USO DE TERAPIA ORAL COMBINADA

DE ANTIDIABTICOS
COMO TRATAMIENTO
DE PRIMERA O SEGUNDA LNEA
EN LA DIABETES TIPO 2
 DIABETES TIPO 2: RESISTENCIA A LA
INSULINA Y DISFUNCIN DE LA CLULA
BETA.

Resistencia a Resistencia a
la insulina la insulina

+ +
Funcin Funcin
Normal de Anormal de
clula beta clula beta

Deficiencia relativa de insulina

Hiperinsulinemia
compensadora Hiperglucemia

Normoglucemia Diabetes tipo 2

 AGENTES ANTIHIPERGLUCMICOS:
SITIOS DE ACCIN PRINCIPALES.
Glucosa plasmtica
Inhibidores de
-Glucosidasa
Absorcin de Captura de Glitazonas
() Carbohidratos glucosa (+)

Tracto GI Produccin de Msculo/Grasa

glucosa
(+)
Metformina() Hgado
() Insulina
Inyectada

+
Secrecin de
insulina
Sulfonilurea Secrecin de
() Pncreas
Meglitinida Insulina
 TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2

Terapia Insulina
Insulina
Terapia
Solo Mono
Mono Combinada
Solo Combinada
Dieta/ terapia
terapia
Dieta/
Ejercicio
Ejercicio

DIETA Y EJERCICIO
PREVIO AL CAMBIO DE PARADIGMA
 Obesidad
Central Lpidos

IG
GAA
RR 2-
Resistencia a la Complicacin
3
Insulina Macrovascular

RR Presin Arterial
Diabetes Franca
1.5

RR
Hiperglucemia Complicacin
>>
(defecto clula b) Microvascular

TRATAMIENTO SNDROME METABLICO

Am J Cardiology
2001;88(suppl):16H-19H
 MODIFICACIN A LA NOM DE DIABETES 2003

USO DE COMBINACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Oscar Velazquez-Monroy(1), Agustn Lara-Esqueda(2), Antonio Gonzlez-Chvez(3),

Elvira G. Alexanderson-Rosas(4), Hctor Garca-Alcal (5), Manuel Gonzlez-Ortz(6), Jaime

Camacho-Aguilera(7), Sara Arellano-Montao(8), Guadalupe Castro- (9), Rafael Violante

(10), David Gonzlez-Brcena(11), Fernando Lavalle-Gonzlez (12), Armando Villegas (13),

Joel Rodrguez-Saldaa (14), Hugo Laviada-Molina (15), Raul Ariza-Gonzlez (16), Jos de

Jess Rios-Gonzlez(17), Dr. Fernando Tapia Olarte(18), Dra. Margarita Torres Tamayo (19).
 METAS DE CONTROL DE LA GLUCEMIA

Medida de control Riesgo microvascular Riesgo

macrovascular

Glucosa preprandial < 125 mg % < 110 mg %

(sangre venosa)

Glucosa capilar < 110 mg % < 100 mg %

(sangre capilar)

Glucosa 2 horas postprandial < 160 mg % < 135 mg %

(sangre capilar)

Hemoglobina A 1c < 7.5 % < 6.5 %

 HIPOGLUCEMIANTES ORALES
DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS.

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS

 TRATAMIENTO COMBINADO CON
HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Combinaciones de dos frmacos:

1.- Sulfonilureas con metformina

2.- Sulfonilureas con Inhibidores de alfa glucosidasas

3.- Sulfonilureas con glitazonas

4.- Repaglinida o nateglinida con metformina.

5.- Metformina con glitazonas.

6.- Inhibidores de la alfa glucosidasas con metformina

 TRATAMIENTO COMBINADO CON
HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Combinaciones de tres frmacos

Sulfonilureas con metformina y glitazonas
Sulfonilureas con metformina e inhibidores
de alfa glucosidasas

Combinaciones fijas (presentaciones en

una tableta)
Glibenclamida con metformina
Glibenclamida con fenformina
Cloropropamida con metformina
 VENTAJAS DE LAS
COMBINACIONES
(1) Pueden alcanzar las metas de control hasta
en el 70% de los pacientes
(2) El uso de dosis menores de cada
componente mejora la tolerancia en su
empleo a largo plazo
(3) Menor incidencia de hipoglucemia
(4) Menor incidencia de aumento en el peso
corporal
(5) Permiten intervenir en diferentes vas
fisiopatolgicas
(6) Modifican el deterioro en la funcin de las
 VENTAJAS DE LAS COMBINACIONES

(8) Beneficio agregado sobre el sndrome metablico

(9) Beneficios de las combinaciones con metformina sobre las

complicaciones cardiovasculares

(10)Las combinaciones con tiazolidinedionas tambin pueden modificar

por mecanismos adicionales la repercusin en la macroangiopata.

(11)Las presentaciones en una tableta (combinaciones fijas) mejoran la

adherencia al tratamiento, mientras que la prescripcin de mltiples
tabletas favorece que ocurran irregularidades en la toma

(12)Mayor evidencia por estudios clnicos y experiencia clnica

con la combinacin glibenclamida con metformina

La combinacin de frmacos con diferentes acciones sobre la

homeostasis de la glucosa produce sinergismo teraputico
 EFICACIA COMPARATIVA Y COSTOS DE LAS COMBINACIONES DE
HIPOGLUCEMIANTES ORALES

* COMBINACION DISMINUCIN REDUCCIN GLUCOSA VARIACIN

GPA mg/dl EN POSTPRAN EN EL PESO CDT**
Hb A1c % DIAL (kg)

GLIBENCLAMIDA/ 64 1.72 -2.7 0.408 6- 6.45

METFORMINA -
SULFONILUREAS/ 32 1.2 52 N.S 9-12.00
ACARBOSA

SULFONILUREAS/ 17 0.8 57 N.S 23.80

MIGLITOL

SULFONILUREAS/ 38-56 0.9 1.8 2.7 -5.9 67-75.00

GLITAZONAS -
METFORMINA/ 39 1.4 N.S 40 - 44.00
MEGLITINIDA S -
ACARBOSA/ 23 0.8 63 NO 15-24.00
METFORMINA

GLITAZONAS/ 41 1.2 70-76.00

METFORMINA - N.S.
Modificado de Lebovits H. COMBINATION THERAPY FOR HYPERGLYCEMIA. THERAPY FOR DIABETES
MELLITUS AND RELATED DISORDERS AMERICAN DIABETES ASSOCIATION THIRD EDITIO N 1998; -211-219
GPA: glucosa plasmtica en ayunas
CDT: costo diario total en Mxico (pesos). Noviembre de 2002.
NS: no significativo.
 Plan de Tratamiento de la Diabetes Tipo 2
Paciente con Diabetes Tipo 2 que no ha alcanzado las metas
del tratamiento con Plan de Nutricin y Ejercicio

Modificacin 2003 NOM- Glucemia en ayunas

DIABETES SSa

126-140 mg/dl 140 - 199 mg/dl 200 mg/dl

ayunas

Tomar Glucemia Monoterapia Tratamiento

posprandial CTOG SU o Combinado**
Metformina

140 - 200 200

Postprandial Postprandial Control Descontrol

Inhibidor de a- G* Meglitinida Mantenga la dosis

Descontrol
Control
Descontrol
Combinacin triple
**Glibenclamida/Metformina o insulina
Tratamiento dosis 2.5/500 mg
Combinado**
 INDICACIONES PARA UTILIZAR
COMBINACIONES DE HIPOGLUCEMIANTES
ORALES COMBINADOS

a.-Desde el inicio del tratamiento farmacolgico,

en pacientes con glucemias en ayunas 200
mg/dl que persistenten a pesar del plan de
nutricin y ejercicio.

b.-No haber alcanzado las metas de control de la

glucosa con el uso de monoterapia en dosis
mxima despus de tres meses.
 INDICACIONES PARA UTILIZAR COMBINACIONES
DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES COMBINADOS

c.-El tratamiento combinado debe ser dinmico y no

necesariamente progresivo; es posible valorar el retorno
a monoterapia en pacientes que hayan alcanzado las
metas de control de la glucemia.
d.-Combinaciones con tres frmacos estn indicados
cuando no se alcanzan las metas de control utilizando
dos frmacos. Este uso se recomienda restringirse al
especialista.
e.-Siempre debern hacerse combinaciones con diferentes
mecanismos de accin o con efecto sinrgico.
 INDICACIONES PARA UTILIZAR
COMBINACIONES DE
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
COMBINADOS

f.- Si no se alcanzan las metas de control utilizando

combinaciones de 2 o 3 frmacos despus de 6 meses,
est indicado iniciar la aplicacin de insulina
intermedia en la noche, para sustituir la dosis
correspondiente de hipoglucemiantes orales.

g.- La siguiente etapa en el tratamiento consiste en

combinar distintos esquemas de insulina con
hipoglucemiantes orales, de preferencia
sensibilizadores a la insulina como la metformina o las
tiazolidinedionas.
 INDICACIONES PARA UTILIZAR COMBINACIONES
DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES COMBINADOS

h.- Las dosis de glibenclamida y metformina pueden

aumentarse cada 2 a 4 semanas; recomienda iniciar
con dosis bajas, y reducir la dosis de inmediato en
caso de hipoglucemia.

I.- En caso de utilizarseGlibenclamida/Metformina, se

recomienda iniciar con dosis de 2.5mg/500mg,
respectivamente. Y ajustarse de acuerdo a monitoreo
2 semanas despus.