Consideraciones Anatmicas

Suelo de la Pelvis
Diaframa Plvico
M. Elevador del Ano
M. Puborrectal

M. Pubococcgeo

M. Ileoccocgeo

M. (Isquio)Coccgeo
Fascias cubriendo la
cara sup. e inf. (Arco
tendinoso)
Consideraciones Anatmicas
M. Elevador del ano
Da soporte y estabilidad a las vsceras abdominoplvicas
Resiste elevaciones de P. intraabdominal
Actan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora la
mecnica de los Ms. anterolaterales del abdomen
comprimiendo el contenido abdominoplvico
Accin en espiracin forzada, tos, estornudo, vmitos,
miccin, deposicin y fijacin del tronco.
Control voluntario de la miccin, continencia fecal,
defecacin y soporte uterino.

Ginecologa Quirrgica. Thompson J.D: Editorial Mdica Panamericana. Sptima Edicin. 1993. p. 758
Consideraciones Anatmicas
Fascia endoplvica:
Red de tejido conectivo
bajo el peritoneo que
recubre el piso
pelviano
Condensaciones
Fasciales:
Parametrio
Ls. Anchos
Mesosalpinx
Mesometrio
Ls. tero sacros
Ls. Cardinales
Paracolpos

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Consideraciones Anatmicas
Perin
Snfisis pbica, ramas del
pbis, tuberosidades
isquiticas, Ls.
Sacrotuberosos, sacro y
coccix.
Cuerpo Perineal
(bulboesponjoso, esfinter
externo del ano y Ms
transversos sup y prof del
perineo
Tringulo urogenital
Mb Perineal
Tringulo anal
Niveles de Delancey de suspensin
vaginal
Nivel 1 (Prolapso de Cpula)
Ls. Cardinales y tero sacros
Cpula Vaginal
Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
Anterior
Fascia Pubovesical
Lateral
M. Elevador del ano Arco tendneo
Posterior
Fascia rectovaginal

Nivel 3 (Uretroceles)
Anterior
Uretra y porcin anterior de elevador del
ano
Posterior
Cuerpo Perineal

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Prolapso de rgano Plvico (POP)
Salida de alguna estructura u
rgano que ocupa la cavidad
pelviana a travs de zonas de
menor resistencia en el piso
pelviano.

Compartimiento anterior
(descenso de vejiga y uretra)

Compartimiento medio o
apical (tero o cpula
vaginal)

Compartimiento posterior
(Recto, intestino y/o
peritoneo)
Introduccin
Hipcrates describe su tratamiento en el ao 400 AC,
constituyndose en la primera indicacin de
histerectoma en la historia de la medicina.

Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 aos

Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de su

vida

Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago 2006

BJOG 2001; 108(6): 629-33.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50
Etiopatogenia Ver
Notas

Mltiples factores relacionados (generalmente 2 o +)

Explicaciones
Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros
Trauma obsttrico (Parto vaginal, episiotoma)
Debilidad o atrofia de diafragma plvico (congnita,
malnutricin, trauma)
Contraccin asincrnica con aumentos de presin
Postmenopausia
Gentico

Obstet Gynecol 1998;91:364-68

Obstet Gynecol 2004;103:31-40
European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85
Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112
Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600
 Ver
Notas
Clnica
Asintomtico
Cuando el prolapso no supera el
introito
Sntomas (sin relacin directa con la
ubicacin)
Sntomas Urinarios
IOE hasta 80%
IO mixta hasta 70%
Retencin urinaria (grandes cistoceles)
puede enmascarar IOE
Sntomas Defecatorios
Incontinencia Fecal 10 30%
Constipacin 6-67%

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7

Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
Clnica
Disfuncin Sexual
Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento
2 a IO, dispareunia
Mecnicos
Presin/pesantez plvica o protrusin de tejido desde la
vagina Aumenta durante el da y disminuye con el
decbito
Necesidad de reduccin manual para orinar, defecar
Sangramiento vaginal (por irritacin mucosa)

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7

J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
Examen Fsico
De pie y en posicin de
litotoma.
Reposo y valsalva, vejiga
llena.
Prueba de Marshall-
Marchetti
Especuloscopa (con una
sola hoja si es posible).

Ver
Notas

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Examen Fsico
Evaluar descenso de
estructuras involucradas.
Pared anterior, posterior
y laterales, cpula y
frnix.
TV TR.
Coexistencia de
incontinencias
Evaluar IOE e
hipermotilidad vesical
(Q-Tip Test)
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
Clasificaciones
 Ver

POP-Q Notas

Requiere el
mximo grado de
prolapso
De pie y en
valsalva
La traccin de la
masa no causa
ms prolapso
Cuando la
paciente refiera
el mximo
prolapso
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17
 Grado de Prolapso
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Hay una
No hay prolapso La parte ms completa
La parte ms prolapsada est eversin de los
La porcin ms
prolapsada est entre +1 cm y no genitales sobre
distal prolapsada
entre -1 cm y +1 ms all del una distancia
est a >= 1 cm
Los puntos Aa, cm sobre o bajo largo total de la equivalente al
sobre el himen
Ap, Ba, Bp estn el himen vagina menos 2 largo total de
todos a 3 cms cm. vagina menos 2
del himen. cms.

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

Diagnstico Diferencial
Elongacin hipertrfica del cuello uterino
Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en
introito con conservacin de fondo de saco vaginal anterior y
posterior
Quistes vaginales.
Tumores pediculados uterinos (miomas, plipos procidentes a
vagina o vulva)
Divertculo uretral
Tumores de uretra y vesicales (+ slidos y fijos).
Profilaxis
Atencin del parto

Episiotoma?

Ejercicios (hbito)

Cuidados durante el puerperio (evitar esfuerzos)

TRH??
Ver
Notas
Tratamiento
Esta determinado por la severidad de
los sntomas y la severidad del prolapso
Tratamiento Mdico
Prolapso leve, incompleto, mujeres
jvenes
CONTRAINDICACIN DE CIRUGA

Tratamiento Quirrgico
Prolapsos y/o Sntomas Severos
Tratamiento Mdico
EJERCICIOS DE KEGEL
Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada
Identificar Msculos del piso plvico
8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajacin
Al menos 3-4 v/semana, ojal todos los das por 15 a 20 semanas
Aumentar progresivamente intensidad y duracin de las
contracciones

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

 Tratamiento Mdico
Conos Vaginales
Conos de distinto peso que
se introducen en la vagina y
deben ser mantenidos por
15 min 2 veces al da
Pesarios
De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
De llenado (prolapsos
severos)
Biofeedback y terapias
conductuales

J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

Tratamiento Quirrgico
Importante identificar el

compartimiento comprometido y

el grado de severidad

Tcnicas:

VA ABDOMINAL

VA VAGINAL
 Ver
Notas

Prolapsos de C. Anterior
Cistocele / Cistouretrocele
20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la tcnica
empleada.
Va abdominal sera mejor que la va vaginal (Benson,
1996)
Efectividad ptima de 58 v/s 29% a los 5 aos.
Menos re operaciones y menos uso de catter
Tcnicas
V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR
Otras

Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

 Prolapsos de C. Anterior
Otras (Tcnicas con Malla):
Malla anclada en el arco tendneo
(Nicita, 1998)
Malla anclada a L. puborrectal y Ls
Cardinales (Migliari, 1999)
Malla bajo el ngulo uretro vesical,
con extremo posterior en el fondo de
saco vaginal anterior (Sand,2001)
La malla para reforzar la fascia
pubocervical esta recomendada
ANTE RECURRENCIAS
Desde ngulo uretro vesical por
delante, fondo de saco vaginal
hacia atrs y arco tendineo hacia
los lados Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45
Extrusin principal compicacin Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58
Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64
DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98
Prolapsos de C. Medio Ver
Notas

Casi siempre en mujeres con histerectoma (prdida de

suspensin de la cpula vaginal al nivel 1 de Delancey)
Generalmente asociado a defectos de otros
compartimientos
En promedio 15 aos despus de histerectoma (3% de
recurrencia).
Culdoplasta de Mc Call
Profilaxis de Prolapso justo despus de una histerectoma
vaginal o abdominal
Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11
Obstet Gynecol 1998;92:281-85
Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28
Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83
 Prolapsos de C. Medio
Tcnicas (Va vaginal)
Colpocleisis: Extraccion en forma de tringulo de
mucosa de pared ant y post de la vagina e
invaginacin de la cpula (mujeres que no
tendrn sexo) LeFort
90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones

Colpofijacin a sacroespinosos (previa

histerectoma)
Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms fisiolgico
(vagina horizontal)
Tcnica Difcil

Promontofijacin (con Malla)

Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al ligamento

sacro anterior
En pacientes jvenes sintomticas, con inters
reproductivo Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
Prolapsos de C. Medio
Colpofijaciones
Cruikshank (1996): Fijacin de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-
cardinal con puntos transfixiantes
Jenkins (1997): Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical.
0% de recurrencia en 4 aos
Shull (2000): Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal
(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.
Promontofijaciones
Barranger (2003): Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y post de vagina
a ligamento sacro anterior
Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija al cuerpo
perineal.

Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72

Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47
Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74
Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50
Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55
Prolapsos de C. Posterior
76% de pctes con prolapso tiene defecto en
el compartimiento posterior
Tambin puede prevenirse con los puntos
de McCall
Fondo de saco de Douglas muy profundo
(culdocele) es factor de riesgo de defectos
del compartimiento posterior
Normal: aprox 45% de vagina post
cubierta por Fondo de Saco
Riesgo: aprox 72%
DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23
Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44
Prolapsos de C. Posterior
Rectocele
Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal
Por distensin: falla intrnseca de pared rectal
Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica
conducta quirrgica
Asociar a miorrafia de los elevadores
Tcnicas pueden incluir
Reconstruccin de la fascia, con plicatura o seccin y
resutura
Reforzamiento del cuerpo perineal

Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58

Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63
Prolapsos de C. Posterior
Enterocele
Protrusin (Hernia) peritoneal con o
sin intestino a travs de una falla de la
fascia rectovaginal, la que se divide
bajo el fondo de saco de Douglas
Va Abdominal:
Tcnica de Moschkowitz
Un punto en forma circular, desde la
parte ms profunda del saco hasta la
parte ms superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.
Tcnica de Halban
Puntos separados en sentido
anteroposterior
Tb va vaginal ms Laparoscpica
Te Linde, Editorial Panamericana, 7 edicin, pag 644 y 787