Biotecnologie in Ortopedia e Traumatologia :

dalle attuali evidenze cliniche alle nuove

frontiere
Il trattamento della
pseudoartrosi con cellule
mesenchimali
Dr Eugenio Boux Dr Alberto Siclari
P.O. Di Biella ASLBI
The designation of a delayed
union or nonunion is currently
made when the surgeon
believes the fracture has little
or no potential to heal.
si usano i termini ritardo di guarigione o pseudoartrosi nel caso
in cui il chirurgo ritenga che la frattura abbia scarso o nessun potenziale di
guarigione.

Donald Wiss M.D. & William Stetson M.D.

Journal American and Orthopedic Surgery 1996
 Scopo del
trattamento Ripristinare le potenzialit di
della guarigione di una lesione !
pseudoartrosi :
 Il miglior
trattamento della
pseudoartrosi la
prevenzione !

Sir John Charnley (1911-1982)

Per far guarire una pseudoartrosi
dobbiamo ricordare
come guarisce una frattura !
Il processo di guarigione di una frattura
La fase infiammatoria
La fase riparativa
Il rimodellamento

Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg [Am] 1999;77-A:940-56.

Il processo di guarigione di una frattura
1) Fase infiammatoria
Frattura e reazione
infiammatoria
Formazione del
tessuto di
granulazione
2) Fase riparativa
Formazione del callo
Deposizione di osso
lamellare
3) Fase di
rimodellamento
Rimodellamento
nella forma originale
 Fase infiammatoria
I capi ossei sanguinano
Formazione di un ematoma
Infiammazione acuta
Le piastrine , e
probabilmente altre cellule
rilasciano fattori di crescita
e mediatori vasoattivi
stimolando la divisione
cellulare delle cellule di
riserva allinizio
prevalentemente nel
periostio .
 Osteoclasti rimuovono losso necrotico
I macrofagi remuovono lematoma.
Circa 8 ore dopo il trauma le cellule cominciano a
dividersi e a differenziarsi La divisione cellulare inizia
seguendo il rilascio di mediatori vasoattivi , fattori di
crescita e altre citochine

Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg [Am] 1999;77-A:940-56.

Osteoclasti rimuovono losso necrotico
I macrofagi rimuovono lematoma.
Quali sono le sostanze che agiscono in
questa fase ?

Interleuchine 1 , 6
TGF-
Platelet-derived growth factor ( PDGF )
Interleuchine 1, 6
L' interleuchina 1 (IL-1) una citochina secreta da vari tipi di cellule
del sistema immunitariotra cui macrofagi, monociti e ma anche da
fibroblasti e cellule endoteliali. Deve il suo nome al fatto di essere
stata la prima citochina a venire scoperta.

La IL 1 ha molteplici effetti a livello sia locale che generale

nell'organismo tra cui quello di favorire la vasodilatazione. Inoltre
stimola la produzione di prostaglandine da parte di vari tipi di cellule
(muscolari, epiteliali, ecc), la produzione di altre citochine quali IL-2
e l'attivazione e il reclutamento di altre cellule del sistema
immunitario.

L'interleuchina 6 ha un ruolo primario nella febbre e nelle fase acuta

della risposta infiammatoria. secreta dai macrofagagi; ha
propriet pro-infiammatorie agendo sulle fasce muscolari dei vasi
sanguigni
TGF Beta

TGF una proteina ( che presenta i sottotipi TGF1,

TGF2 e TGF3) che svolge un ruolo fondamentale
nella regolazione del sistema immunitario, nella
rigenerazione tissutale, nella differenziazione cellulare e
nell'embriogenesi.
L'iperespressione del TGF responsabile della
sindrome di Marfan una malattia autosomica dominante
che colpisce primariamente il tessuto connettivo.
PDGF
il principale mitogeno sierico per le cellule di origine
mesenchimale nell'uomo. La proteina biologicamente attiva un
dimero composto da due polipeptidi collegati designati A e B .
E contenuto nei granuli alfa delle piastrine.
Stimola la replicazione degli osteoblasti ,promuove langiogenesi e
la formazione di nuovo tessuto di granulazione , richiama le cellule
mesenchimali e ne stimola la differenziazione
 La fase riparativa
Neovascolarizzazione e vasodilatazione locale
Migrazione delle cellule mesenchimali e
formazione di osteoblasti
Organizzazione dellematoma
e formazione di tessuto
osteogenico e condrogenico
Riassorbimento dellosso morto
e formazione di nuovo tessuto osseo
Consolidazione Losso
neoformato lentamente
rimpiazzato da osso maturo ,
lamellare .

La frattura solida
 Il rimodellamento

Ciclo di rimodellamento
dellosso

Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg [Am] 1999;77-A:940-56.

 Riassumendo.

Le condizioni per una guarigione sono :

1) una adeguata vascolarizzazione

2) condizioni meccaniche favorevoli
3) presenza di :
sostanze osteoconduttive Caratteristica di alcune
sostanze che facilitano lattacco e la migrazione di cellule nel loro interno

sostanze osteoinduttive Caratteristica di alcune sostanze

che forniscono un segnale biologico per reclutare e influenzare le cellule coinvolte
nellosteo-condrogenesi

cellule mesenchimali
 Vascolarizzazione

Condizioni
meccaniche

Sost. osteoinduttive
Sost. osteoconduttive
Cellule mesenchimali
 l Vascolarizzazione
l Il metabolismo cellulare dipende strettamente dalla
tensione di ossigeno presente e dal volume ematico
circolante
l Condizioni meccaniche
l Corretta stabilizzazione della frattura
l Sostanze osteo-conduttive
l Facilitano lattacco e la migrazione di cellule
l Sostanze osteoinduttive
l Forniscono un segnale biologico per reclutare e
influenzare le cellule coinvolte nellosteogenesi
 Il processo cellulare
Le cellule mesenchimali sotto gli stimoli delle
sostanze osteoinduttive usando le sostanze
osteoconduttive in condizioni meccaniche
favorevoli si trasformano in osteoblasti e
producono nuovo osso.
Per ristabilire il potenziale di guarigione di una
pseudoartrosi dobbiamo fornire gli elementi
necessari alla lesione per riavviare il processo di
osteogenesi e correggere quando possibile la
ragione del fallimento
 Fattori di rischio
Generali:
Non modificabili : Et, Malattie croniche, sede
della lesione
Modificabili : Fumo, Anemia, Malnutrizione
Locali:
Lesione ad alta energia, insufficiente
immobilizzazione, devascolarizzazione
iatrogena, infezione
Trattamento della pseudoartrosi

Trattamento locale e generale

dellinfezione

Diminuzione dei fattori di rischio generale

Trattamento della pseudoartrosi
Miglioramento della stabilizzazione della
lesione
Trattamento della pseudoartrosi

Materiale osteoconduttivo ( sostituti

dosso)
Cellule mesenchimali autologhe
Materiale ostoinduttivo (fattori di crescita)
Trattamento della pseudoartrosi
Sostituti dosso :

A base di idrossiapatite e fosfato

tricalcico,ceramiche ecc.
Forniscono uno scaffold osteoconduttivo in
grado di ospitare gli
osteoblasti/osteoprogenitori ( cellule
mesenchimali )
In pasta o in granuli
Trattamento della pseudoartrosi
Cellule mesenchimali :

Concentrato di cellule mesenchimali

ottenute da aspirato midollare dal bacino .
Elevata componente cellulare : 6-8 volte
maggiore rispetto allaspirato

Muschler GF, Boem C, Easley K. 1997. Aspiration to obtain osteoblast progenitor cells from human bone marrow: the influence
of aspiration volume. J. Bone Joint Surg. Am. 79:1699-1709
Trattamento della pseudoartrosi
Materiale osteoinduttivo

Fattori di crescita derivati dalle piastrine :

PDGF

Ronnstrand L, Heldin CH. Mechanisms of platelet-derived growth factor-induced chemotaxis. Int J Cancer. 2001;91:757-762.

Increased proliferation of human synovial mesenchymal stem cells with autologous human serum: Comparisons with bone marrow
mesenchymal stem cells and with fetal bovine serum. Nimura, Akimoto 1; Muneta, Takeshi 1; Koga, Hideyuki 1; Mochizuki, Tomoyuki 1;
Suzuki, Koji 2; Makino, Hatsune 3; Umezawa, Akihiro 3; Sekiya, Ichiro 1 Arthritis & Rheumatism. 58(2):501-510, February 2008.
Trattamento della pseudoartrosi

I tre componenti si miscelano e si ottiene

una pasta di densit variabile a seconda
della necessit, applicabile nella sede
voluta anche per via percutanea .
Trattamento della pseudoartrosi
Goujon E. Recherches exprimentales sur les proprits physiologiques de lamoelle des os. J Anat Physiol. 1869;6:399-412.
Friedenstein AJ, Piatetsky-Shapiro II, Petrakova KV. Osteogenesis in transplants of bone marrow cells. J Embryol Exp Morphol
1966;16:381-90.

Caplan AI. Mesenchymal stem cells. J Orthop Res 1991;9:641-50.

Bruder SP, Kraus KH, Goldberg VM, Kadiyala S. The effect of implants loaded with autologous mesenchymal stem cells on the healing of
canine segmental bone defects. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80-A:985-96.

den Boer FC, Wippermann BW, Blockhuis TJ, et al. Healing of segmental bone defects with granular porous hydroxyapatite augmented
with recombinant human osteogenic protein-1 or autologous bone marrow. J Orthop Res 2003;21:521-8.

Kon E, Murgalia A, Corsi A, et al. Autologous bone marrow stromal cells loaded onto porous hydroxyapatite ceramic accelerate bone
repair in critical-size defects of sheep long bones. J Biomed Mater Res 2000;49:328-37.

Goel A, Sangwan SS, Siwach RG, Ali AM. Percutaneous bone marrow grafting in treatment of tibial non-union. Injury 2005;36:203-6.

Healey JH, Zimmerman PA, McDonnell JM, Lane JM. Percutaneous bone marrow grafting of delayed union and nonunion in cancer
patients. Clin Orthop 1990;256:280-5.

Hernigou P, Poignard A, Manicom O. The use of percutaneous autologous bone marrow transplantation in nonunion and concentration of
progenitor cells. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:896-902.

Hernigou P, Poingard A, Beaujean F, Rouard H. Percutaneous autologous bone-marrow grafting for nonunions: influence of the number
and concentration of progenitor cells. J Bone Joint Surg [Am] 2005;87-A:1430-7.

Connolly JF. Clinical use of marrow osteoprogenitor cells to stimulate osteogenesis. Clin Orthop 1998;355(Suppl):257-66.
Trattamento della pseudoartrosi
PERCUTANEOUS AUTOLOGOUS BONE-MARROW GRAFTING FOR NONUNIONS: INFLUENCE OF THE
NUMBER AND CONCENTRATION OF PROGENITOR CELLS.
HERNIGOU, PH. MD; POIGNARD, A. MD; BEAUJEAN, F. MD; ROUARD, H. MD
Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 87-A(7):1430-1437, July 2005.
Non union tibiali 53/60 a giuarigione in 4-60 settimane

Early Experience and Results of Bone Graft Enriched With Autologous Platelet Gel for Recalcitrant Nonunions of
Lower Extremity.
Chiang, Chao-Ching MD; Su, Chen-Yao DDS, PhD; Huang, Ching-Kuei MD; Chen, Wei-Ming MD; Chen, Tain-
Hsiung MD; Tzeng, Yun-Hsuan MD
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 63(3):655-661, September 2007.
12/12 a guarigione da 6 a 21settimane

Nonunions Treated With Autologous Preparation Rich in Growth Factors.

Sanchez, Mikel MD *; Anitua, Eduardo DDS, MD +; Cugat, Ramon MD ++; Azofra, Juan MD *; Guadilla, Jorge MD
*; Seijas, Roberto MD ++; Andia, Isabel PhD +
Journal of Orthopaedic Trauma. 23(1):52-59, January 2009.
15/16 a guarigione in 8-24 settimane
 Caso 1
Donna 65 anni , frattura sovracondiloidea
domero trattata incruentemente con
apparecchio gessato per 45 gg

Dolore per circa due mesi durente la FKT

Programmata una scintigrafia ossea

Trattamento della pseudoartrosi
Trattamento della pseudoartrosi
Dolore improvviso insorto a seguito di uno
sforzo
Trattamento della pseudoartrosi
Trattamento della pseudoartrosi
Trattamento della pseudoartrosi
 Caso 2
DONNA , 53 ANNI

Frattura quarto inferiore gamba da

incidente stradale trattat con fissatore
esterno
Dopo 90 gg rimozione del fissatore
esterno , sintesi percutanea con vite e
apparecchio gessato
Dopo 5 mesi alla rimozione del gesso
Trattamento con fissazione interna con
metodica M.I.P.O. Ed augmentation
biologica .
Guarigione clinica e radiologica dopo 65
gg
Grazie a tutti !!