CURSO DE PREPARACIN

ENARM 2015

CNCER DE PNCREAS

ASPECTOS FUNDAMENTALES
DE LA FISIOPATOLOGA
DE LA CLNICA
Y DEL TRATAMIENTO

Dr. Josu Jimnez Delgado

 EPIDEMIOLOGA

29 200 casos en EUA en el 2003

28 900 murieron

6 000 casos nuevos por ao en Inglaterra

La mortalidad no se ha modificado desde los aos

sesentas

Tercera causa de muerte por cncer en hombres en edad

productiva

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 EPIDEMIOLOGA

Incidencia en EUA: 10/100 000 habitantes

Edad promedio de presentacin: 69 aos

Relacin hombre-mujer: 1.2-1.5 a 1

Porcentaje promedio de supervivencia a un ao: 12 %

Porcentaje promedio de supervivencia a 5 aos: 0.4 a 4 %

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 ETIOPATOGENIA

Factores asociados:

Tabaquismo
Alto consumo de carne
Alimentos fritos con grasa
Gastrectoma
Raza negra

66% son de cabeza de pncreas

Adenocarcinoma ductal en el 80% de los casos

El resto es cistadenocarcinoma de los islotes

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 CUADRO CLNICO

Sntomas relacionados con el cncer pancretico:

Dolor abdominal
Ictericia
Prdida de peso
Nusea
Plenitud epigstrica
Hiporexia
Flatulencia
Malestar general
Diarrea
Vmito
Constipacin
 CUADRO CLNICO

Signos relacionados con el cncer pancretico:

Hepatomegalia
Ictericia
Signo de Curvoisier
Distencin abdominal
Asicitis
Datos de tromboflebitis
 CUADRO CLNICO

75% de los pacientes con tumor de cabeza

presentan prdida ponderal, ictericia obstructiva y
dolor
25% presentan transficcin
Hasta 50% presentan hepatomegalia
Solo 10% de los tumores de cola presentan ictericia

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 CUADRO CLNICO

20% de los pacientes son diagnosticados en

estado 1

40% en estado 2

40% en estados 3 y 4

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 DATOS FRECUENTES A LA
EXPLORACIN FSICA

Tumor epigstrico
Ictericia
Hepatomegalia
Signo de Courvoisier-Terrier
Signo de Virchow-Troisier
Esplenomegalia
Ndulo de Mary Joseph
Ascitis

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 DATOS FRECUENTES A LA
EXPLORACIN FSICA

Ndulo de
Virchow-Troisier
 DATOS FRECUENTES A LA
EXPLORACIN FSICA

Ndulo de
Mary Joseph
(de la hermana
Mara Jos)
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

Inespecficos
Hiperbilirrubinemia conjugada
Fosfatasa alcalina (44 a 147 UI/L)
Gamma-glutamil-transpeptidasa (0 a 51 UI/L)
Transaminasas
Prolongacin del tiempo de protrombina
Intolerancia a la glucosa - DM2 (70%)

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 ESTUDIOS RELACIONADOS
CON LOS RECEPTORES HER2

Factor de crecimiento epidrmico humano

Inmunohistoqumica
Receptor del factor de crecimiento transmembrana
Medicin con PCR cuantitativa en tiempo real
Aneuploidias

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 ANTGENOS RELACIONADOS
CON LOS TUMORES

No hay especficos para el cncer pancretico y tienen

valor real en la enfermedad avanzada:
C 19-9, ACE, C 50, CAM 17.1
Sensibilidad del 80% y especificidad del 70%
En tumores mayores de 3 cm (tumores potencialmente
resecables) de tubo digestivo
Valor pronstico y valor respecto a respuesta al tratamiento
reseccin quimioterapia
ADAM9 (metaloproteasa) y caderina hepato-intestinal

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 NUEVOS MARCADORES

Catepsinas cistein-proteasas
Enzimas degradativas implicadas en la regulacin de la
angiognesis e invasin
Los inhibidores de estas enzimas han mostrado efectividad
como bloqueadores de progresin
Catepsinas B, S, L y C

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 ESTUDIOS DE IMAGEN

Transicin de laparotoma exploradora a imagen USG TA,

estudio inicial en ictericia en el embarazo
Informa dimensiones de la lesin, condiciones de ductos
biliares y pancreticos y sitio de la obstruccin
Precisin similar a TAC para metstasis hepticas

USG doppler, invasin vascular

Sensibilidad de 57 a 81%

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 ULTRASONIDO

Dependiente del operador

Hay gas intestinal en 20% de los pacientes
El uso de doppler puede incrementa la sensibilidad a 87% y
la especificidad a 94%
USG de fase armnica inversa codificada detecta tumores
de 2 cm con sensibilidad de 95%

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 ULTRASONIDO DOPPLER

Imagen de cncer
pancrertico en el
preoperatorio
 ULTRASONIDO ENDOSCPICO

Ofrece la mayor precisin para

lesiones menores de 3 cm
Invasin local
Metstasis nodales
No para metstasis hepticas
Carcinomas ampulares
Entrenamiento del radilogo
 TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

Estudio de eleccin en el 95% de los casos

Ofrece una mejor definicin del tumor
Fase computada de multideteccin ductal
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

Criterios de irresecabilidad:
Enfermedad metastsica
Invasin de rganos adyacentes
Invasin vascular

Estos criterios se obtienen con la TAC

100% de especificidad
50% de sensibilidad (desafo)

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RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

TAC por multideteccin

Anatoma del rbol biliar
Contraste con gadolinio intravenoso
Gran detalle para metstasis hepticas

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 ANGIOGRAFA

Anatoma vascular
TAC mutidetector
No se recomienda por ser invasivo

Clark. Preoperative imaging of pancreatic cancer. A management oriente aproache. Am Coll Surg. 2003. 119-29
TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES

Tumores menores de 2 cm
No rutinaria

Clark. Preoperative imaging of pancreatic cancer. A management oriente aproache. Am Coll Surg. 2003. 119-29
 COLANGIOGRAFA

Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Se usa cuando no se
detectan masas con
otros mtodos
 COLANGIOGRAFA PERCUTNEA

Colangiografa percutnea
transheptica
Muestra un conducto biliar
comn dilatado y una
estructura irregular en la
parte baja final sugestiva
de cncer de pncreas
 BIOPSIA POR ASPIRACIN
CON AGUJA FINA

Guiada por USG endoscpico

o TAC
Constituye uno de los
mayores avances tcnicos
(85%)
En lesiones irresecables est
indicada para confirmacin
histolgica
Ciruga paliativa
Contraindicada en candidatos
a ciruga por reseccin

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 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Solo cuando hay potencial curacin (20% de

cabeza). Los de cuerpo y cola generalmente
no son resecables.
Se considera resecable cuando estn libres
de tumor:
Arteria heptica
Mesentrica superior
Ganglios e hgado
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Operacin de Whipple:

El involucro de un segmento de vena porta no

contraindica la reseccin
Mortalidad menor al 5%

20 a 30% desarrollan complicaciones como:

fstula pancreato-biliar, hemorragia e infeccin

Pancreatectoma total
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Operacin de Whipple:
 TERAPIA ADYUVANTE

Se puede usar quimioterapia a base de gemcitabina

Radioterapia en algunas ocasiones

No son tratamiento efectivos.

 PRONSTICO

Sobrevida media luego de terapia paliativa: 7 meses

Luego de un procedimiento de Whipple sobrevida
media: 18 meses

Factores asociados con recurrencia y sobrevida corta:

Involucro nodal linftico
Tumor mayor de 2.5 cm
Invasin vascular
Transfusin significativa
PRONSTICO