DEPARTAMENTO DE CALIDAD

EN LA ATENCION
 PROGRAMAS DE CALIDAD

COCASEP
SISTEMA QSF
AVAL CIUDADANO
INDICAS
GPC
ACREDITACION
ACUERDOS DE GESTION
SEGURIDAD DEL PACIENTE
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

En octubre de 2004 la Organizacin Mundial de la Salud

lanz la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente,
convocando a realizar una serie de acciones a favor de la
seguridad del paciente.

Con esta alianza se busca, adems de la difusin del

proyecto, identificar la dimensin de los problemas de
seguridad, las posibilidades de modificacin y control, los
beneficios y costos agregados y los ajustes que tendran que
realizarse.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

OBJETIVO GENERAL

Implantar medidas de prevencin de eventos

adversos, para garantizar la Seguridad del
Paciente en las unidades del Sector Salud.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ANTECEDENTES
Ante todo, no hacer

dao
frase atribuida a
Hipcrates
(aproximadamente 460-
370 a.C.)
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
La
Lapiel
pielhay
hayque
quelavarla
lavarlayycambiarla
cambiarladederopa,
ropa,yaya
que
quemuchas
muchasenfermedades
enfermedadesse sepurifican
purificanaatravs
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de
delalapiel.
piel.
Despus
Despusdedeuna
unabuena
buenalimpieza
limpiezaelelpaciente
pacientese
se
encuentra
encuentramucho
muchoms
msaagusto.
gusto.
La
La enfermera
enfermera debe
debe lavarse
lavarse las
las manos
manos varias
varias
veces
veces alal da
da para
para evitar
evitar trasladar
trasladar las
las
enfermedades de un paciente a otro.
enfermedades de un paciente a otro.
Siempre
Siemprelimpia
limpiamsmselelagua
aguacaliente
calientecon
conjabn
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que
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Hay
Hayquequefrotar
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bienlalasuciedad
suciedadcon
conuna
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toalla,
de
delolocontrario
contrariono
nosaldr
saldrbien.
bien.
Florencia Nigthingale Despus
Despusdedeuna
unabuena
buenalimpieza,
limpieza,lalapiel
pielabsorbe
absorbe
1820-1910 agua, se hace ms suave y transpira mejor.
agua, se hace ms suave y transpira mejor.
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Nightingale
Nightingale yy sus
sus compaeras
compaeras
de
de trabajo
trabajo reformaron
reformaron yy
limpiaron
limpiaron elel hospital,
hospital, aa pesar
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la
la reaccin
reaccin de de doctores
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oficiales
oficiales ee hicieron
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la tasa
tasa
de
de mortalidad
mortalidad desde
desde el el 40%
40% al al
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2%.
Concluy
Concluy que
que los
los pacientes
pacientes se se
mareaban
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ponerse de de piepie
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permanecer varios
varios
das
das en
en la
la cama,
cama, motivo
motivo porpor elel
cual
cual sufran
sufrancada.
cada.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Todo hospital debe dar seguimiento a sus pacientes por el

tiempo que sea necesario para determinar si el
tratamiento fu exitoso, y si no fue as saber porqu no
fue as con una visin de prevenir futuras fallas.
Ernest Codman, 1914
1869 - 1940
SEGURIDAD DEL PACIENTE

POR QUE ES IMPORTANTE LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE?
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
En los 90,S estudios cientficos realizados en el Harvard
Medical Practice Study destacan que :
4% de los pacientes sufra algn tipo de dao en hospital 70%
de esos eventos sufren discapacidad temporal 14% son mortales.

1999 el Inst. de Medicina en los EEUU public Errar

es de humanos: construyendo un sistema ms seguro
de la salud estimando que entre 44,000 y 98,000
personas fallecen anualmente por errores prevenibles

Mxico 1996- 2007 la CONAMED public siete

inconformidades por terapia intravenosa imputadas a
enfermera (INVESTIGAR NO DE DEMANDAS ANTE
CAMES)
SEGURIDAD DEL PACIENTE
I.N.C. 2002 public 144 eventos adversos de los cules el 16 % correspondan a
cadas.

Sociedad de Beneficiencia Espaola 2003 registr 22 cadas, en el perodo de un mes.

1996 al 2005 la CONAMED recibi 24 quejas por cadas

2005 un Hospital del Noroeste del Pas presento 102 eventos adversos en 6 meses el
22.42% errores en la medicacin.

2007 Prevalencia de 11.8 % Eventos Adversos en 2 hospitales generales de Mxico

Sarabia O., Garrido F.

2001 INER Prevalencia de 9.1 % de Eventos Adversos en el INER

Herrera
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Errores mdicos: 44,000 a 98,000
Cncer de mama: 42,297
SIDA: 16,516
Fuente: To Err Is Human. 2000. Kohn LT,
Corrigan J, Donaldson MS, eds. Washington, DC: National Academy Press, p. 1.

En algunos pases los costos se encuentran entre

US$ 6,000 y US$ 29,000 millones anuales por
hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales,
infecciones intrahospitalarias, discapacidades y
gastos mdicos
Vriens M, Blok H, Fluit A et al. Costs associated
with a strict policy of eradicate
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

La lceras por presin afectan de 1.3 a 3 millones de

pacientes en USA.
El 95% de las lceras por presin se pueden prevenir.
La incidencia en la poblacin general se estima que
aproximadamente en 1.7% entre los 55 y 69 aos y 3.3%
entre los 70 y 75 aos presentan lceras por presin
El 60% de las lceras por presin se desarrollan en los
hospitales.
El 70% ocurren en pacientes mayores de 70 aos.
Guidelines for the treatment of pressure Ulcers.
Wound Rep.Reg.14:663-679.2006.
Los Eventos Adversos mas frecuentes

1. Neumonas Nosocomiales (9.4 %) Estudio IBEAS

2. Infecciones de herida quirrgica (8,2%)
3. Ulceras por presin (7.2%)

EFECTOS
Los Eventos Adversos estan relacionados
62.9 EA aumentaron con:
hospitalizacin : 1. Infeccin nosocomial (37.14%)
16.1 das 2. Intervencin quirrgica y procedimientos
( 28.69%)
18.2% de los EA causaron 3. Incidentes en los cuidados (13.27%)
un reingreso. 4. Errores de medicacin ( 8.23%)
5. Otros

EVITABILIDAD
Alrededor de un 60-65 % de los Eventos Adversos son evitables
 SALUD

GOBIERNO
FEDERAL

SALUD
Lanzamiento Nacional de la
Campaa Sectorial

Ciruga Segura salva La puerta. Juan Len

vidas
26 de noviembre 2009

Informacin: XII Reunin Ordinaria del

Trabaja con nosotros por la Seguridad de SICALIDAD
nuestros pacientes. Consejo Nacional de Salud
Telfono: (01 55) 52 63 91 00,
Forma parte de la estrategia. 20 00 34 00, ext. 59006
sicalidad@salud.gob.mx Aguascalientes, Aguascalientes
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Las lesiones que se producen en un hospital por motivo
de un error mdico, no se publican.
Suceden en 5 mil lugares en el mismo momento.
Se considera una experiencia aislada, poco frecuente y
extraordinaria.
El 10% de los pacientes que ingresan a un hospital estn
en riesgo de sufrir un evento adverso y la mayora
pudieron evitarse.
La mayora de las lesiones no son lesivas, generalmente
se controlan o las defensas del paciente impiden el
dao.
Reflexiones sobre el error o negligencia mdica.
Ramrez Atencio. 2002
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
El riesgo en un pasajero de sufrir
un dao durante un vuelo areo
es de
1 en 1 milln.

El riesgo de un paciente de sufrir

un dao durante la atencin
hospitalaria es de 1 en 300.
OMS
SEGURIDAD DEL PACIENTE

PRINCIPALES CONCEPTOS
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
CALIDAD
Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que
permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de
su especie.
Real Academia Espaola

CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

Es el grado en que los medios ms deseables se utilizan para
alcanzar las mayores mejoras en Salud.
A. Donabedian.

Es el logro de los mayores beneficios posibles de la atencin

mdica con los menores riesgos para el paciente.
Adaptado de A. Donabedian por E. Ruelas.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen
la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin
al sistema de atencin mdica a lo largo de enfermedades y
procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research.
Libre de dao accidental; asegurando el establecimiento de
sistemas operacionales y procesos que minimizen la aparicin de
errores y maximizen la interseccin de ellos cuando estos
ocurran.
IOM.
 SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Evento Adverso: Dao inesperado relacionado
con la atencin sanitaria recibida por el paciente
que tiene o puede tener consecuencias
negativas para el mismo y no esta relacionado
con el curso natural de la enfermedad.
Aquel evento adverso que hubiera sido posible
prevenir utilizando medidas razonables, es por
definicin un error clnico.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Evento Centinela: Suceso inesperado que

produce la muerte o serias secuelas fsicas o
psicolgicas.
Los eventos adversos y Centinelas ocurren en
circunstancias en que existen medidas de
prevencin no utilizadas y sugieren ser el
resultado de una cadena de sucesos que pueden
daar al paciente. Destacando que
aproximadamente el 51 % de estos eventos son
prevenibles.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Alcance y Costo: En todo momento es posible

encontrar mas de 1.4 millones de personas
que han contrado infecciones en los
hospitales del mundo.

En los E.U. uno de cada 136 pacientes

hospitalarios se enferman gravemente a
causa de una infeccin contrada en el
hospital.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
INDICAS
GESTORES DE CALIDAD
CONACAS- CECAS
PROGRAMAS DE ESTIMULOS A LA CALIDAD
GRUPO DE EVALUACIN Y ACREDITACIN
EN CALIDAD

PLACE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SUMAR
GPC

PROYECTOS DE CAPACITACIN
ACUERDOS DE GESTIN
PREMIO A LA INNOVACIN Y CALIDAD
FORO NACIONAL DE CALIDAD
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

PORQUE EL ERROR ES TAN FRECUENTE?

 SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE
POR QUE EL ERROR ES TAN FRECUENTE?

No es frecuente, sucede a
No se supone que hay los incompetentes.
Comprensin de apoyo.

Ocurre an en los ms hbiles

y con ms conocimientos.

Se minimiza el problema.
Se utilizan medidas
represivas y/o ser
sealados como Ocultamiento del error.
irresponsables.

Si es posible, se responsabiliza
Es mal visto, se vive como del error a otro, e inclusive al
fracaso. paciente.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD

Fuente: Joint Commission

International 2008
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Entrega de neonatos
equivocados
para lactancia
Eventos adversos o en el egreso

Quemaduras con agua

Meta 1 Identificar correctamente
caliente en el momento a los pacientes.

del bao Meta 2 Mejorar la comunicacin

Efectiva.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Meta 3: Mejorar la seguridad de los
medicamentos Eventos adversos
Errores en la medicacin:
Omisin en la ministracin de medicamentos
Ministracin de medicamento equivocado
Sitio incorrecto de aplicacin del medicamento
Dosis equivocada o incorrecta
Ministracin del medicamento en horario
diferente
Aplicacin del medicamento a otro paciente
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Errores en la administracin de elementos sanguneos

Demora en la ministracin de expansores de volumen y hemoderivados
Toma de muestras de laboratorio a paciente equivocado.
Meta 1: Identificar correctamente a los pacientes.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Eventos
adversos
Meta 4: Garantizar Cirugas en el
lugar correcto, procedimiento
correcto y el paciente correcto.
Complicaciones quirrgicas y
postquirrgicas:
Sangrados
Embolias pulmonares
Sepsis postoperatoria
Problemas tcnicos transoperatorios
Complicaciones de la anestesia
Gasas e instrumental en cavidad
operatoria
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Eventos adversos
Complicaciones pre- trans y
postquirrgicas:

Meta 4 Garantizar cirugas

en el lugar correcto,
con el procedimiento
correcto y al paciente correcto.

Ingreso de paciente equivocado a

sala de ciruga

Preparacin equivocada del rea a intervenir

 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Eventos adversos

Meta 6: Reducir el riesgo

de daos a pacientes por
Cadas.
Cadas y fracturas de pacientes
hospitalizados

Meta 5: Reducir el riesgo de

infecciones asociadas
con la atencin mdica.
lceras por presin adquiridas en la
hospitalizacin
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Por qu es importante la
Seguridad de los Pacientes?
GRACIAS