Nutricin Parenteral

Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica
Ctedra de Medicina Crtica
 Concepto y particularidades
Indicaciones
Contraindicaciones
Vas y Modelos de infusin
Nutrientes
Complicaciones

Ctedra de Medicina Crtica

CONCEPTO de Nutricin Parenteral

Aporte de nutrientes por va EXTRADIGESTIVA,

ya sea una por

VENA perifrica o central

la LNEA VENOSA en la hemodilisis
el PERITONEO en la dilisis peritoneal

Ctedra de Medicina Crtica

PREMISAS A TENER EN CUENTA

Ctedra de Medicina Crtica

 Su uso implica que la va digestiva no es -total o
parcialmente- utilizable

Los nutrientes iv. tienen caractersticas especiales

Eliminacin proceso digestivo y heptico

Rotura barrera cutnea > posibilidad de infeccin

Ctedra de Medicina Crtica

 NPT
Tcnica compleja
Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes

Equipos especializados:
- minimizan / diagnstico precoz
efectos 2os

Ctedra de Medicina Crtica

NPT: Calidad del proceso

Ctedra de Medicina Crtica

 Valoracin estado nutricin:
Antropomtricas
Bioqumicos
Clculo / medicin requerimientos
Prescripcin:
Controles
Complicaciones
Modificaciones prescripcin

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INDICACIONES

Ctedra de Medicina Crtica

 NP: Indicacin

Cuando no es posible, est

contraindicada o no es suficiente la NE

Ctedra de Medicina Crtica

Ctedra de Medicina Crtica
 deber ser utilizada cuando la funcin
intestinal est gravemente comprometida
cuando ha fallado la nutricin enteral
cuando por va enteral no podamos cubrir los
requerimientos calrico-proteicos
cuando la NE est formalmente contraindicada

Ctedra de Medicina Crtica

 A Quin ?
Por qu Va ?
Cuando empezar ?
Durante cuanto tiempo ?

Ctedra de Medicina Crtica

 Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no
puede cubrir sus necesidades por va digestiva

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo

de desnutricin
Funcin gastrointestinal: intestino no
funcionante
Situacin clnica: Actual y perspectivas
futuras
Duracin de la terapia (> 5 das)

Ctedra de Medicina Crtica

 Obstruccin intestinal distal (?)
Sangrado gastrointestinal agudo
Dolor y distensin abdominal
Fstula intestinal de alto dbito (> 500 ml/d)
Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
Pancreatitis aguda grave (?)
Fase inicial del Sndrome de Intestino Corto
Inestabilidad hemodinmica grave
TCE - Fase precoz (?)

Ctedra de Medicina Crtica

Indicaciones de la NP como
terapia primaria o terapia de
soporte y efectividad

Ctedra de Medicina Crtica

 Indicacin como terapia Primaria
Efectividad probada Efectividad no probada

SIC
EII
Fistula Enterocutanea Anorexia nervosa
FRA
Fallo Hepatico (cirrosis)
Quemados (+ NE)

Ctedra de Medicina Crtica

 Indicacin como terapia de Soporte

Efectividad probada Efectividad no probada

Enteritis rdica Pancreatitis crnica

Enteritis quimioterpica Perioperatoria en caquexia
Perioperatoria en malnutridos cardiaca
Pancreatitis Aguda & Grave VM con leo

Ctedra de Medicina Crtica

 CUNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patologa

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

Ctedra de Medicina Crtica

CONTRAINDICACIONES

Ctedra de Medicina Crtica

 Duracin < 5 das

Ciruga de Urgencia

Pronstico no mejorable con SN Agresivo

Rechazo de otros tratamientos Mdicos o

Quirrgicos

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VIAS

Ctedra de Medicina Crtica

 Antebrazo: Cubital
Perifricas Radial
Brazo: Baslica
Ceflica

Subclavia
Centrales Yugular Interna
Femoral

Ctedra de Medicina Crtica

Acceso
Ctedra de Medicina Crtica
Situacin del extremo distal del Catter

VENA CAVA SUPERIOR

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CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO

Ctedra de Medicina Crtica

Acceso
Localizacin extremo catter

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ELECCION DEL CATTER

Ctedra de Medicina Crtica

 Material de fabricacin

Tamao:
Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges)
Longitud

Nmero de luces

Percutneo, tunelizado, implantado

Otros: valvulado, impregnados de antibitico

y/o antisptico, heparinizado etc.

Ctedra de Medicina Crtica

 VIAS CENTRALES : Material
Larga Duracin ( > 30 das )

Tunelizados > Duracin

Silicona < Infecciones

< Infeccin
< Cuidados
Silicona
Ciruga
Poliuretano
Ctedra de Medicina Crtica
Ctedra de Medicina Crtica
Ctedra de Medicina Crtica
CATTERES DE LARGA DURACIN

Ctedra de Medicina Crtica

TIPOS DE NUTRICIN
PARENTERAL

Ctedra de Medicina Crtica

 NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

PARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA

Ctedra de Medicina Crtica

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con

extremo central

INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de

nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
Venas perifricas problemticas

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NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Es un concepto de VA que adems implica una

determinada OSMOLARIDAD.
Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes

DEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

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PROS Y CONTRAS

Fcil acceso
Difcil canalizacin
Contacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis
Trombosis

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 INDICACIONES
Desnutricin moderada
Necesidad de NP < 7- 10 das
Falta acceso venoso central
Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutricin grave
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin lquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos perifricos

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NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA HIPOCALRICA
(o parcial )
DEFINICIN

Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una

cantidad de caloras baja, y que puede ser infundida por
via perifrica (habitualmente sin grasas)

INDICACI0NES

En ingesta calrica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalrica/proteica
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TCNICAS DE ADMINISTRACIN

Ctedra de Medicina Crtica

CONTINUA
24 h al da
Indicacin :
NP Hospitalaria
NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen

CCLICA
Durante el da o la noche
Indicacin: NP a Domicilio
Contraindicacin: Prdidas muy elevadas
(fstulas)

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NUTRIENTES

Ctedra de Medicina Crtica

Hidratos de Carbono: Glucosa

Proteinas: Aminocidos (estandar,

especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT

(w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones

Vitaminas + Minerales + Elementos

traza/oligolementos

Ctedra de Medicina Crtica

 DENSIDAD CALRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lpidos (grasas) = 9 kcal/g

Proteinas (aminocidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

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 50:30:20 HdC:L:P

kcal totales
kcal p
kcal np

rel kcal:N2
rel kcal totales: g N2 (150:1)
rel kcal np: g N2 (130:1)

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Controles NPT

Ctedra de Medicina Crtica

 Controles clnicos :
- constantes: t; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hdricos
Controles bioqumicos
Controles NPD / prolongada
Peso (1 2 x semana)
Talla

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 Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilizacin

Semanales o Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina

Quincenales o Mensuales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn
Ctedra de Medicina Crtica
Complicaciones NPT

Ctedra de Medicina Crtica

 Mecnicas: cateterizacin

Infecciosas: acceso venoso central y/o

manipulacin de la bolsa

Metablicas: nutrientes y situacin

metablica

Ctedra de Medicina Crtica

 Complicaciones mecnicas:
insercin catter

Neumotrax : < 4 %
Malposicin
Lesin arterial (subclavia / cartida)
Hemtorax / hemomediastino
Lesin plexo braquial / conducto torcico
Embolismo (areo / catter)

Ctedra de Medicina Crtica

 Complicaciones mecnicas:
tardas (catteres)

Obstruccin (fibrinolticos)
Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
Desconexin accidental
Prdida accidental

Ctedra de Medicina Crtica

 Complicaciones infecciosas
(acceso venoso central)
Profilaxis:
protocolo insercin / cuidados

Origen infeccin:
mezcla NPT; piel; conexin/es; hematgena

Grmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Ctedra de Medicina Crtica

Ctedra de Medicina Crtica
Complicaciones metablicas (I)

Bioqumicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Dficit electrolitos

Efectos 2os lpidos

Ctedra de Medicina Crtica

Complicaciones metablicas (II)

Dficits micronutrientes / otros

Sndrome realimentacin
Enf. hepato-biliar
Enf. metablica-sea

Ctedra de Medicina Crtica

 Sndrome de realimentacin

Pacientes con MEP grave

Realimentacin: I.V.; enteral ; oral
ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hdrica
Hipo: K+ / Mg2+ / P
Dficit tiamina

Ctedra de Medicina Crtica

 Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitisica (barro biliar):
no ingesta oral

Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis intraheptica:

aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
exceso energa

Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) / reduccin

calrica / metronidazol

Ctedra de Medicina Crtica

 Enfermedad metablica-sea
En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia /
osteoporosis
Dolores seos ; fracturas (vertebrales)
Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
Mantener aporte vit. D en NPT (?)
Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH;
heparina

Ctedra de Medicina Crtica

 Complicaciones de la NPT

Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin

heptica

Hipertrigliceridemia
Aumento del BUN
Sobrehidratacin

Infeccin

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