UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

CURSO: MEDICINA BASADO EN

EVIDENCIAS
DOCENTE : Dra. LETICIA
HERMOZA PONCE
 INTRODUCCIN
La evaluacin de la Historia Clnica
tiene como objetivo principal
mejorar la calidad de atencin al
paciente en los servicios de salud
ste se realiza mediante un
mecanismo de anlisis crtico,
sistemtico y continuo de
evaluacin del cumplimiento de los
estndares de calidad en salud
Se evalara el cumplimiento de la Norma Tcnica de
Salud de los Servicios de Emergencia N 042 MINSA
cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin que se
brinda al paciente en los servicios de emergencia de los
establecimientos pblicos y privados del Sector Salud.
incluyendo procedimientos,
diagnsticos y decisiones
teraputicas, el uso racional
de recursos y los resultados
de los mismos que pueda
trascender en los desenlaces
clnicos y en la calidad de
vida del paciente
 Paciente de sexo femenino de iniciales R.C.L de 42 aos de edad
procedente de Cusco- Cusco- San Sebastin, con antecedentes
de accidente vehicular en el 2010 y en el 2012, con tiempo de
enfermedad 1 semana, inicio insidioso y curso progresivo.
El da 20/05/17 (02:00 am) acude al servicio de Emergencia con
cuadro clnico caracterizado de dolor abdominal, cefalea,
escalofros, deposiciones lquidas, vmitos, distensin
abdominal.
Por lo cual es llevada al hospital, a su ingreso presenta las
siguientes funciones vitales:
SO2:100%; FC: 80 x; PA: 85/57 mmHg.
 Paciente se encuentra despierta, responde a interrogatorio, piel fra, con escalofros, abdomen blando depresible
RHA (+) doloroso a la palpacin profunda en epigastrio, trax mvil con respiracin, MV pasa en ambos campos
pulmonares, no hay ruidos sobre-agregados, ruidos cardacos rtmicos no hay soplos, llenado capilar < 3 segundos.

Hemograma completo (9:40am) Leu: 8.22 , RBC: 4.18, HGB: 11.6, PLT: 276
Glucosa: 96 mg/dl, Urea: 25 mg/dl, Creatinina: 0.44 mg/dl (10:16 am)
Examen completo de orina: Leu: >100 x camp, Hem: 3-4 x camp, Cel. Epit.: regular cantidad, Bact: regular cantidad,
Piocitos >20 x camp.
Examen completo de orina (15:42) Leu: 10 - 15 x camp, Hem: 15- 18 x camp, Cel. epit.: abundantes, Bact: abundantes.

Gastroenterocolitis aguda
D/C Infeccin del Tracto Urinario
Por lo cual recibe el siguiente tratamiento:
1. Solucin polielectroltica 300cc a chorro,
luego a 30 gotas por minuto.
2. S/S Moco fecal, S.V.
3. Ranitidina 1 ampolla + Hioscina 1 ampolla.
4. Reevaluar cada media hora.
5. Cambio a Sonda Foley
 20/05/2017 (2:00 am) 20/05/2017 (7:40) 20/05/2017 (11:55am)
MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL

EMERGENCIA EMERGENCIA EMERGENCIA

Dolor abdominal
Cefalea
Distension abdominal
Escalosfrios
Deposiciones liquidas
GECA
D/C ITU
Reevaluar en respuesta al
tratamiento.
Colocacin Sonda Foley
s/s moco fecal, S.V.
Solucion polielectrolitica 300cc a
chorro, 30 gts por min.
Ranitidina 1 amp + Hioscina 1
amp L y D
Deposiciones liquidas 2v CFV y diuresis
Nauseas
Pendiente Interconsulta ciruga
Malestar general
Polidipsia
plastica
Escaras en isquion derecho 10*10cm,
izq 5*7 cm Dieta blanda
D/C GECA NaCl 9% 1000 cc 40gts xmin
D/c sepsis a foco drmico Ceftriaxona 2gr c/24h EV
Escaras decbito Ciprofloxacino 400mg c/12h
Probar tolerancia oral EV
Curacion de escaras Metamizol 1g T>38
Pendiente moco fecal
Interconsulta ciruga plastica
NaCl 9% 1000 cc 45gts xmin
Ceftriaxona 2gr c/24h EV
Ciprofloxacino 400mg c/12h
EV
Metamizol 1g T>38
 21/05/2017 (??) 21/05/2017 (??)

MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL

EMERGENCIA EMERGENCIA
Portadora de sonda foley
Presenta escaras grado III en regin
Pielonefritis glteos: derecho 10*10cm,
CLNICA
D/C sepsis foco drmico izquierdo 5*7cm
DIAGNSTICOS
Obstruccion crnica por Miembros inferiores inmviles
PLAN DE TRABAJO hipotrofias.
paraplejia
Escaras de decbito TRATAMIENTO

GECA+ D/C sepsis foco drmico

Escaras de decbito
Sigue con las mismas Postracion crnica por paraplejia por
indicaciones accidente de transito
GECA
ITU

Sigue con las mismas

indicaciones
 Probar T.O Pielonefritis
Curacin de escaras D/C sepsis foco
Pendiente moco drmico
fecal Obstruccion crnica
20/05/2017 (2:00 am)
Interconsulta por paraplejia
ciruga plastica Escaras de decbito
Dx. GECA D/C ITU GECA
ANTECEDENTES
20/05/2017 (7:40)
21/05/2017
2 EMERGENCIA EMERGENCIA EMERGENCIA
Accidentes
de transito
hace 7 y 5
aos. Dolor abdominal EMERGENCIA EMERGENCIA
Cefalea
Distension abdominal 22/05/2017
20/05/2017
Escalosfrios
Deposiciones liquidas (11:55am) D/C sepsis foco
drmico
Escaras de decbito
CFV y diuresis Postracion crnica
Pendiente Interconsulta
por paraplejia por
ciruga plastica
accidente de transito
GECA
Folio 1
LETRA ILEGIBLE
BORRONES
USO INDEBIDO DE
ABREVIATURAS
NO HAY USO DEL CIE
10
Folio 7
FALTA DEL CIE10
FALTA DE LLENADO FUNCIONES
VITALES
USO INDEBIDO DE
CORRECCIONES Y BORRONES
Folio 8
FALTA DEL CIE10
FALTA DE LLENADO DE
HORA DE ATENCION Y
FUNCIONES VITALES
Folio 10
FALTA DEL CIE10
FALTA DE LLENADO DE
HORA DE ATENCION
FORMATOS
INCOMPLETOS
Folio 10
FALTA DEL CIE10
FALTA DE LLENADO DE
FUNCIONES
SELLO Y FIRMA NO
LEGIBLE DEL MEDICO
TRATANTE
Folio 12
LETRA ILEGIBLE
Folio 15
FORMATOS INCOMPLETOS
 Uso de mltiples siglas a lo
largo de la historia clinica
Letra ilegible FOLIO 1,12
Uso indebido de siglas
Formatos se completan
inadecuadamente FOLIO 10,15
Sellos de los mdicos
parciamente ilegibles FOLIO 10
No uso del CIE 10
Revisin de Revista
 GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)
Es una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, que cursa con
deposiciones lquidas en nmero aumentado y suele acompaarse de vmitos, fiebre, malestar general y/o dolor
abdominal u otros sntomas que varan segn el germen causal y la patogenia.

ETIOLOGA
CLNICA
El sntoma principal de la GEA es la diarrea con aparicin de heces de menor consistencia y/o mayor
nmero, las cuales pueden contener moco y/o sangre.

Otros sntomas que pueden aparecer son:

Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal tipo clico
Fiebre.

La complicacin ms importante de la GEA es la deshidratacin

Mayor proporcin de lquido (fundamentalmente

Ms frecuente en los extracelular)
lactantes por su: Mayor tasa metablica
Incapacidad para solicitar agua.
SEGN EL PROTOCOLO DE PRACTICA ASISTENCIAL DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA-
PAMPLONA
 CUADRO CLNICO:

Historia clnica: Protocolo

Dolor abdominal Dolor abdominal

Distensin abdominal Deposiciones liquidas frecuentes
Deposiciones liquidas ( escasas, moco o sangre)
Escalofros Fiebre
Vmitos Vomitos
Malestar general Tenesmo rectal
Deshidratacin
 De acuerdo a la comparacin realizada entre la historia clnica y el
protocolo se puede observar que muchos de los signos y sntomas presentes
en la paciente coinciden con los mencionados en el protocolo, observndose
una coincidencia en dolor abdominal, deposiciones liquidas, vmitos.

Se puede observar tambin que dentro de los signos y sntomas no se

considera la deshidratacin en la Historia de la paciente, que es un cuadro
comn en los casos de Diarrea, debido a la perdida de lquidos que se
producen como consecuencia de las continuas deposiciones liquidas,
vmitos que se puedan presentar, segn lo manifiesta el protocolo de
Practica Asistencial De La Universidad De Navarra-pamplona.
 DIAGNOSTICO

Historia clnica: Protocolo

Anlisis de sangre: Anlisis de sangre:

Hemograma completo,
G,U,C
Examen de moco fecal
(leucocitos fecales)
Examen de orina
hemograma completo,
funcin renal, perfil heptico
Moco fecal
Cultivos de heces
Estudio de parsitos
Endoscopia
Haciendo una comparacin entre los mtodos diagnsticos usados en la historia clnica y el
protocolo se puede observar que los exmenes bsicos para el diagnostico coinciden en
ambos casos, como lo indica el el protocolo de Practica Asistencial De La Universidad De
Navarra-pamplona:

El anlisis de sangre se usa en estos casos para valorar parmetros inflamatorios,

signos de deshidratacin por lo que se recomienda pedir hemograma completo,
funcin renal, perfil heptico, etc.

Moco fecal y cultivos de heces: son estudios que permiten determinar la

presencia de leucocitos en heces. Sin embargo, una prueba positiva no permite
diferenciar una diarrea infecciosa de una inflamacin no infecciosa. Un cultivo de
heces de rutina identificar Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas y la
mayora de las cepas de Yersinia.
 En relacin a los otros exmenes planteados en el protocolo, estos se realizan de
acuerdo a las condiciones especiales que puede presentar la paciente es decir:

Estudio de parsitos est indicado si existe sospecha epidemiolgica (viajes,

guarderas, sida) o diarrea persistente.
Endoscopia: No suele ser necesaria para el diagnstico de diarrea aguda,
pero puede ser til para distinguir la enfermedad inflamatoria intestinal de la
diarrea infecciosa y para el diagnstico de la infeccin por citomegalovirus y
algunos casos de diarrea causada por Clostridium difficile.

Como se pudo ver en la historia clnica la paciente no manifiesta viajes a lugares con
sospecha epidemiolgica, ni otro tipo de enfermedad inmunosupresora, por lo que
estos exmenes no son requeridos para esta paciente .
En este caso se pidi los exmenes necesarios a la paciente, segn el protocolo de
Practica Asistencial De La Universidad De Navarra-Pamplona.
 Historia clnica: Protocolo

Solucion polielectrolitica 300cc Soluciones de rehidratacin

a chorro, 30 gts por min.
Ranitidina 1 amp + Hioscina 1
oral
ampz Antiespasmdico
NaCl 9% 1000 cc 45gts xmin Loperamida
Ceftriaxona 2gr c/24h EV Tiorfan
Ciprofloxacino 400mg c/12h Antibiticos
EV Probiticos: tratamiento
Metamizol 1g T>38 adicional
 TRATAMIENTO
HISTORIA CLINICA: PROTOCOLO:

Ranitidina + Hioscina 1 amp c/u Antibiticos

NaCl 9% 1000cc 45gts xmin Antiespasmdico
Ciprofloxacino 400mg c/12h Soluciones de rehidratacin
Ceftriaxona 2gr c/24h Loperamida
Solucion polielectrolitica 300cc a chorro, 30 Tiorfan
gts por min
Metamizon 1g
 En relacin al tratamiento, se indico dar en la historia clnica solucin
polielectroltica que viene a ser una solucin de rehidratacin en
concentracin de 90mmol/L . Como lo indica el Protocolo una de las
principales indicaciones es la administracin de soluciones de
rehidratacin, demostrado la utilidad de esta solucin con 60 mmol/l
de sodio, por lo que la administracin de esta solucin es adecuada.
As mismo el protocolo nos indica que se Sobre los antibiticos, el protocolo nos
puede usa sintomticos como los indica que no deben utilizarse de forma
espasmdicos donde se tiene principalmente generalizada, ya que esta prctica favorece
a la Hioscina, que tambin fue considerada en el desarrollo de resistencias y altera la flora
la terapia de la paciente. intestinal local.

Segn la historia clnica se dio ciprofloxacino de 400mg,

es uno de los antibiticos mas usados y recomendados
contra diversos organismos
 SEGN LA GUIA DE PRACTICAS CLINICAS RESOLUCION MINISTERIAL N 596-2004/MINSA

DIARREA AGUDA EN EL ADULTO

Es una alteracin de la frecuencia de las defecaciones y de la consistencia de ellas, caracterizado
por una frecuencia de 3 veces en 24 horas y consistencia semislida o lquida de las
defecaciones, con una duracin no mayor a 14 das.

ETIOLOGIA

Infecciosas: virus, bacterias, parsitos.

Toxinas de alimentos: Ejm. Toxina producida por Staphylococcus aureus.
Medicamentos: ejm, anticidos que contienen magnesio tambin pueden causar o empeorar la
diarrea, frmacos utilizados para tratar la pirosis y las lceras gstricas: omeprazol, esomeprazol,
lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol.
Enfermedad intestinal inflamatoria o isqumica.
Proceso osmtico intestinal.
 CUADRO CLINICO
HISTORIA CLINICA GUIA DE PRACTICA
Dolor abdominal Dolor abdominal
Distensin abdominal Fiebre
Escalofros Vmitos o nausea
Deshidratacin
En la historia clnica no se escribi la deshidratacin
Vmitos del paciente,
Deposiciones gua nos dice, esta viene a ser
como en estaliquidas una manifestacin
Taquicardia
muy importante
Malestar general debido a las complicaciones Hipotensin
hemodinmicas.
arterial
Deposiciones liquidas
Comparando el cuadro clnico de la historia y la gua, se puede
observar que muchos de los signos y sntomas coinciden como es
el caso de dolor abdominal, deposiciones liquidas, vmitos.
Segn lo que se indica en esta gua se debe tener presente que el
dolor suele ser difuso y de tipo clico. Los vmitos pueden ser
una indicacin para indicar hidratacin parenteral.
 DIAGNOSTICO

GUIA DE PRACTICA
HISTORIA CLINICA
Diarrea: 3 o mas veces en 24h
Anlisis de sangre: hemograma completo
Hemograma
Examen de moco fecal (leucocitos fecales
Creatinina/urea
Examen de orina
Electrolitos
Coprocultivo
Con respecto a las pruebas diagnosticas coinciden con los exmenes auxiliares bsicos descritos
por la Gua.

En la historia clnica nos describe, deposiciones liquidas, esto nos permite determinar si estamos
frente a un proceso diarreico como lo manifiesta la Gua De Practicas Clnicas De Emergencia
Medicina-hospital Vitarte Resolucin Mnisterial N 596-2004/MINSA, donde indica que debe
considerarse la definicin operacional de diarrea de la OMS, donde seala que diarrea es la
evacuacin de excretas de menor consistencia a la habitual, en nmero de 3 ms veces en 24
horas.
 TRATAMIENTO

HISTORIA CLINICA:
GUIA DE PRACTICA
Ranitidina + Hioscina 1 amp c/u Antibiticos: ciprofloxacina 500mg /12h
NaCl 9% Se
1000cc 45gts solucin
administro xmin polielectrolitica, que es Anticolinrgico
una solucin de
Ciprofloxacino 400mgque
rehidratacin c/12h Soluciones
es aconsejada por la Guia, para de rehidratacin
de esta manera
evitar
Ceftriaxona 2grlos cuadros de deshidratacin que la Loperamida
c/24h paciente pueda
Solucion presentar.
polielectrolitica 300cc a chorro, 30
gts por min
Metamizon 1g La administracin ciprofloxacino de 400mg cada 12 horas, la gua nos
recomienda una dosis de 500mg de ciprofloxacino cada 12 horas. Como se
ve la dosis administrada a la paciente es ligeramente menor a la indicada en
la Gua.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
El trmino genrico de infeccin urinaria implica el hallazgo de microorganismos en orina,
habitualmente Bacterias, en ttulo elevado, ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (CFU)
por ml. Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crnica, no complicada o
complicada, sintomtica o asintomtico, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.

ITU baja:
Colonizacin bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de sntomas y
signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor ftido de la orina.
Incluye a la cistitis y uretritis.

ITU alta:
Presencia de signos y sntomas de ITU baja, asociada a colonizacin bacteriana a nivel ureteral y del
parnquima renal, con signos y sntomas sistmicos como, escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas y
vmitos.
En este grupo se encuentran las pielonefritis.
ITU no complicada:
Ocurre en pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatmicas,
sin una historia reciente de instrumentacin (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos sntomas estn
confinados a la uretra y vejiga.
Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jvenes con una vida sexual activa.

ITU complicada:
Ocurre debido a factores anatmicos, funcionales o farmacolgicos que predisponen al paciente a una
infeccin persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento.
Estos factores incluyen condiciones a menudo encontradas en ancianos, obstrucciones y otros
problemas que requieren la colocacin de dispositivos urinarios y a la presencia de bacterias
resistentes a antibiticos mltiples.
Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque sptico.
ITU o bacteriuria asintomtico:
Muchos pacientes pueden tener una bacteriuria significativa (105 UFC/mL de orina) sin presentar
sntomas.
ITU recurrente:
Ms de tres episodios de ITU demostrados por cultivo en un periodo de un ao.

ITU nosocomial:
Aparicin de infeccin urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalizacin de un paciente sin evidencia
de infeccin, asociada a algn procedimiento invasivo, en especial, colocacin de un catter urinario.

ETIOLOGIA
En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el responsable de la ITU. El agente etiolgico
ms frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a
25% restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mira bilis, Klebsiella
sp., Streptococcus faecalis, Pseudomona aeruginosa.
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
 CONCLUSIONES
Al analizar la historia clnica y compararla con revistas, guas o protocolos;
hubo situaciones en las que no se cumpla con la gua como el caso de la
administracin de dosis relativamente bajas en comparacin los
documentos expuestos, asi mismo se observo la administracin adicional
de otro tipo de medicamentos como complemento teraputico.
Seguir adecuadamente una Gua de Prctica Clnica contribuye y respaldan
un aumento en la calidad y seguridad de las atenciones de salud
Por tanto se debe tener presente que las Guas de Prctica Clnica son un
conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para
ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencin
sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o
teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o
una condicin clnica especfica. Por lo que se recomienda su uso adecuado
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Bets M, Muoz M. Protocolo diagnstico y tratamiento de la gastroenteritis aguda. Rev. Medicine. [Revista en lnea] 2016
[Consultado el 19 de abril del 2017]; 12(3):147-151. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S0304541216000354.pdf?locale=es_ES
Ministerio de Salud. Guias De Practicas Clinicas De Emergencia Medicina. Lima: Ministerio de Salud - Hospital Vitarte;
2011. Disponible en:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ZfrhUcPaR1UJ:www.hospitalvitarte.gob.pe/portal/mod/transpa
rencia/download.php%3Ftransparencia%3D1129+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe
Medline. Polidipsia [Obtenido 21 abril 2017].Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003085.htm
OMS. cefalea y tipos de cefaleas [Obtenido 21 abril 2017].Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es/
Surez L, Cano B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA) con soluciones de rehidratacin oral. Rev. Nutr. cln. diet.
hosp. [Revista en lnea] 2009 [Consultado el 19 de abril del 2017]; 29(2):6-14. Disponible en:
http://www.nutricion.org/publicaciones/revistas/Gastroenteritis_aguda.pdf
Yalda A. Etiologa y manejo de la gastroenteritis aguda infecciosa en nios y adultos. Rev. Med. Clin. CONDES [Revista en
lnea] 2014 [Consultado el 19 de abril del 2017]; 25(3): 463-472. Disponible en:
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2014/3%20abril/10-
Dra.Lucero.pdf