LA HISTORIA CLINICA Dr Angel

Frank
Maydana
Iturriaga
 NATURALEZA DE LA HISTORIA
CLINICA
Documento asistencial.

Docencia e Investigacin.

Control de calidad.

Naturaleza administrativa.

Documento legal. Acta.

 Documento asistencial

Documento de trabajo.

Recojo de datos y diagnsticos.

 Docencia e Investigacin

Documento archivado con datos personales.

Documento con datos epidemiolgicos de inters social.

 Evaluacin de calidad

La evaluacin de calidad asistencial la

realizan las auditorias.

Hay auditoras internas y externas. De las

externas hay las pblicas y las privadas.

La calidad se mide sobre 100 items. 80 de

ellos se basan en la historia.
 Naturaleza administrativa.

Es un documento utilizado por la administracin hospitalaria.

Por ejemplo logstica hace el clculo de gasto farmacolgico y

previsiones de gasto en funcin de los datos en la historia.
 Documento legal

Es el acta donde quedan reflejados los actos asistenciales.

El registro de los actos asistenciales es un derecho legal ( no solo

legtimo) del paciente y del mdico.

Es un documento complejo: tiene caractersticas de documento pblico,

semipblico y acta.
 Naturaleza de acta

En la historia clnica se refleja el curso y los acontecimientos del proceso

terapetico.

Lo que no est en la historia, legalmente no ha pasado. Ojo con las

consultas espontneas.

Es el testimonio documental de ratificacin. ( explicarlo)

 Datos de la historia.

Alteracion de datos, rectificacin de datos para cambiarlos, sustitucin o

directamente poner datos no ciertos es falsedad documental.

No es lo mismo falsedad que error de transcripcin.

Subsanacin de error.
 De quien es la historia?

El Hospital tiene la custodia fsica y

la obligacin de custodia.

El paciente tiene derecho a acceso

a la historia y a copia de la misma.

El mdico tiene derecho a la parte

de la historia que es propiedad
intelectual.
 Custodia de la Historia

Archivo activo: hasta 5 aos

del ltimo registro.

Archivo pasivo: entre 10 y 20

aos.

Archivo historico: post 20 aos

(investigacin).

Destruccin de la Historia.
 Normativas legales

Ley general de sanidad.

Ley de ordenacin de profesiones sanitarias.
Orden de acreditacin de un hospital
Orden de estructura y organizacin de los servicios sanitarios.
Derechos del usuario de sanidad.
Cdigos deontolgicos y otras normas sociales.
 Requisitos de la Historia

Veracidad

Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones subjetivas.

Rigor tcnico del registro. Constancia de lo especulativo y lo probado.

Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia.

Identificacin. Todo registro tiene firma.

 PROPIEDADES LEGALES DE LA
HISTORIA CLINICA.
CONFIDENCIALIDAD.

SEGURIDAD. Fsica y de identificacin de los datos.

DISPONIBILIDAD.
UNIDICIDAD. No existen varias historias por servicios.
INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal no un texto cifrado.
 La firma

Firma ( con o sin datacin)

Rubrica

Semirubrica
 quien escribe en la Historia?

Solamente los profesionales que realicen directamente actividad

asistencial sobre el paciente.

Las anotaciones que realiza un residente deben estar rubricadas por el

adjunto (que es el responsable real).

Los informes los firma el adjunto.

 Documentos de la Historia

Registro de datos administrativos

Datos de anamnesis y exploracin.
Hoja de diagnsticos.
Ordenes mdicas
Registro de enfermera. ( en tres turnos)
Curso clnico mdico.
Protocolos de procedimientos especiales.
Documentos legales.
Informe de asistencia
 Documentacin pasiva

Informes y resultados de todas las pruebas practicadas

- pruebas de imgen

- analticas

- anatomia patolgica
 Documentos legales en la Historia

Hoja de admisin del paciente ( en ingreso voluntario)

Parte de ingreso involuntario.
Autorizacin del paciente para la asistencia.
Certificaciones ( bajas laborales, certificados diversos, certificado de
defuncin)
Guia del paciente.
 Ordenes mdicas

Registro de constantes

Exploraciones pautadas ( muestras)

Cuidados personales y dieta.

Medicacin y pauta.
 Curso clnico.

Estado del paciente

Evolucin terapeutica

Incidencias y decisiones mdicas

Incidencias de constncia.
GRACIAS