ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

INTERNA DE ENFERMERIA: Barreto Veliz, Angela Cynthia

PROFESORA: LIC. CARMEN RAMREZ
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Es una enfermedad
cardiovascular que
se produce como
consecuencia de la
oclusin de un
vaso sanguneo
intracraneal por
trombosis o
embolia.
FISIOPATOLOGIA
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICO

Ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga sangre al

cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre.

1ERA FORMA : 2DA FORMA:

Se puede formar un cogulo en Un cogulo se puede desprender
una arteria que ya est muy desde otro lugar en los vasos
estrecha, lo cual se denomina sanguneos del cerebro o alguna
trombo. Si bloquea la arteria parte en el cuerpo y subir hasta el
completamente, se denomina un cerebro para bloquear una arteria
accidente cerebrovascular ms pequea. Esto se denomina
trombtico. embolia y causa un accidente
cerebrovascular emblico.

Provocando as

ACV ISQUEMICO
 CAUSAS
El accidente cerebro vascular isqumico ocurre cuando un vaso sanguneo que
irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre. Esto puede
suceder de dos maneras:

Un cogulo se puede
Se puede formar un desprender desde otro lugar
cogulo en una arteria que en los vasos sanguneos del
ya est muy estrecha, lo cerebro o alguna parte en el
cual se denomina trombo. cuerpo y subir hasta el
Si bloquea la arteria cerebro para bloquear una
completamente, se arteria ms pequea. Esto
denomina un accidente se denomina embolia y
cerebrovascular trombtico causa un accidente
cerebrovascular emblico
 SINTOMAS
-Alteracin del estado de conciencia:
estupor, coma, confusin, agitacin,
convulsiones.
-Falta de sensacin o debilidad
repentina en la cara, el brazo, o la
pierna, especialmente en un lado del
cuerpo.
-Confusin repentina, o problema al
hablar o comprender lo que se habla.
-Problema repentino en ver por uno o
por ambos ojos, prdida parcial de la
visin de campos visuales.
-Dolor de cabeza severo repentino sin
causa conocida.
- Perdida del equilibrio o la
coordinacin
 FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Controlables:

-Hipertensin Arterial. Es el factor de riesgo

ms frecuente; est presente en casi el 80% de los
pacientes.
-Diabetes. El control de la diabetes es esencial.
Lo presenta el 22 % pacientes.
-Alcoholismo. El consumo excesivo de alcohol
tiene una estrecha relacin con el riesgo de sufrir
hemorragias cerebrales.
-Cigarrillo. El riesgo de sufrir un ataque cerebral
aumenta entre un 50% y un 70% en fumadores.
-Colesterol elevado. El colesterol aumenta el
riesgo de que se tapen las arterias, incluidas las
que van al cerebro.
-Sedentarismo. La falta de actividad fsica puede
aumentar el riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
-Drogas ilcitas. La cocana y otras drogas se
asocian a una mayor frecuencia de ataques
cerebrales.
 FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo No Controlables:

Adicionalmente existen factores de riesgo

no controlables. Es importante
reconocerlos para poder identificar
individuos con un mayor riesgo de sufrir
un ataque cerebral:
-Edad. El riesgo de sufrir un ataque
cerebral se duplica a partir de los 55 aos
de edad.
-Gnero. Los hombres tienen mayor
riesgo con respecto a las mujeres.
-Herencia. Las personas con
antecedentes familiares de enfermedad
coronaria o cerebrovascular constituyen
un grupo de mayor riesgo.
-Antecedentes personales. Quienes ya
sufrieron un ataque cerebral tienen mayor
riesgo de tener otro.
 Hemograma.- se puede realizar un
anlisis de sangre para excluir afecciones
inmunitarias o coagulacin anormal de la
sangre que puede conducir a la formacin
de cogulos.
Tomografa axial computada (TAC) de
cerebro.- Es fundamental para descartar
un hematoma cerebral, ste puede
semejar perfectamente la clnica de un
infarto.
EKG (electrocardiograma), utilizado
para diagnosticar problemas cardacos
subyacentes.
Ecocardiograma, utilizado si la causa
puede ser un mbolo (cogulo sanguneo)
cardaco.
El tratamiento depende de la gravedad y causa del accidente cerebrovascular.
Se requiere hospitalizacin para la mayora de los accidentes
cerebrovasculares

Los trombolticos (terapia tromboltica) se pueden

usar si el accidente cerebrovascular es causado por
un cogulo de sangre. Dichos medicamentos
disuelven los cogulos de sangre y ayudan a
restablecer el flujo sanguneo al rea daada. Sin
embargo, no todas las personas pueden recibir este
tipo de medicamento.
1. Para que estos frmacos hagan efecto, la
persona debe ser examinada y tratada dentro
de las tres primeras horas siguientes al inicio
de los sntomas. Se debe realizar una
tomografa computarizada para ver si el
accidente cerebrovascular es por un cogulo o
sangrado.
2. Si el accidente cerebrovascular es causado por
sangrado en vez de coagulacin, los
trombolticos pueden causar ms sangrado
Otros tratamientos dependen de la causa del
accidente cerebrovascular:
-Los anticoagulantes, como heparina o warfarina,
se pueden utilizar para tratar accidentes
cerebrovasculares debidos a cogulos sanguneos.

- Tambin se puede utilizar cido acetilsaliclico .

-Se pueden necesitar otros medicamentos para

controlar otros sntomas, incluyendo hipertensin
arterial.

- Los analgsicos se pueden administrar para

controlar el dolor de cabeza severo.

- En algunas situaciones, radilogos expertos y un

equipo especial para accidente cerebrovascular
pueden emplear una angiografa para resaltar el
vaso sanguneo obstruido y destaparlo.

- Pueden ser necesarios nutrientes y lquidos, en

especial, si la persona presenta dificultades para
deglutir. stos se pueden suministrar a travs de
una vena (intravenosos ) o una sonda de
alimentacin en el estmago. Las dificultades para
deglutir pueden ser temporales o permanentes.
El objetivo del tratamiento despus de un accidente
cerebrovascular es ayudarle al paciente a recuperar la
mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes
cerebrovasculares futuros.
Algunos puntos importantes a tener en cuenta:

1. La recuperacin comienza una vez finalizado el

ataque y cuando el paciente est mdicamente
estable.
2. Algunas mejoras son espontneas y dependen de
cmo funciona el cerebro despus de la lesin.
3. Los programas de rehabilitacin para personas con
ataques cerebrales ayudan a mejorar las capacidades
y aprender nuevas destrezas y tcnicas para
adaptarse.
4. La depresin que sigue a un ataque cerebral puede
interferir con la rehabilitacin. Es importante
tratarla.
5. Las mejoras suelen ocurrir ms rpido durante los
primeros meses despus del ataque, y luego siguen
con el esfuerzo y dedicacin continuos a travs de los
aos.
La principal complicacin que tienen son
las secuelas funcionales que dejan en el
paciente; stas, van a afectar tanto al
paciente como a los familiares con los que
vive (en muchas ocasiones supone un
enorme trauma familiar, ya que el
paciente puede necesitar cuidados
constantes).
Como otras complicaciones, en los casos
de dficit neurolgico severo, aumenta
la frecuencia de infecciones
respiratorias y urinarias, lceras por
el encamamiento, estreimiento
Si bien el riesgo de sufrir un ataque
cerebral no puede eliminarse por
completo, puede trabajarse para
disminuir la probabilidad de sufrir un
evento mediante:
-Controles mdicos regulares.
-Estricto control de la presin arterial.
-Abandono total del cigarrillo.
-Optimizacin y seguimiento mdico
de la dieta.
-Ejercicio fsico bajo supervisin
mdica.
-Control estricto de la diabetes.
-Control y tratamiento de las
enfermedades del corazn.
SITUACION PROBLEMTICA
El Sr. Pandos es un hombre de Raza mestiza de 89 aos de Edad, se encuentra en el Servicio de
Emergencia donde esta postrado en cama por haber tenido una secuela de ACV, con acceso venoso en
miembro superior derecho y con limitacin de movimientos. Actualmente permanece en el hospital debido a
problemas respiratorios y a lcera por en ambos miembros inferiores, adems de otros problemas.
En cuanto a su patrn respiratorio podemos decir que no puede respirar adecuadamente ya que se
encuentra con caula binasal 28%, tambin se realizo nebulizacin c/ 8h para ayudar a que el paciente
sature mejor por ultimo se realizo aspiracin de las secreciones ya que stas se van acumulando. Tambin
podemos encontrar alguna que otra peculiaridad en cuanto a la alimentacin ya que desde que est en
cama se alimenta por sonda nasogstrica.
Como permanece ausente, somnoliento y como no puede hablar es incapaz de relacionarse con el medio
que le rodea no es capaz de controlar la emisin de heces y orina; as pues para contrarrestar esto se le ha
colocado una sonda Foley para as controlar la miccin y por lo mismo tambin cuenta con paales para
que pueda defecar.
Como no puede moverse por s mismo siempre mantendr la postura que nosotros le proporcionemos; por
ello es se realiza cambios posturales cada cierto tiempo para as evitar la aparicin de nuevas lceras por
presin.
Por estas mismas causas, el Sr. Pandos tampoco puede vestirse por lo tanto tiene un dficit en su
Autocuidado. Su temperatura corporal es normal.
Suele dormir toda la noche aunque esto a veces es difcil saberlo pues como no puede expresar lo que
siente, solo lo hace por gestos algunas veces, y no sabemos si su sueo es reparador o no; tambin
duerme algunas horas durante el da.
Por ltimo en sus funciones vitales realizadas presenta: FC = 78X, P/A = 110/80, FR = 22X, T = 37
DATOS PERSONALES:
Nombre del Paciente : PMT
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Chancay
Edad : 89 aos
Direccin : Peralvillo
Raza : Mestiza
Estado Civil : Casado
Peso : 55Kg
Grado de instruccin : Primaria Completa
 DATOS DE HOSPITALIZACIN:

Servicio : Emergencia (observacin)

Forma de llegada : Silla de rueda
N de cama : V3
Fecha de Ingreso : 23/03/11
Hora de ingreso : 10:30 am.
Fuente de Informacin : Familiar
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA
DIAGNOSTICO MDICO:
Secuela de ACV
Neumona
FUNCIONES VITALES :
FC: 78X
FR: 22X
P/A: 110/80 mmHg
T: 37C
NIVEL DE CONCIENCIA: Paciente despierto, con grado de dependencia I
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINO III: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Deterioro de la eliminacin urinaria r/c patologa de la enfermedad e/x Sonda Foley.

DOMINO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO

Dficit de autocuidado: bao Higiene, vestido r/c deterioro neuromuscular e/x limitacin de movimientos
Deterioro de la Movilidad Fsica r/c deterioro neuromuscular debido a un AVC previo e/x postracin.
Patrn de Respiratorio Ineficaz r/c alteracin de la ventilacin pulmonar e/x presencia de cnula binasal

DOMINIO V: PERCEPCION/ COGNICION

Deterioro de la comunicacin verbal r/c secuela de ACV e/x incapacidad para hablar

DOMINO IX: AFRONTAMINETO Y TEMOR A LA ESTRSS

Ansiedad r/c padecimiento enfermedad e/x conductas gestuales

DOMINO XI: SEGURIDAD Y PROTECCION

Limpieza ineficaz r/c acumulo de secreciones e/x por la necesidad frecuente de aspiracin
Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica e/x ulceras por presin.
Riesgo a infecciones R/C procesos invasivos (catter endovenoso)

DOMINO XII: CONFORT

Dolor agudo r/c incremento de la presin vascular e/p cefalea
PRIORIZACION:

1. Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p cefalea

2. Patrn de Respiratorio Ineficaz r/ alteracin de la ventilacin pulmonar
e/x presencia de cnula binasal.
3. Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica e/x ulceras
por presin.
4. Dficit de autocuidado: bao Higiene, vestido r/c deterioro
neuromuscular e/x limitacin de movimientos
5. Deterioro de la Movilidad Fsica r/c deterioro neuromuscular debido a
un AVC previo e/x postracin.
6. Ansiedad r/c padecimiento enfermedad e/x conductas gestuales
7. Riesgo a infecciones R/C procesos invasivos (catter endovenoso)
NECESIDADES Y/O PROBLEMAS OBJETIVOS ACCIONES E INTERVENCIONES FUNDAMENTACION DE LAS ACC. E EVALUACION
DE ENFERMERIA INTERVENC. DE ENFERMERIA

Dolor agudo r/c agentes lesivos El paciente disminuir Independiente: Paciente refiere que ha
e/p cefalea el dolor con los disminuido el dolor mediante
cuidados de enfermera Valorar funciones vitales Detectar complicaciones y posibles anomalas los cuidados de enfermera
durante el turno. durante el turno.
Valorar las caractersticas del dolor Como la localizacin, duracin, frecuencia, tipo,
etc. Esto permite conocer su origen y por lo tanto
su diagnstico, su gravedad o pronstico y
tratamiento oportuno.

Identificar el grado del dolor del 1 - 10

Valorar las escala del dolor
Ayudara a dejar de pensar en su dolor por medio
Favorecer medidas de distraccin
de libros, revistas, etc.

La posicin antalgica ayuda reducir el dolor en

Colocar al paciente en posicin una adecuada posicin en la cual el paciente se
cmoda sienta relajado.

Interdependiente

Administrar analgsicos segn Los AINES actan sobre todo inhibiendo a unas
prescripcin medica enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la
produccin de prostaglandinas, sustancias
mediadoras del dolor
 Independiente:
Patrn de Respiratorio El paciente mejora La valoracin de los signos vitales El paciente mejoro su
Ineficaz r/ alteracin de la su patrn Control de funciones sirve para emplearlos como valores patrn respiratorio
ventilacin pulmonar e/X respiratorio vitales, con nfasis en l basales y evita complicaciones mediante los cuidados de
mediante los FR indeseables en el paciente enfermera durante su
cuidados de hospitalizacin.
enfermera durante Coloque al paciente en Favorece la expansin de los
su hospitalizacin. posicin Semifowler. pulmones y la oxigenacin de los
tejidos.

Valore patrn respiratorio La continua vigilancia en el paciente

mediante la toma de F.R evita las posibles complicaciones
en un minuto. que podran presentarse y saber
cunto est ventilando mi paciente.

La saturacin nos indica la cantidad

Controlar la SO2
de O2 que circula en sangre.

Ausculte ruidos
respiratorios Herramienta clnica fundamental que
nos permite correlacionar los ruidos
respiratorios con las distintas
caractersticas fisiopatolgicas de
cada enfermedad (estertores,
crepitantes, roncus, sibilantes, etc.)

Procedimientos fsicos utilizados en

Realizar fisioterapia
el tratamiento de pacientes con
respiratoria
problemas en el aparato respiratorio
cuyo objetivo es conseguir una
relacin ventilacin/perfusin eficaz y
fomentar la eliminacin de las
secreciones respiratorias evitando su
acumulo.
 Independiente:
. Para fluidificar las secreciones y
Nebulizar cada 8 h estas puedan ser eliminadas.

Realizar aspiracin de Es la succin de secreciones a

secreciones travs de un catter conectado a una
toma de succin cuyo objetivo es
mantener la permeabilidad de las
vas areas y favorecer la ventilacin
respiratoria.
Tomar abundante agua Para conseguir que la mucosidad
sea ms fluida y nuestro cuerpo la
pueda eliminar ms fcilmente

Interdependiente Antibitico beta-lactmico que acta

inhibiendo la ltima etapa de la
Tomar medicamentos de
sntesis de la pared celular
acuerdo a prescripcin
bacteriana unindose a unas
medico (amoxicilina)
protenas especficas llamadas
PBPs, ocasiona, en ltimo trmino, la
lisis de la bacteria y su muerte.
 Independiente:
Deterioro de El paciente Tcnica de asepsia que consiste en la El paciente
la integridad mejorara su Lavado de manos eliminacin de la flora microbiana existente. mejoro su
cutnea R/C integridad integridad
inmovilidad cutnea Observar la integridad de la piel diariamente Identificar signos de infeccin y aparicin de cutnea
fsica e/x mediante los posibles UPP mediante los
ulceras por cuidados de mientras se realiza la higiene. cuidados de
presin. enfermera enfermera
Valorar la escala del ulcera
durante su Para identificar en que estadio se encuentra durante su
hospitalizacin. la UPP hospitalizaci
n.
Brindar comodidad y confort Conjunto de actividades dirigidas a propordel
paciente, cuyo objetivo es reducir la
colonizacin bacteriana y prevenir lesiones
de piel y mucosas.
Modificacin de la postura del paciente
Realice cambios posturales encamado que se practica de forma regular y
peridica y cuyo objetivo es:
- Evitar la aparicin de UPP
- Mejorar la circulacin de las zonas de
contacto
- Proporcionar comodidad al paciente.
El hecho de limpiar correctamente una herida
Limpieza y curacin de heridas (Es toda va a tener una relacin directa con la ptima
de las condicin necesaria para que esta
prdida de continuidad de la piel o de las cicatrice correctamente y as disminuya el
peligro de infeccin, ya que con la limpieza,
mucosas que atraviesa o rompe la piel).
se retiran microorganismos y material
necrtico presentes en el lecho de la lesin

Para evitar signos de infeccin

Mantenga la piel del paciente en todo cionar el aseo corporal y comodidad
Para evitar la colonizacin de
momento limpia y seca.
microorganismos, ya que una zona expuesta
Si es necesario, cubrir e inmovilizar las es mas susceptible a ellos
Evita la formacin de Ulceras por friccin y
zonas afectadas por presin y formacin.
Independiente:
Para evitar la colonizacin de
Si es necesario, cubrir e inmovilizar las microorganismos, ya que una zona expuesta
es mas susceptible a ellos
zonas afectadas

Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento Evita la formacin de Ulceras por friccin y

por presin y formacin.
con los materiales con que cuenta el hospital:

almohadas, colchones, etc.

Valore y trate los diferentes procesos que La humedad es un caldo de cultivo para los
microorganismos, que junto con el calor
puedan originar un exceso de humedad en la propio del organismo produce ablandamiento
de los tejidos (maceracin) y por
piel del paciente: sudoracin profusa,
consiguiente una infeccin.
drenajes y exudado de heridas.
Dficit de autocuidado: Paciente mejorar El paciente mejor su
bao Higiene, vestido r/c su autocuidado Independientes Para detectar anomalas y posibles autocuidado mediante
deterioro neuromuscular mediante los Toma de signos vitales complicaciones los cuidados de
e/x limitacin de cuidados de Bao de esponja Tcnica de aseo corporal, mejorar enfermera durante su
movimientos enfermera durante el estado de salud, brinda higiene y hospitalizacin.
su hospitalizacin. comodidad al paciente.
Aseo bucal. Mantener en buenas condiciones
higinicas los dientes, encas y
mucosas
Aseo perineal Evitar la proliferacin de grmenes
patgenos y eliminar secreciones
uretrales, rectales y genitales
Cortado de ua. Para eliminar microorganismos en
la uas.
Cambio de ropa Para que el paciente se encuentre
personal y de cama ms limpio y cmodo; y as evitar
diaria o en el momento la proliferacin de grmenes y por
que lo necesite. tanto infecciones cruzadas.
Realizacin de tendido Aquella en la que permanece
de cama ocupada. acostado un paciente proceso de
cambio y arreglo de cama.
Ensear al paciente Como uso de esponjas, cepillos,
alternativas para que etc.
realice por si solo su
higiene personal.

Educar al paciente Es importante para evitar

sobre la importancia de infecciones
la higiene personal.
 Independientes
Deterioro de la Movilidad El paciente Lavado de manos Tcnica de asepsia que consiste en El paciente mejor una
Fsica r/c deterioro mejorar su la eliminacin de la flora microbiana actividad fsica
neuromuscular debido a actividad fsica existente. adecuada mediante los
un ACV previo e/x mediante los Valoracin o exploracin La exploracin fsica debe ser cuidados de enfermera
postracin. cuidados de fsica realizada en forma sistemtica durante su
enfermera durante (cfalo caudal) y as tener un mejor hospitalizacin.
su hospitalizacin. resultado de valoracin.
Valorar el grado de Identificar dificultad de movimiento,
capacidad funcional y grado de dependencia
Cambios posturales Modificacin de la postura del
paciente encamado que se practica
de forma regular y peridica y cuyo
objetivo es:
- Mejorar la circulacin de las zonas
de contacto
- Proporcionar comodidad al
paciente.
Bao de esponja Tcnica de aseo corporal, mejorar
el estado de salud, brinda higiene y
comodidad al paciente y estimula la
circulacin sangunea y elimina
sustancias de desechos.
Realiza ejercicios y Para ayudar al paciente a obtener
masajes (fisioterapia) mejor movilidad fsica en todos su
miembros y prxima recuperacin
parcial.
Realizacin de tendido Aquella en la que permanece
de cama ocupada. acostado un paciente proceso de
Interdependientes cambio y arreglo de cama. Este
Coordinar con medicina tendido de cama se hace entre 2
fsica y rehabilitacin personas y ahorra tiempo y
energa y seguridad y menos
incomodidad al paciente.
Ansiedad r/c El paciente Independientes Paciente disminuyo su
padecimiento disminuir su ansiedad mediante
enfermedad e/x ansiedad Apoyo emocional Ayudara al paciente afrontar cuidados de
conductas gestuales mediante los mediante la mejor su enfermedad. enfermera durante su
cuidados de conversacin paciente hospitalizacin
enfermera enfermero
durante su Escuchar con atencin Para hacer sentir al paciente
hospitalizacin las preocupaciones que le interesa su problema esto
del paciente. har que se establezca un
Establecer una vinculo de confianza
relacin Emptica Ponerse en el lugar de otro,
enfermero paciente. ayudara al paciente a estar ms
dispuesto y mas colaborador
con el equipo de salud,
facilitando nuestro trabajo.
Explicar sobre su Para que conozca todo lo
enfermedad actual concerniente a su enfermedad y
a despejar dudas e
interrogantes, a su vez lo
educaremos sobre los signos
de alarma y factores de riesgos
correspondientes a su
enfermedad actual
Ejercicios de Nos ayudara a distraer al
relajacin como paciente para que se relaje y
distractores este mas cmodo.
Interdependientes El psiclogo brindara terapias
psicolgicas que ayudaran a
Coordinacin superar sus problemas.
psicolgica
 Independientes
Riesgo de infeccin r/c Paciente disminuir Para detectar anomalas contando El paciente disminuy el
procedimiento invasivo el riesgo de Control estricto de signos con los valores normales riesgo de infeccin
(catter endovenoso) infeccin mediante vitales (nfasis en mediante los cuidados
los cuidados de temperatura). Cambiar cada 2 das los accesos de enfermera durante su
enfermera durante Realizar limpieza y endovenoso y limpiar para prevenir estancia hospitalaria
su estancia curacin en zonas de infecciones posteriores
hospitalaria puncin insercin c/ 24
horas. Los signos de infeccin son:
Valorar signos de enrojecimiento en la zona, calor al
infeccin en zonas de tacto, hinchazn, Dolor o
puncin de vas sensibilidad en el rea, etc. lo cual
perifricas y Colocar nos indicara una posible infeccin.
fechas de insercin y
curacin.
Aseo de genitales Evitar la proliferacin de grmenes
diarios. patgenos y eliminar secreciones
uretrales, rectales y genitales
Higiene bao de esponja Tcnica de aseo corporal para
mejorar el estado de salud
Control de infeccin Verificar que no haya infeccin en
otras partes del cuerpo, como
escaras.
Masaje para favorecer la Para mejorar la circulacin y evitar
circulacin. posibles necrosis en algunas partes
del cuerpo.
Toma de Hemograma. Para ver si hay aumento de
leucocitos por tanto habr una
infeccin.
Comodidad y confort. Conjunto de actividades dirigidas a
proporcionar el aseo corporal y
comodidad del paciente, cuyo
objetivo es reducir la colonizacin
bacteriana y prevenir lesiones de
piel y mucosas.