VESCULA Y VIAS BILIARES

COMPOSICIN Y FORMACIN DE LA BILIS

La bilis se forma en la membrana canalicular de los hepatocitos. Es

una mezcla compleja de solutos orgnicos e inorgnicos.
Solutos orgnicos:
Lpidos biliares: cido clico
cido quenodesoxiclico
Colesterol
Fosfolpidos ( Lecitina)
Bilirrubina conjugada, concentraciones bajas de protenas,
metabolitos de hormonas y vitaminas

Solutos Inorgnicos:
Electrolitos
 COLELITIASIS
Clculos Biliares:
Mixtos y de colesterol : 80%. 50% de monohidrato de colesterol + sales
biliares + pigmentos biliares, protenas, cidos
grasos

Pigmentarios: 20% bilirrubinato de calcio, menor de 20 % de

colesterol, bilirrubina no conjugada.
Negros: Estados
hemolticos crnicos
Enf. O extirpacin del leon

Pardos: Infecciones
biliares crnicas
SNTOMAS
Clico biliar constante y prolongado
Nausea y vmito
Fiebre
escalofros
Clico vesicular puede ser desencadenado por comidas grasas o por comer
en abundancia despus del ayuno prolongado o por una comida normal
Es muy frecuente nocturno y ocurre a pocas horas de acostarse.

Laboratorio: aumento de bilirrubina y/o FAL. Sugiere clculo en el coldoco.

TRATAMIENTO
COLECISTECTOMA
SINTOMAS FRECUENTES E INTENSOS
COMPLICACIONES PREVIAS (COLECISTITIS AGUDA, PANCREATITIS, FISTULA
BILIAR, ETC)
UNA O MAS ENFERMEDADES QUE EXPONGAN AL PACIENTE A RIESGO
AUMENTADO DE COMPLICACIONES (VESCULA CALCIFICADA O EN
PORCELANA O EPISODIO DE COLECISTITIS AGUDA)

ACIDO URSODESOXICOLICO: 8-10 mg/ Kg/da por 6 meses a 2 aos

Indicado en coledocolitiasis recidivante despus de una colecistectoma.
 COLECISTITIS AGUDA
Respuesta Inflamatoria puede desencadenarse por:

Inflamacin mecnica: presin intraluminal o distensin, subsiguiente isquemia de la

mucosa y de la pared vesicular.

Inflamacin qumica: liberacin de lisolecitina y por otros factores hsticos locales.

Inflamacin bacteriana: El principal microorganismo responsable es E. coli seguido

de otras enterobacterias como Klebsiella, Streptococcus faecalis, tambin
Clostridium.

En el 90% de los casos es una complicacin de la colelitiasis.

En el 10% de pacientes con colecistitis alitisica la estasis vesicular se asocia a ayuno
prolongado.
CLINICA: COLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Dolor en hipocondrio derecho (con Signo de Murphy) o en epigastrio con irrad. HD.
nauseas y vmitos
Anorexia
fiebre baja
escalofros
Ictericia es poco comn al inicio (cuando el edema inflamatorio afecta las vas biliares
y ganglios linfticos circundantes).
Signo del rebote localizado en el hipocondrio derecho

DIAGNOSTICO:
TRIADA: dolor en HD, fiebre y leucocitosis (10, 000 a 15, 000 clulas/ul con desviacin a la
izquierda).
Aumento de las transaminasas, FAL, GGT y amilasa
Bilirrubina srica se eleva ligeramente 5mg/100ml.

ECOGRAFA: clculos en un 90 a 95% de los casos y engrosamiento de la pared

vesicular, lquido pericolecisttico y dilatacin de las vas biliares.

GAMMAGRAFIA BILIAR: puede confirmar el diagnstico si se visualiza la va biliar sin

que aparezca la vescula.
COMPLICACIONES:
Perforacin de la vescula biliar con formacin de fstula colecistoentrica
Colecistitis enfisematosa, producida por grmenes anaerbicos ( clostridium),
30% de los pacientes son diabticos.
Complicacin rara: SD. MIRIZZI: un clculo se impacta en el conducto cstico
o el cuello de la vescula, con lo cual comprime el coldoco, lo comprime y
origina ictericia.
ECO Clculos por fuera del conducto heptico
ERCP, PTC, MRCP Compresin extrnseca y caracterstica del
coldoco.
Intervencin qx. Extraer el conducto cstico, vescula afectada y clculo
impactado.
COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA
Inflamacin alitisica asociado a traumatismo, quemaduras, puerperio de un parto
prolongado, vasculitis, adencarcinoma obstructivo de la vescula, DM, sarcoidosis, tbc,
sfilis, etc.
Manifestaciones clnicas: Solo se diferencia por el cuadro de una enfermedad grave
subyacente complicada con esta inflamacin.
Dx.: La ECO, TAC, gammagrafa: vescula agrandada, tensa y esttica sin ningn
clculo y vaciamiento deficiente por perodos largos.

COLECISTOPATA ALITIASICA
Dismotilidad de la vescula biliar, puede originar dolor recurrente en individuos sin clculos
vesiculares. Por Colecistitis crnica, hipertrofia del musculo vesicular o estrechamiento del
conducto cstico.
Criterios de identificacin:
1. Episodios recidivantes de dolor HD
2. Gammagrafa vesicular con CKK anormal (FE< 40%)
3. Infusin de CKK provoca reaparicin del dolor.
4. En ECO: vescula agrandada
TRATAMIENTO:
Periodo de Estabilizacin
Eliminar la ingesta oral
Aspiracin nasogstrica
Hidratacin parenteral y correccin de alteraciones electrolticas
Analgesia se trata con meperidina o AINES
Antibioticoterapia EV. son eficaces los ureidopenicilinas: Piperacilina o mezcocilina,
ampicilina sulbactam, ciprofloxacina, moxifloxacino y las cefalosporinas de tercera
generacin.
Conviene agregar un frmaco como metronidazol que es activo contra
anaerobios.sospecha de Colecistitis enfisematosa o gangrenosa.
Imipenem/ meropenemamplio espectro para bacterias en colangitis ascendente,
pero reservarse para infecciones letales graves.
Tto QX. COLECISTECTOMA siendo el momento ptimo para la intervencin dentro de
las primeras 48 hrs.
COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMA:
Atelectasias y otras alteraciones pulmonares
Formacin de abscesos (a menudo subfrnicos)
Hemorragias internas o externas
Fstulas bilioentricas y escapes de bilis

Causas de sntomas persistentes.

Enfermedad extrabiliar: esofagitis por reflujo, lcera pptica, pancreatitis, o SCI
Alteracin de la Va biliar extraheptica
SD. POSCOLECISTECTOMAS
ESTENOSIS BILIARES
CALCULOS BILIARES RETENIDOS
SD DEL MUNON DEL CONDUCTO CISTICO
ENTENOSIS O DISCINESIA DEL ESFINTER DE ODDI
DIARREA O GASTRITIS INDUCIDA POR SALES BILIARES
 COLECISTITIS CRNICA
Inflamacin crnica de la vescula biliar que se asocia con presencia de clculos
en la vescula y es consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda o
subaguda o de la irritacin mecnica persistente de la vescula biliar.

Se detecta bacterias en la bilis

Se le practica colecistectoma y no agrava riesgo operatorio
Puede ser asintomtica por aos
Evoluciona a vesiculopata sintomtica o colecistitis aguda o acompaarse de
complicaciones.

LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS SON:

EMPIEMA DE LA VESCULA
HIDROPESIA O MUCOCELE VESICULAR
GANGRENA Y PERFORACIN
FISTULAS E ILEO BILIAR
LECHE CLCICA Y VESICULA DE PORCELANA
 COLEDOCOLITIASIS
La mayora de colelitiasis pasan al coldoco
Incidencia aumenta con la edad
Mayora son de colesterol
Clculos primarios (DE NOVO): son de pigmento se observa en:
Parasitismo hepatobiliares o colangitis recurrente crnica
Anormalidades congnitas de los conductos biliares (E. Caroli)
Dilatacin, esclerosis o estenosis de los conductos biliares
Defectos del gen MRD3, disminucin de la secrecin de PL por la bilis.
Complicaciones:
Colangitis - Ictericia obstructiva
Pancreatitis - Cirrosis biliar secundaria
Dx. y Tto:
Colangiografa: Preoperatoria: ERCP con papilotoma endoscpica
Intraoperatoria: en el curso de la colecistectoma.
 COLANGITIS AGUDA

Fiebre sptica con escalofros + ictericia + dolor abdominal HD: TRIADA DE

CHARCOT, si presenta estado de shock y confusin mental: PENTADA DE
REYNOLDS.
Resultado de obstruccin de la va biliar que produce estasis del jugo biliar y una
infeccin del mismo. (bacteriobilia).
Las bacterias frecuentes son: E. coli, Klebsiella, Enterococcus faecalis y
Pseudomonas
NO SUPURATIVA: Ms habitual, rpde a tto de apoyo y antibiticos
SUPURATIVA: pus a presin en un sistema ductal completamente obstruido.
Origina sntomas de toxicosis graves, estupor, bacteriemia y choque sptico.
LABORATORIO
LEUCOCITOSIS CON DESVIACION IZQUIERDA
HIPERBILIRRUBINEMIA P. DIRECTA
ELEVACION DEL FAL Y GGT

TRATAMIENTO
3 PILARES:
TRATAMIENTO DE SOPORTE:
DIETA ABSOLUTA, FLUIDOTERAPIA, ANTIEMETICOS, ANTITRMICOS
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
AMPLIO ESPECTRO: AMPICILINA/ PIPERACILINA-TAZOBACTAM,
MEROPENEM/IMIPENEM, CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN Y
FLUORQUINOLONAS.
EL DRENAJE URGENTE de la va biliar puede realizarse mediante abordaje
quirrgico transheptico percutneo o endoscpico con papilotoma y extraccin de
clculos..PRIMERAS 24 HORAS.
 COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Reaccin inflamatoria difusa del rbol biliar asociada a fibrosis
obliterativa de los conductos biliares intra y extrahepticos.
En el 10 al 20% de los casos afecta exclusivamente la va biliar
extraheptica
Evolucin es lenta
75% asociado a enfermedades inflamatoria intestinal COLITIS
ULCEROSA
Intervienen factores genticos y adquiridos, txicos y metablicos.
Respuesta inmunognica a Factor de necrosis Proceso
La pared bacteriana tumoral alfa Inflamatorio

FIBROSIS
Clnica:

el 70% de los pacientes padece una colitis ulcerosa

Afecta a individuos jvenes entre 30 y 50 aos, predomina en varones
El sntoma inicial ms frecuente es la ictericia acompaado de prurito y
dolor abdominal espordico difuso o localizado en hipocondrio derecho.
Manifestaciones generales como fiebre y adelgazamiento.

Examen de laboratorio: > fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia

Diagnstico: aspecto arrosariado: demostracin de estrechamiento y dilatacin

sacular visibles en la colangiografa retrgrada y en una colangio-resonancia
magntica.
Pronstico:
Supervivencia media oscila entre 10 y 15 aos desde el diagnstico de
la enfermedad
Entre el 8 y 18% de los pacientes desarrolla un colangiocarcinoma
La edad, los niveles de bilirrubina, la albmina, la transaminasas, el
estadio histopatolgico avanzado y la existencia de enfermedad
inflamatoria del intestino son factores de mal pronstico.

Tratamiento:
Administracin de vitaminas liposolubles, calcio y triglicridos
Colestiramina
El cido ursodesoxiclico a dosis de 20 mg/kg/da