INGRES AL SERVICIO CON CONTRACCIONES UTERINAS 4/ 10 MINUTOS, HACE TRES HORAS. TUVO SU PARTO HACE 50 MINUTOS, RN CON PESO DE 4200gr. APGAR 7 Y 10, AL MOMENTO PRESENTA SANGRADO ACTIVO DE MAS MENOS 600 CC, NO SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO P.A 90/60 mmgg
CUAL ES SU DX Y CONDUCTA? 1.- DESPRENDIMIENTO PARCIAL DE LA PLACENTA - RETENCION PLACENTARIA ETIOLOGIA PATOLOGA DE LAS VELLOSIDADES:
-Falta de hialinizacin..: desarrollo insuficiente de la decidua,
Partos prematuros, preeclampsia, diabetes. En los partos pretrmino adems la superficie de fijacin de placenta es menor y por ello se reduce menos.
-Insercin anmala: Anidacin excesivamente profunda, con
anormal adherencia a la pared uterina, de forma general o localizada. PATOLOGA DE LA CONTRACCIN UTERINA:
Contraccin anmala: Conduce a la incarceracin de
la placenta.
Hiperdistensin de la fibra muscular: Macrosomias,
gemelos, polihidramnios. DIAGNOSTICO
Faltan los signos de desprendimiento
placentario.
El diagnstico diferencial entre un problema
primario y el acretismo se suele realizar al realizar el tratamiento, siendo adems ms sangrante el acretismo. MANEJO Y TRATAMIENTO Es importante la profilaxis mediante el alumbramiento medicamentoso.
Cuando se produce la retencin total o parcial de la placenta
podemos intentar sin forzar algunas maniobras extractoras como la de Cred.
-Si falla lo anterior realizar el alumbramiento manual: Requiere
anestesia regional o general y debe complementarse con antibioterapia y ulterior perfusin de uterotnicos.
-En patologas de la anidacin y adherencia placentarias, extensas
y con gran hemorragia, se puede llegar a recurrir a la histerectoma. MANIOBRA DE CREDE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS ANTES DE LA SALIDA DE LA PLACENTA:
DESGARRO GENITAL DESPRENDIMIENTO
PARCIAL DE LA PLACENTA ANTECEDENTES Traumticos (frceps, Maniobras ventosa). Deflexiones. intempestivas sobre la Parto precipitado. placenta. INICIO Tras la salida del feto. Ms tarda. Al desprenderse la placenta. COLOR SANGRE ROJO VIVO Oscura, a veces con cogulos. FLUJO DE SANGRE Constante A borbotones. PALPACION UTERINA tero contrado tero mal contrado 2.- PERSISTENCIA DE RESTOS:
Si quedan fragmentos placentarios insertos, en dicha
rea no se produce el miotaponamiento y contina la hemorragia hasta que no se produzca el desprendimiento completo.
Etiologa:
-Mala asistencia al alumbramiento.
-Placenta succenturiada (lbulos aberrantes). DIAGNSTICO: HEMORRAGIA TRAS LA SALIDA DE LA PLACENTA.
Sangre roja, no muy abundante, fluye a borbotones.
tero parcialmente contrado, duro, desviado a la derecha.
Constatacin de la placenta incompleta: La inspeccin de la
placenta tras el alumbramiento suele ser diagnstica, al comprobar que falta algn cotiledn placentario, soliendo sangrar pasivamente la zona del desgarro placentario. Palpacin del cotiledn al introducir los dedos en cavidad uterina. TRATAMIENTO:
Bajo anestesia general o raqudea (si la lleva) se
extraer el cotiledn de forma generalmente manual o mediante pinzas de anillo o legrado instrumental o aspirativo.
Requiere posterior administracin de uterotnicos
y profilaxis antibitica. 3.- HIPOTONA UTERINA Los mecanismos de la hemostasia de la herida placentaria dependen en un primer momento de la contraccin miometrial (miotaponamiento), que consigue por s misma una eficaz hemostasia, an cuando los mecanismos de la coagulacin pudieran estar seriamente daados.
Sin embargo si falla sta, por una hipotona/atona
uterina puede producirse una hemorragia letal, pues, como podemos recordar, el flujo uterino por el espacio intervelloso supera los 600 cc/minuto. ETIOLOGA a) INEVITABLES: - Hiperdistensin uterina: Fetos macrosomicos, gestaciones gemelares o polihidramnios. - Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemoltica perinatal. -Placenta previa. -Abruptio placentario. -Parto precipitado. -tero fibroso: Grandes multparas, primparas aosas, - Miomas uterinos. -Corioamnionitis. -Antecedentes de atona uterina en partos previos. B) EVITABLES:
-Incorrecta asistencia al alumbramiento.
-Impedimento mecnico a la contraccin: Restos placentarios o de membranas; vejiga urinaria muy repleta. -Partos traumticos. -Partos prolongados, con agotamiento de la gestante. -Yatrogenias: Utilizacin de anestsicos generales, tales como los halogenados. Analgesias de conduccin. Abuso de oxitcicos. -Miometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensin -Falta de prevencin del periodo de inercia uterina. CLNICA: Las caracterstica clnica de esta hemorragia del III periodo del parto es su aparicin tras del desprendimiento de la placenta.
El volumen inicial de la prdida sangunea puede no ser
cataclsmico, producindose un sangrado continuo, pero que, segn progresa el tiempo, alcanza un volumen muy considerable, constituyendo un aspecto muy traicionero el hecho de que la repercusin hemodinmica (frecuencia del pulso y T.A.) pueda no ser importante hasta que la prdida hemorrgica es ya muy considerable. En algunas ocasiones el sangrado no se hace evidente al quedar inicialmente la sangre retenida en el interior del tero.
Suelen existir los antecedentes etiolgicos citados.
DIAGNSTICO: -Hemorragia tras la salida de la placenta. -tero ms alto y blando de lo normal. -Constatacin de placenta completa. -Ausencia de desgarros genitales: El diagnstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en que sta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumtica, no existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspeccin cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y tero, junto con la palpacin de un tero blando, no contrado, revelan la causa etiolgica. Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir PRONOSTICO
Respecto al pronstico ste puede ser serio. En un medio
hospitalario una mujer con una hemorragia uterina no debe morir, aunque se haya de recurrir ocasionalmente a una histerectoma, pero en un medio extrahospitalario la muerte de la parturienta no es rara, constituyendo uno de los componentes ms frecuentes de la mortalidad materna.
Una complicacin ocasional es la aparicin posterior de un
sndrome de Sheehan (necrosis del lbulo anterior hipofisario), con panhipopituitarismo. PROFILAXIS
Alumbramiento medicamentoso. Perfusin de oxitocina
tras la salida de la placenta.
Tratamiento: Una cierta hemorragia postalumbramiento
es inevitable; para que no sea excesiva se utiliza de forma rutinaria el alumbramiento medicamentoso.
Si se est produciendo la hemorragia por hipotona
actuaremos de la siguiente manera: 1) PRIMER PASO: La actitud inicial incluye: -Conseguir ayuda, pero sin perder la calma y evitar que se acumule personal sin funcin alguna en SALA DE PARTO. -Canalizar vas -Masaje uterino externo: Siempre hay que palpar el fondo uterino despus del alumbramiento y, si ste no esta contrado, un masaje fndico enrgico suele contraerlo. -Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar oxitocina por va intravenosa rpidamente (20 UI de oxitocina en 500 ml solucin de Ringer-lactato, a un ritmo de 10 ml/min), aadiendo adems la administracin de ergiometrina por va intramuscular y/o intravenosa. Tambin la utilizacin de prostaglandinas (Misoprostol). 2) SEGUNDO PASO: Si lo anterior fracasa: -Revisin del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no debe perderse ms tiempo se realiza la compresin uterina bimanual, introduciendo la mano con el puo cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el tero contra ella con la mano contraria transabdominal.
Comenzar la trasfusin sangunea y, por una segunda va
intravenosa, continuar administrando oxitocina al tiempo que la trasfusin.
-Evaluar la adecuacin del volumen-minuto y el relleno arterial,
mediante el control de la diuresis colocando una sonda de Foley. 3) TERCER PASO: Si persiste la hemorragia: -Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina -Masaje uterino interno, que adems permite explorar la cavidad uterina de forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones. 4) CUARTO PASO: Ante el fracaso de lo anterior: -
Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal,
que lo nico que har es ocultar la hemorragia). Aparte de la hemostasia por presin, se produce una irritabilidad del miometrio que induce a su contraccin. -Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.
5) Ante le fracaso de todo lo anterior: -Laparotoma e
intento de ligadura de la arteria hipogstrica. -Si esto fracasa recurrir a la histerectoma. GRACIAS.