 mmHg. www.perlasclinicas.com
 Prximamente, se realizar estudio ATACH 2: Tiene como objetivo
determinar definitivamente el beneficio del manejo intensivo de las cifras
tensionales en pacientes con ACV hemorrgico utilizando nicardipina
para el tratamiento.

Descenso rpido de la TA en las 1ras 24 horas luego de la presentacin de

una hemorragia intracraneal fue asociado con incremento en la mortalidad.
La tasa de descenso de la cifras de tensin arterial estuvo
independientemente asociado con incremento en la mortalidad.

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 Medicamento de eleccin?
Labetalol
Nitroprusiato 2da lnea

Meta cifras tensin arterial?

No disminuir ms del 10-15% de TAM en las
primeras 2 horas

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 Paciente E: Hombre, 45 aos
Consulta por dolor torcico, sbito, intenso, mientras levantaba pesas
Desde entonces con debilidad y parestesia en brazo izquierdo

Hay evidencia o sospecha de dao agudo de rgano blanco?

Necesita descenso rpido y urgente de las cifras de tensin arterial?
Realice un interrogatorio y examen fsico dirigido
Requiere algn paraclnico emergente?

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Si hay dudas en el Rx trax el cual se debe tratar que sea PA y su
impresin diagnstica es una diseccin artica, no dude en
solicitar urgente un AngioTAC de trax para definir su
conducta teraputica. www.perlasclinicas.com
 Meta: TAS: 100-120mmHg
Control de la frecuencia
cardaca
Los pacientes con diseccin artica sin tratamiento, aprox. 75% tipo A
(Ascendente)morirn en las dos semanas siguientes al episodio agudo, mientras que
con adecuado tratamiento la supervivencia a 5 aos es del 75%.
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Gracias!

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