TUBERCULOSIS

Dr. Mario Danilla

TUBERCULOSIS
Definicin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Formas clnicas de tuberculosis
Exmenes auxiliares
Diagnstico etiolgico
Diagnstico Diferencial
Nuevos mtodos diagnstico
Principios de tratamiento
 TUBERCULOSIS : Enfermedad
infectocontagiosa causada por el complejo
Mycobacterum tuberculosis.
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
Alta incidencia de Tuberculosis en Per
Incremento de TB MDR y TB XDR
Mayor nmero de casos Lima y Callao
 PERFIL DEL PAIS / MORBILIDAD 2010*
rea: 1285,216 km2
Densidad Poblacional: 23 hab. x km2.
Tasa de Crecimiento Poblacional: 2.9
%
Poblacin: 29461,933
(9.1 milln en Lima y Callao)
2do pas con mas alta carga de TB en
la Regin: (31,984 casos en 2010*)
2do pas con mas alta tasa de
morbilidad e incidencia en la Regin:
(108.3 x100.000 para 2010* y 95.0 x
100,000, respectivamente).
59 % de casos de TB, 82 % de casos
de TB MDR y 93 % de casos de TB
XDR en Lima y Callao.

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU

Ao 2010 Preliminar
Actualizado al 23-Mar-11 / RAQG
INCIDENCIA DE
TUBERCULOSIS
 Casos aprobados, ingresados, con Pruebas de Sensibilidad, y TB MDR
demostrados por P.S. PERU, 19972009/2

Nota:
1.Se incluyen los casos en
Tratamiento Ind + Est + Emp +Apoyo
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU RAFA
RJSH Actualizado al 28-02-2010 2.Cifras preliminares 2009.
 TB XDR NOTIFICADOS Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE SEGUNDA LINEA
PROCESADAS EN EL INS

TB XDR:
Acumulado 1999
30 Diciembre
2009: 266 casos.

Estimados para el
ao 2009:
Pruebas Diagnsticas en
86 Casos
USA

TB XDR:
Notificados ao
2010:
07 casos

(Preliminar)

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU /1. Actualizado a l 15-03-10

RBJSH Casos con patrn de resistencia XDR y Tipificacin de
Mycobacterium Tuberculosis.
 Nmero de Casos

500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
5,500

Fecha: 14-Marzo-2013/amhe
Lima Ciudad 4,749
Lima Este 4,712

Fuente: ENSPCT/DGSP/MINSA/PER
Lima Sur 2,463
Loreto 1,420
Callao 1,332

Total de casos de TB: 25,859

La Libertad 1,241

DIRESA Lima 872

Ancash 867

Ucayali 809
Junin 772
Ica 768
Arequipa 767
Lambayeque 728

Cusco 632

San Martin 624

Piura 512
Regiones 2012

Tacna 476
Huanuco 440
Puno 395
Madre De Dios 220
Ayacucho 217
Moquegua 156
Amazonas 141

Tumbes 131
N Casos de Tuberculosis en todas sus formas,

Cajamarca 124
Pasco 100

Apurimac 96
Huancavelica 95
 N de Casos TB en todas sus
formas en Lima y Callao - 2012
SAN JUAN DE LURIGANCHO 2276
LIMA Y CALLAO: 52% de casos de TB, 77% de MDR ATE 1162
y 89% XDR en Lima y Callao SAN MARTIN DE PORRES 756
COMAS 700
VILLA MARIA DEL TRIUNFO 691
VILLA EL SALVADOR 662
Casos TB en SAN JUAN DE MIRAFLORES 603
% Aporte de
DISAS todas sus LA VICTORIA 554
Casos
formas EL AGUSTINO 506
SANTA ANITA 498
Lima Ciudad 4,749 18.4% CHORRILLOS 471
Lima Este 4,712 18.2% LOS OLIVOS 450
PUENTE PIEDRA 416
Lima Sur 2,463 9.5%
LIMA 408
Lima 11,924 46.1% INDEPENDENCIA 356
CARABAYLLO 322
LURIGANCHO 306
Casos TB % de Aporte de RIMAC 294
DISAS 157
MDR Casos SURCO
SURQUILLO 114
Lima Ciudad 315 25.9% SAN MIGUEL 92
LINCE 86
Lima Este 352 28.9% BREA 86
Lima Sur 145 11.9% PACHAMAC 85
Lima 812 66.8% CHACLACAYO 82
SAN LUIS 76
LA MOLINA 72
LURIN 63
Casos TB % de Aporte de 60
DISAS ANCON
XDR Casos PUEBLO LIBRE 48
JESUS MARIA 42
Lima Ciudad 28 33.3% BARRANCO 40
Lima Este 28 33.3% OTROS 177
Lima Sur 7 8.3% 0 500 1000 1500 2000 2500
Lima 63 75.0%
N de casos totales de TB
Fuente: ENSPCT/DGSP/MINSA/PER
Fecha: 14-Marzo-2013/amhe/jecc
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
La infeccin inicial por el bacilo de la tuberculosis se transmite por el
aire,
Los microorganismos deben encontrarse en partculas de tamao
suficientemente pequeo ( menos de 5um), para penetrar en la zona
alveolar.
No se conoce la dosis infecciosa mnima.
Estos primeros microorganismos, sern ingeridos por los macrfagos
alveolares, que se encuentran inactivados.
Transmisin de Tuberculosis

Va area, la gran mayora.

Cutnea-Mucosa.
Urogenital.
Inoculacin.
Transplacentaria.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCION
Concentracin de bacterias en el aire.
Nmero de microorganismos generados por el paciente.
Ventilacin en el rea de exposicin, recirculacin de aire.
Ambientes pequeos y cerrados.
Duracin de la exposicin.
Contacto prximo con pacientes TB BAAR positivo : Hacinamiento, Bolsones de
TB.
RIESGO DE INFECCION:
FACTORES PARA EL PASO DE INFECCION A ENFERMEDAD

DEPENDIENTES DEL BACILO:

- Virulencia de la cepa.
- Efecto de la dosis infectante.
- Tipo de Micobacteria.
DEPENDIENTE DEL AMBIENTE:
- Cantidad de bacilos expulsados por el enfermo.
- Intensidad de exposicin.
- Duracin de la exposicin.
- Tiempo transcurrido desde la infeccin.
- Densidad de poblacin, Migracin y poblaciones vrgenes.
FACTORES PARA EL PASO DE INFECCION A ENFERMEDAD

DEPENDIENTES DEL HUESPED:

- Edad.
- Desnutricin proteica, masa corporal.
- Abuso de sustancias, Alcoholismo, Drogas.
- VIH-SIDA
- Inmunosupresin ( Corticoides)
- Diabetes
- Silicosis
- Enfermedades malignas: Linfoma, Cncer
- Insuficiencia Renal
- Cirrosis
RIESGO DE ENFERMEDAD:
- Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
- Tuberculosis sensible, MDR, XDR

FORMAS CLINICAS DE TBC

TUBERCULOSIS PULMONAR:
Esta es la forma ms comn de Tuberculosis.
Generalmente la forma inactiva es tambin asintomtica en un inicio,
pero cuando aumenta el grado de severidad y su extensin, algunos
sntomas como tos, expectoracin, disnea y con menos frecuencia,
hemoptisis.
La hemoptisis puede ocurrir ante una Tuberculosis activa o inactiva y
lo ms comn es la presencia de estras de sangre en la
expectoracin.
La hemoptisis masiva es poco comn.
TUBERCULOSIS.
Algunas variedades como la Tuberculosis endobronquial puede
resultar en compromiso traqueal y bronquial, puede confundirse con
episodios de asma o cncer pulmonar.
As como la Tuberculosis ganglionar, la cual consiste en una de las
manifestaciones ms frecuentes de Tuberculosis en los pacientes con
VIH/SIDA y de evolucin aberrante.
Finalmente, el derrame pleural debido a una pleuritis tuberculosa, lo
cual sucede con ms frecuencia en los adultos que en lo nios y
puede complicarse y producir un empiema.
TUBERCULOSIS ACTIVA:
La Tuberculosis activa es aquella en que el organismo ha sido cultivado o
identificado y agrega parmetros clnicos sugestivos de actividad, a saber:
Cambios radiolgicos de infiltracin compatibles con Tuberculosis.
Otras caractersticas clnicas como linfadenopata supraclavicular o cervical.
Histopatologa compatible con Tuberculosis.
Reaccin de Mantoux (PPD, Tuberculina) positiva o conversin.
En una persona en contacto con un caso infeccioso.
En una persona con factores de riesgo de progresin de la enfermedad.
SEVERIDAD DE LA TUBERCULOSIS:
Algunos de los criterios considerados para clasificar la severidad de la enfermedad
son la carga bacilar, el grado de extensin anatmica y el sitio. Sin embargo esto
funciona para juzgar episodios pasados de Tuberculosis.
Algunos puntos que pueden ser utilizados para evaluar la severidad en el
momento son:
Amenaza a la vida (Tuberculosis pericrdica etc.), o
Riesgo de secuelas severas, las cuales son ms probables en: o Los casos de
Tuberculosis pulmonar bilateral o muy extensa (3 o ms lbulos comprometidos
o 2 lbulos con cavernas). o Tuberculosis extrapulmonar como Tuberculosis
espinal, meningitis, miliar, pericarditis, peritonitis, derrame pleural bilateral o
extenso, Tuberculosis genital, intestinal o genitourinaria.
Sintomtico respiratorio (S.R.)

Es toda persona que

presenta tos con
expectoracin por ms
de (15) das.
Manifestaciones Clnicas
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Disnea
Dolor pleurtico
Fiebre
Prdida de apetito
Prdida de peso
Debilidad
Sudoracin vespertina
Malestar general
Eritema nodoso
Leucocitosis
Anemia
Definicin de Caso

Un caso de tuberculosis es toda

persona a la que se le diagnostica
tuberculosis, con o sin confirmar
bacteriolgica, y a quien se decide
indicar y administrar un tratamiento
antituberculoso.
Definicin de Caso
Caso de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP-FP)

Caso de tuberculosis pulmonar solo cultivo positivo (+)

Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-):

Caso de tuberculosis extrapulmonar

Es el paciente que presenta enfermedad

tuberculosa en otros rganos que no son los
pulmones y que ingresa a tratamiento. La ms
frecuente en el pas son las TB pleural, la
ganglionar y la intestinal.
TB EXTRAPULMONAR
Con confirmacin bacteriolgica.- En la que se demuestre hallazgo
del Mycobacterium tuberculosis, por frotis o cultivo en tejidos y/o
fluidos orgnicos.

Con confirmacin histopatolgica.- En la que se demuestre hallazgo

por anatoma patolgica reaccin inflamatoria compatible con
tuberculosis (granuloma especfico).

Sin confirmacin.- En la que no se dispone de estudios

bacteriolgicos ni histopatolgicos que contribuyan al diagnstico de
TB, pero que por otros criterios (clnicos, radiolgicos,
epidemiolgicos, etc.) se considera el diagnstico de TB.
Caso de tuberculosis
multidogorresistente (TB-MDR)

Es el paciente que presenta tuberculosis ocasionada

por bacilos multidrogorresientes, ocurre en una
importante proporcin de pacientes.
Los bacilos multidrogorresistentes son bacilos
resistentes al menos a Isoniacida y Rifampicina.
TB extremadamente resistente (TB XDR)
Enfermedad producida por cepas mutantes que se han
hecho resistentes a las drogas ms efectivas para curar a la
TB MDR como son:
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina o
moxifloxacina), y una de las tres drogas inyectables de
segunda lnea (kanamicina, capreomicina o amikacina)
 Radiografa de trax
Tomografa
Ecografa
Examen de esputo: Baciloscopa, Cultivo de BK
PPD o Tuberculina

EXAMENES
AUXILIARES
RADIOGRAFIA DE TORAX.
En las placas de trax puede observarse una opacidad apical posterior
en el lbulo superior y en menor grado en lbulo inferior.
Segn progresa la enfermedad, tambin lo hace el grado de
consolidacin y pueden desarrollarse cavernas.
La presencia de consolidacin extensa o cavernas invariablemente
significa que la condicin es infecciosa.
Cuando la Tuberculosis disemina por va hematgena puede
observarse un patrn miliar en las placas, lo que corresponde con la
presencia de ndulos pequeos distribuidos en el parnquima
pulmonar.
Imgenes de TUBERCULOSIS
Ziehl-Neelsen
Cultivo Lwenstein-Jensen
Biopsia de tejido afectado
PPD (derivado proteico purificado), TUBERCULINA
Agente causal:
El Complejo Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis var BCG, M.
canetti, M. africanum, M. pinnipeda, M. microti, M.
mungi).

DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
Clasificacin de micobacterias patgenas
pulmonares
Complejo Micobacterium tuberculoso
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
Micobacterias no tuberculosas
Crecimiento lento
M. avium-intracelular
M. kansaii
M.scrofulaceum
Crecimiento rpido
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
CARACTERISTICAS DEL M. TUBERCULOSIS
Es un microorganismo estrictamente aerbico.
Tienen un tiempo de replicacin largo (16-18 horas).
Posee una pared de lpidos gruesa, que es la fuente de mucha de su
virulencia y persistencia.
Tiene la posibilidad de sobrevivir en el ambiente intracelular.
Tiene la habilidad de cambiar su metabolismo y permanecer
inadvertido por largos periodos de tiempo.
Posee una resistencia natural a los antibiticos convencionales y una
baja resistencia a los antituberculosos.
Bacteria M. tuberculosis

Complejo Mycobacterium tuberculosis.

Sobrevive aos en congelacin.
Resistentes a fro y desecacin.
Muy sensible al calor, Luz Solar y Rayos
Ultravioleta.
Requiere oxigeno para reproducirse.
Reproduccin muy lenta.
La drogorresistencia y el M.Tb.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial
Neumona
Abscesos
Bronquiectasias
Cncer
Micosis
NUEVOS METODOS
DIAGNOSTICO
Pruebas Test Molecular
 Mtodos de laboratorio

PRUEBAS RAPIDAS
PCR: 2-3 das
MODS: 7-10 das
GRIESS: 3-4 sem
BACTEC: 3 sem
BACTERIOFAGOS: 2 das (slo : R)

PRUEBAS LENTAS
Mtodo de proporciones: >35 das.
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

CULTIVO:
Lectura a partir de los 14 das
Luego cada semana
85-99% de C+: <30 das
PS proporciones:
PS-resistencia a R-H-S: en 30-35 das
Genotype MDRTBplus & MTBDRsl

Primers marcados
con biotina
 Gene Xpert:
TUBERCULOSIS
En BK positivos:
-Sensibilidad: 100%
-Especificidad: 99,2%

En BK negativos cultivo positivo:

- Sensibilidad: 71,7%

La sensibilidad incrementa en BK
negativos cultivo positivo a:
90,2% Si se repite dos veces ms.

RESISTENCIA RIFAMPICINA

Sensibilidad: 97,6%

Boehme et al. N Engl J Med 2010;363:1005-15.

53
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Frmacos antituberculosos
 TRATAMIENTO
Esquema 1: Casos nuevos de TBC pulmonar o extrapulmonar con
BK+/- o extrapulmonar .

No Contactos de TB MDR

ESQUEMA 1

2 RHZE/4 R H 3 3
ISONIACIDA:
RIFAMPICINA:
PIRAZINAMIDA:
ETAMBUTOL:
PIRIDOXINA:
TRATAMIENTO ESTANDARIZADO
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

FRACASO AL ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO

o MDR con Prueba de Sensibilidad:

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO (SEGN PRUEBAS

DE SENSIBILIDAD)
(24 MESES)
Frmacos antituberculosos
Descubrimiento de drogas
Antituberculosas.
Caractersticas de nuevas drogas
antituberculosas.
1. Nuevos
mecanismos
de accin.

2. Activas
contra cepas
sensibles y
resistentes.
Caractersticas de nuevas drogas
antituberculosas.
1. Pocos
efectos
adversos.
2. Permita
acortar
esquemas de
tratamiento.
 MOXIFLOXACINO

Bayer
Fluoroquinolona
Infecciones respiratorias y piel
MIC 0.18-0.5mcg/ml
Topoisomerasa II DNA girasa
 En estudios animales*, moxifloxacina podra
acortar la duracin del rgimen en 2 meses
10
Leyenda
Log CFU in entire lung 9
8 No tratados

7 2 RHZ / 4 RH

6 2 RMfxZ / 4 RMfx

5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
AJRCCM 2004;169:421
Duration of treatment (months)
AJRCCM 2004;170:1131

*No predice necesariamente respuesta clnica

 Linezolid
(PNU-100480)
Pfizer Inc.
Oxazolidinona: patgenos gram
positivos.
MIC 0.125-0.5 mcg/ml
Bloquea sntesis proteica al
interrumpir formacin del
complejo ribosomal 50S.
Eventos adversos:
Mielosupresin, neuropata
perifrica.
Off- label para TB.
Oxazolidinones: Linezolid.
Un estudio de actividad bactericida temprana y extendida de linezolid mostr
slo una actividad mnima temprana (durante los primeros 2 das) y ninguna
actividad tarda (durante los siguientes 5 das), concluyndose que linezolid
tena poca capacidad esterilizante.
Dietze R et al. Early and extended early bactericidal activity of linezolid in
pulmonary tuberculosis. AJRCCM 2008;178:1180-1185

Sin embargo, una serie de informes de casos y estudios retrospectivos

sugieren que linezolid puede ser eficaz en el tratamiento de TB MDR y XDR.
Estos estudios son retrospectivos, contienen pocos pacientes, se usan otros
agentes activos, etc.
 TMC207 - An Inhibitor of Mycobacterial ATP Synthase
The first novel mechanism of action for tuberculosis
in more than 40 years.

Activa contra cepas sensibles y

multidrogoresistentes.

Andries K et al. A
Diarylquinoline drug active on
the ATP Synthase of
Mycobacterium tuberculosis.
Science 14 January 2005.
VACUNA BCG:
 DOTS
Contempla los siguientes componentes:
Compromiso poltico
Organizacin de la deteccin, diagnostico y tratamiento
gratuito de casos
Diagnostico mediante el examen de esputo
Observacin directa de ingesta de medicamentos
Sistema de informacin oportuno para el registro y
seguimiento de los pacientes
Capacitacin, supervisin y evaluacin
DOTS PLUS
Estos son los componentes principales a tomar en
cuenta en el manejo de TB MDR en el marco del DOTS
plus
Disponer de un programa de control de tuberculosis
eficiente, eficaz e integrado a los servicios generales de
salud.
Identificacin oportuna de pacientes con TB MDR.
Asegurar la disponibilidad gratuita de frmacos de primera
y segunda lnea que permitan el diseo de regmenes
apropiados y el rpido inicio de terapia emprica para TB
MDR.
Implementacin de terapia directamente observada.
Vigilancia clnica y epidemiolgica.
DOTS PLUS

Capacidad tcnica que permita la disponibilidad

de prueba de sensibilidad y de esta manera
sobre la base del patrn de resistencia de la
cepa aislada del paciente, disear el rgimen de
retratamiento individualizado.
Implementacin de un sistema de registro y
anlisis de la informacin para permitir el
monitoreo y evaluacin de las intervenciones.
Monitoreo clnico de eficacia de retratamiento.
Manejo agresivo de efectos secundarios.
Opciones teraputicas complementarias.
Soporte organizacional dentro de los
establecimientos penitenciarios.
DOTS PLUS

Fortalecer la participacin de cada uno de los actores

involucrados en el tratamiento, estableciendo
coordinaciones con las PPL y sus niveles de mando o
autoridades locales que permita establecer estrategias
que contribuyan a garantizar la adherencia del
paciente al tratamiento.
Entrenamiento de personal de salud y promotores en
el cuidado de pacientes con TB MDR.
Colaboracin tcnica y financiera nacional e
internacional.
Elaboracin de protocolos de investigacin.
Sintomtico respiratorio (S.R.)

Es toda persona que

presenta tos con
expectoracin por
ms de (15) das.
S.R. Identificado (S.R.I.)

Es la persona detectada
por el personal de salud
e inscrita en el libro de
Registro de
Sintomticos
Respiratorios del PCT.
S.R. Examinado (S.R.E.)

Es el S.R.I. al que
se le realiza una
o ms
baciloscopias de
esputo.
Procedimientos para la deteccin del
sintomtico respiratorio

La deteccin de S.R. se realizara

obligatoria y permanentemente por todo
el personal de salud en la demanda de
las atenciones que acuden por
cualquier causa a los diferentes
servicios.
Procedimientos para la deteccin del
sintomtico respiratorio

Se adiestrara a todo el personal en la identificacin

del S.R. la que debe efectuarse en admisin y en
otras reas de trabajo
Se obtendr la primera muestra de esputo
inmediatamente, indicndole al paciente que deber
obtener la segunda muestra al despertar al da
siguiente y traerla con la respectiva Solicitud de
Investigacin Bacteriolgica en BT
Deteccin de grupos de alto riesgo
Poblaciones con alto
riesgo de enfermar por
tuberculosis que se
encuentran en reas de
alta incidencia.
Contactos, por ser un
grupo en riesgo de
enfermar con
tuberculosis.
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA
TRANSMICION DE LA TUBERCULOSIS

Calidad deficiente de servicios de atencin y

del PCT: Mala deteccin, Diagnostico y
Tratamiento. Insuficiente cobertura de BCG.
Existencia de fuentes de contagio, que
mantienen capacidad infectante por largo
tiempo.
Hacinamiento domestico, institucional o
laboral.
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA
TRANSMICION DE LA TUBERCULOSIS

Desnutricin.
Edad.
El VIH esta favoreciendo la propagacin de la
enfermedad.
La migracin de personas.
FACTORES DE RIESGO DE TB
MDR
La prescripcin de una quimioterapia insuficiente en
los caso de TB multibacilar.
La adicin de un medicamento suplementario en
caso de fracaso.
Dificultad para obtener todos los medicamentos que
se necesitan.
Escoger medicamentos de tomas frecuentes y
prolongadas.
El empleo de medicamentos de biodisponibilidad no
demostrada.
Falta de conocimiento del paciente.
Deficiente atencin del tratamiento: No DOTS.
FACTORES DE RIESGO DE TB
MDR
Antecedente de tratamientos previos anti-TB.
Abandonador de tratamientos anti-TB.
Pacientes provenientes de zonas de alta resistencia
a frmacos anti-TB.
Residentes de zonas de alta prevaleca de TB MDR
documentada.
Casos con Bacteriologa positiva despus de 3
meses de tratamiento supervisado.
Casos con enfermedad extensa y cavitara.
Contacto conocido o sospechoso de TB MDR.
MUCHAS GRACIAS