FRACTURAS

EXPUESTAS
 DEFINICIN
La fractura expuesta, abierta o compuesta
Es aquella en la cual el sitio de la fractura se comunica con el
medio exterior. Es la penetracin del hueso a travs de la piel
con una lesin acompaante de gravedad variable del tejido
blanco subyacente.
Ms frecuencia entre la segunda y cuarta dcadas de la vida
Ms frecuente en los varones
Afectan a las extremidades principalmente la tibia
Epidemiologa
 Causas Fracturas expuestas

accidentes del trnsito en el 59 %

Causas
Fracturas expuestas
accidentes de trabajo, 24,5 %

Construcciones
Causas Fracturas expuestas
cadas de altura, 16,3 %
 Fracturas expuestas
78,6 % eran del sexo masculino
Predomin este sexo en una proporcin de 3,6 a 1

El grupo de edades
26 a 35 aos 37,7 %

15 a 25 29,5 % Valores aproximados

36 a 45 19,6 %

La fractura expuesta puede localizarse en cualquier tejido

seo, siendo mas frecuente en los huesos largos y dentro
de estos, en la tibia, en su tercio medio.
 CARACTERISTICAS

Es bastante frecuente
Ocurre en cualquier parte
Urgencia no derivable
Tratamiento inmediato y perfecto
Casi en todas las circunstancias esta en juego la vida,
extremidad, la funcin y la esttica
La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible
 CLASIFICACIN

Tiempo transcurrido y lugar donde se produjo:

Fracturas expuestas recientes o contaminadas:
( < de 6 horas )
Fracturas expuestas tardas o infectadas .
Grado de lesin de partes blandas (clasificacin
de Gustilo)
CLASIFICACION (Gustilo/Anderson) de las lesiones
de partes blandas en fracturas expuestas.

Tipo I Tipo II Tipo III

Tamao de Herida < 1cm 1-10cm > 10cm

Traumatismo Baja Alta Alta

velocidad/energa velocidad/energa
velocidad/energa
Partes Blandas Mnimo dao de Dao a partes
Extenso dao de
partes blandos blandas partesno blandas,
extenso, colgajo o
incluyendo
avulsin. msculo, piel y
(frecuentemente)
estructuras
neurovasculares.
Contusin No hay signos de Contusin ligera a Contusin amplia
contusin moderada
Fractura Normalmente Fractura Fractura con gran
simple, transversa moderadamente conminucin e
u oblicua corta con conminuta. inestabilidad.
pequea
conminucin.
Contaminacin Mnima Moderada Alto grado de
contaminacin contaminacin contaminacin
Pronostico Excelente Bueno Malo
 Traumatismo de partes blandas tipo III en fracturas abiertas.
Tipo III-A Tipo III-B Tipo III-C
Tamao de la herida >10cm >10cm >10cm
Traumatismo Alta Alta Alta
velocidad/energa velocidad/energa velocidad/energa
Tejidos blandos Laceracin extensa Dao extenso de Lo mismo que en el
de los tejidos tejidos blandos con Tipo III-B
blandos, cobertura levantamiento de Lesin
sea adecuada tras el peristio y hueso vascular/nerviosa
desbridamiento. No expuesto tras el
son necesarios desbridamiento.
colgajos libres para Requiere de colgajo o
cubrir el hueso. injerto libre para
Fracturas cubrir el hueso.
segmentaras, como
las heridas de bala.

Alteracin vascular No significativa No significativa Dao vascular que

requiere reparacin
para conservar el
miembro.
Contaminacin Alto Grado Masiva Masiva
 GRADOS: Clasificacin de Oestern y
Tscherne
Grado 0 Lesin de partes blandas ausentes o insignificantes; la fractura es el
resultado de fuerzas indirectas y tienen una configuracin simple.

Grado 1 Abrasin superficial o contusin causada por presin de fragmentos

desde dentro; trazos de fractura ms complejos.

Grado 2 Abrasin profunda contaminada asociada a contusin de piel o

msculo, debido a trauma directo; riesgo de sndrome
compartimental.
Grado 3 La piel est extensamente contundida o aplastada, el dao muscular
puede ser grave, otros criterios para esta categora son avulsiones
subcutneas, sndrome compartimental descompensado y rotura de
vaso sanguneo principal, el trazo de la fractura es de gran
conminucin.
DIAGNOSTICO CLINICO

Estado Inicial de la fractura

 DIAGNSTICO RADILOGICO

Figura: AP y lateral de fractura platillos tibiales tipo VI

Figura: AP y lateral de la fractura metafisiaria distal y fractura luxacin de tobillo
 CONCLUSIN:

EL DIAGNSTICO CLINICO SE REALIZA OBSERVANDO

EL DIAGNSTICO RADIOLGICO DE UNA FRACTURA

ABIERTA NO ES POSIBLE, YA QUE NO SE SEALAN
LAS PARTES BLANDAS
 MANEJO
URGENCIA
Dirigir la evaluacin inicial hacia el Dx de otras
lesiones que puedan poner en peligro la vida del
paciente
Tiempo de oro: 6-8 hs.
Luego es considerada contaminada e infectada
El grado de contaminacin de la herida no se
relaciona necesariamente con su tamao
 Medidas inmediatas (en el lugar)

Cubrir herida con apsitos estriles.

NO TORNIQUETES!!!
Inmovilizar el miembro
Analgesia
Tratamiento
Salvar la vida

Prevenir la infeccin

Objetivos
Consolidar la fractura

Restaurar la funcin de la extremidad

 TRATAMIENTO DE LAS Fr.
EXPUESTAS
A) PRIMERA ATENCIN:
- Examen clnico general y local.
- Estudio radiolgico.
- Tomar cultivo y curacin de la herida.
- Hemostasia.
- Cubrir la lesin con apsitos estriles.
- Inmovilizacin provisoria.
- Antibioticoterapia:
Lesiones de baja energa, tipo 1 y 2 de Gustilo , cefalosporina
(Cefazolina 2gr durante 3 das: 1gr/8h)
Lesiones tipo 3, agregar aminoglucsido 3 5 mg/kg/da
Si se sospecha grmenes resistentes, u hospitalarios la
eleccin es amikacina
- Profilaxis antitetnica.
- Traslado a un centro de mayor complejidad.
 TRATAMIENTO
VALORACIN INTEGRAL
QUIRRGICO:
ANESTESIA
RASURADO
LAVADO
Consta de dos etapas:
- Fase sptica o preesteril: Irrigacin con abundante suero
fisiolgico.
- Fase asptica o estril: Debridamiento o remocin de los
tejidos no viables y desvitalizados, y los cuerpos extraos
profundos.

La herida debe dejarse ampliamente abierta, pudiendo realizarse el

cierre primario slo en la F.E tipo I.
DESBRIDAMIENTO ( color, consistencia y contractibilidad ) ,
Repetir desbridamientos cada 24-48 hs hasta que no queden
tejidos necrticos
TRATAMIENTO SECUENCIAL ESCARIFICACION : Fragmentos
adherido a tejidos blandos o periostio No deben retirarse ,
grandes fragmentos se limpian sus bordes sucios
REDUCCION:
- Permite alinear los ejes y un buen contacto seo en el foco de
fractura

ESTABILIZACION OSEA:
Esta se puede realizar con:
- Valvas oFrula de yesos.
- Traccin continua o transesqueltica.
- Fijacin externa o interna.
Fijadores externos:
Correccin de desviaciones laterales, anulaciones anteroposterior,
distraccin y compresin en el eje del hueso
Evitan contaminacin de tejido seo sano.
Evitar osteosntesis interna
La estabilizacin sea permite:
a) Preservar la integridad de los tejidos blandos viables.
b) Facilitar el cuidado de la herida.
c) Mantiene la alineacin de la fractura.
d) Permite la movilizacin del paciente.
e) Permite la movilizacin articular y los ejercicios isomtricos.
E) COBERTURA CUTANEA:
El cierre primario de las heridas es la excepcin, y se reserva
slo para el tipo I. En caso de las F.E tipo II-III se realiza un
cierre diferido, ya sea con un cierre primario diferido, injerto
dermoepidrmico o colgajos musculares.
SUTURA:
No suturar : heridas > de 8 - 10 h, sobre todo si los tejidos estn
muy daados.
VENDAJES Y FERULAS :vendajes humedecidos con solucin
salina
SELECCIN DEL ANTIBIOTICO :
Se opta por preservacin de miembro catastrfico en :
Paciente jvenes, en extremidad superior, paciente
hemodinamicamente estable.
Pacientes de edad avanzada, hipotensin importante,
lesiones de extremidad inferior, evolucin > 6 o 12h )
mayor tendencia a amputacin.
COMPLICACIONES
 TRAS EL ACCIDENTE:

EMBOLIA GRASA SECCION DE PAQUETE

VASCULO
SINDROME COMPARTIMENTAL NERVIOSO PRINCIPAL

SINDROME DE APLASTAMIENTO DAO TENDINOSO - MUSCULAR

COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO:

INFECCION RIGIDEZ ARTICULAR

RETARDO DE CONSOLIDACION ATROFIA OSEA DE SUDEK

PSEUDOARTROSIS ARTROSIS SECUNDARIA

CONSOLIDACION VICIOSA
 1. EMBOLIA GRASA

Gotas de grasa
provenientes de Que ingresan al torrente sanguneo
la medula sea

Las cuales al
llegar a los
capilares finos,
taponan la
circulacin distal

* * * Cuando se trata de los pulmones, existe agitacin sbita, disnea tos con
espectoracin sanguinolenta y cianosis
 2. SNDROME COMPARTIMENTAL
Es el aumento de la presin en los compartimentos (espacio limitado por fascias)

Aumento de la presin

Isquemia en los tejidos

Necrosis
Amputacin

Dolor que va en aumento

progresivo
Aumento de volumen y El tratamiento consiste en
tensin hacer amplias fasciotomas
Parestesias del compartimento
Frialdad afectado
Palidez
 La presin normal de un compartimento en reposo
es de 0 8 mm Hg
Las parestesias comienzan aparecer entre los 20
30 mm Hg
A los 30 mm Hg de presin indica realizar
fasciotoma
Otro mtodo comnmente usado es ka diferencia
entre la presin arteria media y la presin
intracompartimento: si esa es mayor de 40 mm Hg
se debe realizar fasciotoma
 3. SINDROME DE APLASTAMIENTO

TEJIDOS APLASTADOS
POR VARIAS HORAS

LIBERACION DE ENTRAN AL
SUSTANCIAS TOXICAS TORRENTE
SANGUNEO

TAPONAMIENTO
RENAL
4. SECCIN DEL PAQUETE VSCULO
NERVIOSO PRINCIPAL
La seccin de vasos
arteriales
importantes

Gangrena

Amputacin

* REPARARSE ANTES DE LAS 6 - 8 h

 5 . INFECCIN
Las fracturas abiertas mas riesgo de
infectarse
Causas:
- Inadecuado desbridamiento
- Demasiado manipuleo Qx.

TTO:
- ABT
- Repetidos desbridamientos
 6. RETARDO DE CONSOLIDACION
Fracturas bien reducida
y bien inmovilizada

Tiempo suficiente
para consolidar

Aun no se ve la unin
sea completa

RADIOGRAFICAMENTE

- Todava se observa la lnea de fractura

- No hay dolor ni movimientos anormales en el efecto de
lesin
 7. PSEUDOARTROSIS
Transcurrido el tiempo
suficiente para la unin sea

No se ve el callo que puentea

los extremos fracturados

RADIOGRAFICAMENTE

Existe movilidad anormal en el foco de la lesin

Se observa radiotrasparencia en la zona de fractura

Se presenta escaso dolor, o sin dolor
 PSEUDOARTROSIS

ATROFICA HIPERTROFICA

Se observa el intento de No hay signos de intento

de formacin de callo
formacin de callo

Se debe a la presencia Se debe a la perdida sea

de macromovimientos o tambin a dao por
continuos durante el necrosis avascular.
tratamiento
8. CONSOLIDACIN VICIOSA

Cuando los extremos de la fractura

consolidan en mal posicionamiento
trayendo deformidades o disfunciones
 9. RIGIDEZ ARTICULAR

Complicacin que compromete

la articulacin vecina a la fractura

Perdida de la amplitud de movimientos

DEBIDO A :

Medio inmovilizador que mantiene por mucho tiempo inmvil a la articulacin

10. ATROFIA OSEA DE SUDECK

Distrofia neurovascular refleja Compromete a los huesos

periarticulares cercanos
a la fractura originando
una rarefaccin sea

-Dolor a veces intenso

-Tumefaccin
-Limitacin de los movimientos
-Piel lisa tirante brillante
-Aumento de la temperatura
11. ARTROSIS SECUNDARIA

Complicacin articular

A consecuencia de
fracturas del cartlago
hialino que no fueron
bien reducidas

El dolor y la perdida progresiva de los movimientos

son sus principales sntomas