PATOLOGA DUAL

DRA. JESSICA REYES MERA

PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
 Se llama Patologa Dual (PD) a la coexistencia en un mismo
paciente de un trastorno por uso de sustancias (abuso o
adiccin) y otro cuadro psiquitrico, ya sea:
Eje I: Trastornos del nimo o trastornos ansiosos, entre
otros
Eje II: Retardo mental o trastornos de personalidad, entre
otros.
 La patologa dual comenz a ser descrita en los aos 70 y muy pronto
se constat su alta frecuencia e impacto en el funcionamiento global
de los pacientes, asocindose tambin a malos resultados teraputicos
.
Concretamente, se evidenci que la existencia de este tipo de
comorbilidad se caracteriza por presentar (Drake et al, 2004):
Altas tasas de recada de ambas enfermedades.
Mayor nmero y duracin de hospitalizaciones
Mayor probabilidad de encarcelacin.
Mayor frecuencia de situacin de calle.
Mayores tasas de infecciones por virus VIH y hepatitis C.
 Si bien la PD constituye un serio problema de salud mental,
tambin es cierto que se compone de condiciones tratables, segn
las herramientas tcnicas (frmacos, psicoterapia) disponibles en el
presente

En otras palabras, los malos resultados teraputicos asociados a la

PD pueden ser modificados en la medida en que el tratamiento sea
conducido en forma apropiada a esa condicin.
Dilogos frecuentes en torno a PD
La causalidad
En trminos generales, se han descrito tres formas de relacin
entre la adiccin y el cuadro comrbido.

La adiccin a una sustancia gatilla la aparicin de otro cuadro

psiquitrico.
El cuadro comrbido predispone al desarrollo o mantencin de
una adiccin.
Ambos cuadros tienen un origen independiente.
 Muchas veces, la discusin sobre patologa dual se encuentra
atravesada por diferencias respecto del modelo de causalidad
sostenido por cada uno de los profesionales participantes.

A este respecto, habra que decir que el modelo de

causalidad debiera ser analizado segn cada caso, teniendo
como primer antecedente en vista el tipo de abuso/adiccin
y el tipo de trastorno mental coexistente.
Principios bsicos en Patologa Dual
Diagnstico
En relacin al diagnstico, es preciso considerar dos puntos:

Debido a la alta prevalencia de patologa dual en la poblacin

consultante, los equipos clnicos deben mantener un alto nivel
de sospecha durante la evaluacin inicial de un paciente.

El subdiagnstico de una comorbilidad psiquitrica puede

derivar en mala respuesta al tratamiento, por lo que siempre es
recomendable replantear posibles diagnsticos psiquitricos
encubiertos, en casos en que un paciente no evoluciona segn lo
esperado
 Estos pacientes duales son especialmente graves tanto desde
la perspectiva clnica como social y constituyen un reto
teraputico no slo a ttulo individual, sino tambin para los
sistemas de atencin .

Hay dos hiptesis principales que explican la comorbilidad:

1) la adiccin y los otros trastornos psiquitricos son
expresiones sintomticas distintas de anomalas
neurobiolgicas preexistentes similares y
2) la administracin repetida de drogas, a travs de
mecanismos de neuroadaptacin, origina cambios
neurobiolgicos que tienen elementos comunes con las
anomalas que median ciertos trastornos psiquitricos.
 Autores como Dixon y Lehman han pretendido elaborar modelos
que expliquen la interrelacin entre ambos tipos de entidades
clnicas. Sin embargo, es ms operativo considerar tres
mecanismos como posibles:
1) Dependencia de drogas como trastorno primario e inductor de
la patologa psiquitrica; ste es el mecanismo defendido por la
teora de la neurotoxicidad (ej, depresin, ansiedad, y crisis
psicticas).
2) Psicopatologa como factor de riesgo para el desarrollo de una
dependencia a sustancias; en este sentido, el consumo de drogas se
producira para aliviar sntomas como la depresin o la ansiedad,
esta es la llamada hiptesis de la automedicacin.
3) Existencia de una vulnerabilidad especial del sujeto para
padecer ambos trastornos; es el ejemplo clsico de los trastornos
de personalidad.
 Por lo tanto, los trastornos duales son reflejo de al menos
cuatro posibilidades .

1.- Las distintas combinaciones de trastornos por uso de

sustancias (TUS) y otros trastornos psiquitricos pueden
representar dos o ms condiciones independientes, con sus
respectivos cursos clnicos y necesidades de tratamiento.
Esta combinacin puede ocurrir por casualidad o como
consecuencia de compartir los mismos factores
predisponentes (ej. estrs, personalidad, factores ambientales
en la infancia, vulnerabilidad genticas, alteraciones
neurobiolgicas).
 2.- El primer trastorno puede influir en el desarrollo de un
segundo trastorno, de forma que ste siga un curso
independiente (ej. el consumo de cannabis como factor
precipitante para un trastorno esquizofrnico) o causar un
cambio fisiolgico permanente que origine un trastorno
permanente (ej. el consumo de estimulantes puede originar
depresin o psicosis). Viceversa, durante la enfermedad
psiquitrica se puede desencadenar una conducta de consumo
que derive en un TUS que evolucione de forma
independiente (ej. el consumo de alcohol en episodios
manacos, puede derivar en un alcoholismo independiente).
 3.- El consumo de sustancias puede paliar la sintomatologa
psiquitrica de un trastorno que no es diagnosticado o tratado
convenientemente.

4).-Algunos sndromes pueden ser cuadros psiquitricos

temporales, como psicosis parecidas a esquizofrenia, como
consecuencia de intoxicaciones con tipos especficos de
sustancias (por ejemplo, psicosis en intoxicaciones por
estimulantes) o abstinencia (por ejemplo, depresin en la
abstinencia de estimulantes).
 La llamada hiptesis de la automedicacin, con base en
caractersticas neurobiolgicas y psicofarmacolgicas, seala
que algunos adictos sufren una psicopatologa de fondo,
probablemente afectiva, y se automedican mediante la SPA,
pero la droga empeora la sintomatologa psicopatolgica
durante la abstinencia, por lo que es perentorio repetir la
dosis de automedicacin
ESQUIZOFRENIA
 En la adolescencia, la esquizofrenia es el proceso psictico
ms frecuente, produciendo una gran conmocin al presentar
sntomas graves con fuertes efectos y trastornos en la familia
del adolescente.

La esquizofrenia es un trastorno que presenta un cuadro

sintomtico caracterstico, con una duracin como mnimo
de seis meses, con la presencia de un patrn familiar y
tendencia a iniciar los sntomas en la vida adulta temprana y a
la recurrencia con un determinado deterioro en el
funcionamiento social y ocupacional
 El cuadro clnico de la esquizofrenia en la adolescencia es ms
complejo y variado. Los sntomas, a diferencia de los adultos,
son menos estables y fijos. Ocupan un lugar destacado los
trastornos del comportamiento, con desorganizacin de la
conducta, abandono de hbitos , tristeza (estado de nimo
depresivo), ansiedad, irritabilidad o inquietud

Se caracteriza por distorsiones de la percepcin, del

pensamiento y las emociones, estas ltimas en forma de
insensibilidad o falta de adecuacin de las mismas. En general
se conservan la conciencia y la capacidad intelectual, aunque
con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognitivos.
 Las primeras seales de la esquizofrenia pueden presentarse
de forma aguda y con manifestaciones de varios sntomas a la
vez. Sin embargo, en la mayora de los casos las primeras
seales son lentas e insidiosas con sntomas paranoides.

El adolescente esquizofrnico cree que sus

pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son
conocidos o compartidos por otros, presentndose ideas
delirantes. Son frecuentes las alucinaciones auditivas. En las
etapas iniciales del trastorno o al inicio del nuevo brote
encontramos perplejidad. El pensamiento se vuelve vago,
impreciso, elptico por lo que resulta incomprensible, en
ocasiones, su expresin verbal. Hay bloqueo del
pensamiento.
 Mientras ms temprano es el comienzo de los sntomas de la
esquizofrenia, ms reservado es el pronstico y la posibilidad
de recuperacin del adolescente es menos favorable.

La esquizofrenia en el adolescente compromete el

funcionamiento global del individuo y la enfermedad tiene
puede dejar al joven invlido, dependiendo de la edad de
comienzo de los sntomas, dado que el desarrollo de la
personalidad an no ha concluido.

 Sntomas de las esquizofrenia en la adolescencia

- Apata
- Aplanamiento afectivo
- Empobrecimiento del lenguaje
- Retraimiento social
- Disminucin de la competencia social
- Ideas delirantes bien estructuradas
- Excitacin psicomotora
- Alucinaciones
 Las dificultades para la intervencin con pacientes
esquizofrnicos se desprenden de la psicopatologa de la
enfermedad y de algunos aspectos de su tratamiento.
Debido a las alteraciones afectivas propias de la enfermedad
(autismo), la desconfianza y las pobres herramientas sociales
propias del cuadro, habitualmente no existe en ellos
suficiente conciencia de enfermedad, motivacin al
cambio ni disposicin a tratarse.
Por lo tanto, muchas veces estos pacientes son trados a
tratamiento por sus familiares, o derivados por servicios
sociales o el sistema judicial. Todo esto obstaculiza el
establecimiento de la alianza teraputica.
 El consumo de sustancias en pacientes
esquizofrnicos puede explicarse a travs de la
hiptesis de la automedicacin.

De acuerdo a esta idea, por medio del consumo, algunos

pacientes encuentran alivio a los sntomas negativos de la
enfermedad, los efectos secundarios de algunos
medicamentos, la angustia psictica o el malestar general
asociado a la vivencia de la enfermedad.
 Adems, durante las ltimas dcadas, se ha
evidenciado la existencia de dficits cognitivos
como parte importante de la enfermedad
esquizofrnica.
Estos dficits incluyen fallas en la memoria de trabajo, la
atencin y las funciones ejecutivas. En pacientes comrbidos
se agregan adems las dificultades cognitivas secundarias al
uso de algunos psicofrmacos.
El tratamiento de estas dificultades incluye la prescripcin de
antipsicticos atpicos y la rehabilitacin neurocognitiva
Recomendaciones: EQZ

El enfrentamiento de los pacientes esquizofrnicos y

adictos/abusadores de sustancias se basa en una combinacin
de estrategias cognitivo conductuales tanto del tratamiento
de las adicciones, como de la esquizofrenia

(Muoz & Ruiz, 2007; Gutirrez, Ocampo, Gmez, 2008).

Requiere un terapeuta activo, reforzador, a veces ms
directivo y ms plstico que lo habitual, manteniendo un
estilo no confrontador, muy paciente, abiertamente apoyador
y jams persecutorio.
Por lo tanto, es recomendable que estos casos sean asumidos
por terapeutas con un buen nivel de entrenamiento y
experiencia clnica.
La complejidad de estos casos, adems de la gran necesidad
de tolerar la frustracin y la desesperanza, hacen
imprescindible la supervisin sistemtica.
 Una manera de hacer frente a la dificultad para
establecer una alianza teraputica con los pacientes,
es discutir con ellos la posibilidad de establecer
metas teraputicas intermedias, aplicando los principios
de la reduccin del dao.

Tambin es posible establecer junto a ellos otras metas

teraputicas no ligadas al mbito del consumo, tales como
desarrollo de habilidades sociales, orientacin para encontrar
trabajo o discusin de problemas familiares y de pareja.
 Respecto de las intervenciones teraputicas, sobre
todo en las primeras etapas de un tratamiento, el
nfasis debera ser ms conductual que cognitivo.
Adems, se sugiere asumir que el proceso de aprendizaje ser
ms lento.
En relacin a las intervenciones conductuales, el
terapeuta deber ir paso a paso, enseando uno o
muy pocos conceptos por sesin, imaginndoselos
en distintos escenarios y ensayando junto al
paciente su puesta en prctica en distintas
situaciones
 Las intervenciones conductuales basadas en el
condicionamiento operante requieren especial
atencin.
Por un lado, para reforzar la abstinencia (o la disminucin del
consumo) se pueden disear distintas estrategias
es posible implementar otros reforzadores positivos, tales como el
reconocimiento explcito de la familia ante el resultado alcanzado,
destacar los logros del paciente frente a los miembros del grupo o
promover el paso a una siguiente etapa del tratamiento.
Por otro lado, tambin es importante disminuir los reforzadores
del consumo. Aqu conviene ser muy cuidadoso para controlar los
efectos adversos de frmacos y la sintomatologa residual de los
pacientes, debido a que podran constituir refuerzos negativos para
el consumo.
TRASTORNOS DEL ANIMO
DEFINICIN:

El Trastorno Bipolar (TAB) es una enfermedad mental grave cuyo diagnstico,

particularmente en nios, constituye un desafo clnico.
Ha sido descrito como una enfermedad crnica, clnicamente compleja, que se
expresa por alteraciones de los procesos cognoscitivos, del afecto y del
comportamiento, tiene un gran componente hereditario.

Los sntomas pueden presentarse en la infancia o niez temprana o pueden surgir de

repente en la adolescencia o edad adulta.
La deteccin temprana del TAB es importante, por la severidad del trastorno y su
compromiso sobre el funcionamiento del paciente en su proceso de desarrollo.
 EPIDEMIOLOGA

Actualmente la prevalencia es de 1,5% en la poblacin general

menor de 18 aos

Estas diferencias han llevado a un cuestionamiento de los datos

obtenidos en adolescentes y adultos tardos, y si bien se estima que hay
entre 1,5 y un 3,7% de prevalencia, se supone que un 67% de los
paciente no ha sido diagnosticados.
 Qu papel juega la gentica ?
La importante carga gentica de los trastornos bipolares, se presentan
en cualquier momento de la vida; sin embargo, el trastorno bipolar de
inicio precoz, y ms genricamente cuando la mana se presenta antes de
los 20 aos, podra estar relacionado a la alteracin en el cromosoma
9q34.

Puede saltarse generaciones y tomar diferentes formas en diferentes

individuos.

Las de espectro bipolar 4-6%

Cuando 1 padres en bipolar ..15 -30%

Cuando ambos son bipolares50 -75%
Funcionamiento pre-mrbido e inicio del
cuadro
En las entrevistas con padres cuyos nios presentan este trastorno
surgen elementos muy precoces de un desarrollo alterado:
Fundamentalmente en el llanto inconsolable del primer ao,
reaccionan exageradamente a estmulos sensoriales, trastornos del
sueo, dificultad para la incorporacin de rutinas, irritabilidad, que
hacen que el nio sea definido como difcil, distinto.
Para otros autores el trastorno est precedido por la presencia de TC,
TOD,TOC y TDAH
El 30% de los nios que han sido diagnosticados y tratados como
trastornos depresivos desarroll un cuadro de mana o hipomana.
En su inicio presentan sntomas considerados atpicos. A su vez, la
probabilidad de tener un TBP se correlaciona con la intensidad de
la depresin.
EVOLUCIN DE LA SINTOMATOLOGA
EPISODIO DE DEPRESIN
La depresin temprana es un trastorno ampliamente prevalente, recurrente y
familiar con una clara tendencia de prolongarse hacia la adultez.
En los nios se pueden presentar cuadros enmascarados por quejas somticas
inespecficas, o trastornos de ansiedad de separacin en los menores, miedos
nocturnos, necesidad imperiosa de ser acompaado a la hora de dormir, por otra
parte, cuadros de irritabilidad y de aburrimiento constante en los escolares. Los
primeros signos pueden ser la disminucin en el rendimiento acadmico, o los
problemas en la socializacin

Baja tolerancia a la frustracin

La sensibilidad extrema frente a situaciones que consideran injustas o dolorosas, el
recuerdo angustioso de prdidas en el ncleo familiar, no importa el tiempo en que
esto haya ocurrido.
La necesidad de reafirmacin de los afectos luego de una crisis de rabia
Evolucin y curso natural

Si bien muchos nios se recuperan de su primer episodio depresivo, hay un

porcentaje entre 30 y 70% que repetir estos cuadros durante la infancia,
adolescencia y adultez.

Este grupo, caracterizado por historia familiar de trastornos afectivos o por patologa
psiquitrica comrbida y sometido a eventos vitales estresantes, tiene un alto riesgo
para la evolucin hacia la bipolaridad

En su evolucin presenta una alta tasa de ideacin suicida e intentos de

autoeliminacin fundamentalmente cuando se agregan sntomas psicticos

Entre los varios factores predisponentes se destaca la presencia de un trastorno

psiquitrico de por lo menos dos aos de evolucin y eventos vitales estresantes.
EPISODIO MANIACO

El concepto de mana en el nio sigue siendo objeto de mltiples controversias

Falta la clsica presentacin del adulto o del adolescente tardo, ya que se debe tener
presente la etapa del desarrollo del nio, el contexto en que se produce y descartar
otros factores precipitantes.
Se caracteriza por periodos cortos y frecuentes de labilidad emocional e
irritabilidad.
Se recomienda para una mejor evaluacin semiolgica el uso de Wash-U K-Sads y
para objetivar la evolucin del sntoma se usa el FIND:

1.- Frecuencia: los sntomas ocurren varios das en una semana.

2.- Intensidad: los sntomas son lo suficientemente severos para causar disturbios
extremos en un rea o moderados en 2 o ms reas.
3.- Nmero: los sntomas ocurren 3 4 veces por da
4.- Duracin: los sntomas transcurren durante 4 o ms horas al da, no
necesariamente contiguas
 En cuanto a las caractersticas propias en los nios, un estudio
encontr que las manifestaciones ms frecuentes son:

edad preescolar
Irritabilidad, labilidad afectiva, agresividad, agitacin, impulsividad, y trastornos del
sueo (90%)
Ansiedad (80%), pensamiento acelerado (78%), euforia (60%), hipersexualidad
(34%), sntomas psicticos (32%), ideacin suicida (30%) y autoagresin (22%)

edad escolar
El nio presenta una mezcla entre los sntomas de mana, depresin, e irritabilidad.
Se han identificado cuatro ncleos sintomticos que caracterizan al TAB de los nios,
y que pueden ser de duracin variable: desde horas hasta unos pocos das; se
presentan en diferentes combinaciones, y no necesariamente deben estar todos
presentes
 NCLEOS PSICOPATOLGICOS EN EL TAB
ALTERACIN DEL SNTOMAS DE SNTOMAS CONDUC ALTERACIONES
ESTADO DE ANSIEDAD TUALES Y PSICOFISIOLGICA
NIMO CONGNITIVOS S
Tensin; mayor nivel de Conducta sexual Menor nmero de horas
Irritabilidad vigilancia desinhibida de sueo
(expectante)

Episodios de ansiedad de Conductas arriesgadas, como

Labilidad afectiva y separacin si no instruyera el peligro, Insomnio o somnolencia,
fluctuacin del nimo (preescolares) creencia de tener poderes terrores nocturnos y
mgicos pesadillas.

Preocupaciones Pueden emprender mltiples Cambios en el apetito

Humor eufrico inespecficas actividades que no llegan a
generalizadas terminar

Oposicionismo,
negativismo. Desafo a la Enuresis
Tristeza llanto autoridad y desobediencia
La dificultad para diagnosticar los nios con TAB se debe:

Primer lugar:
A la falta de criterios diagnsticos que sean especficos y diferentes de los de la poblacin
adulta.

Segundo lugar:
A las diferencias en el reporte de sntomas por parte de los cuidadores y de los nios (los
menores reportan ms los sntomas emocionales, mientras que sus cuidadores hacen ms
referencia a las conductas disruptivas.
Se recomienda indagar por la presencia de estos sntomas, los cuales se deben recoger
sistemticamente, de acuerdo con los parmetros semiolgicos de frecuencia, intensidad y
duracin de los sntomas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El abordaje de un paciente con cambios en su estado de nimo y el
comportamiento se convierte en un gran reto para el psiquiatra Infanto Juvenil.
En primer lugar, es importante diferenciar las caractersticas de nios y adolescentes
eutmicos (normales) y los bipolares, en trminos de expansividad, euforia.
En segundo lugar, y para facilitar el diagnstico diferencial, se explicar de acuerdo
con 3 grupos de edades: menores de 7 aos, de 8 a 12 aos y adolescentes

Menores de 7 aos:
Es extremadamente rara, se caracterizan por: cambios en su estado de nimo
(irritabilidad), pataletas, conductas agresivas pueden corresponder a un
temperamento difcil (inflexibles-explosivos), TOD.
Aclarar cmo han sido las caractersticas previas del nio, y cmo ha sido la
interaccin de los padres con el nio. A veces, ms que un cuadro de oscilaciones
afectivas del nio (con TAB), lo que se observa son expresiones o reacciones frente a
una disfuncin familiar
 Variaciones conductuales en nios con y sin TAB

Sntomas Diferenciar Nios con TAB Adolescente con

Nio normal: puede estar
demasiado contento,
chistoso en fechas especiales,
Afecto eufrico nimo elevado de acuerdo
expansivo con el contexto, no produce
alteraciones en el entorno,
TAB
Eufrico sin razn; se Chistoso u optimista por fuera
pueden volver irritable si la de la realidad.
situacin alrededor no es No hay insight de su estado
para estar contento o afectivo
chistoso.
Sin insight

Depresin mayor, distimia o
TOD, ansiedad, EQZ, TDAH
Irritable
Disminucin del sueo Pre pber: 8 a 10 horas
Adolescente: 10 a 12
EnTDAH siempre activo e
Energa inusual inquieto
Altamente irritable, con una
intensa expresin de ira,
pero que es episdica, y se
presenta en ms del 50% del
da
Menos sueo no se siente Menos sueo y no se siente
cansado ( 3-4h)
Ms activo cuando esta
manaco y menos cuando
esta depresivo
Pude parecer hostil, cortante,
brusco, oponerse.
cansado
Ms activo cuando esta
manaco y menos cuando esta
deprimido.
TAB TDAH

Alegra
Grandiosida Distractil
Habla
Fuga de Irritable
excesiva
ideas Hiperactivo
Inquietud
Cambios de Labilidad
sueo
Hipersexuali
dad
Sntomas en el adolescente
Humor elevado, expansivo
Bipolar I : depresin y mana intensa
Tristeza intensa
Disminucin - dormir
Dormir mucho o incapacidad
Lenguaje acelerado
Agitacin e irritabilidad
y algunas vecesdepsictica.
Delirios grandeza
Abandono de actividades
Implicacin en actividades
Fracaso escolar
Baja capacidad de juicio
Ideas de muerte o suicidio
En casos severos alucinaciones
Energa baja

Bipolar II : episodios de hipomana entre periodos de depresin

recurrente .
Ciclotimia : Cambios de humor claros pero menos severos
Enfermedad bipolar no especificado :
 Una vez que la enfermedad ha surgido, los episodios
tienden a y empeorar sin tratamiento.

Los estudios muestran que, desde que los primeros

sntomas que aparecen hasta que comienza el tratamiento
pasan una media de 10 aos.
Adolescentes

En los casos de mana de comienzo sbito en un adolescente, siempre

se debe descartar el uso de sustancias psicoactivas (USP), como
anfetaminas, cocana o inhalantes, bien sea por consumo de la sustancia
o por la abstinencia .

Adems, deben descartarse otras causas exgenas, como medicaciones

(dentro de las ms comunes estn el uso de ISRS) .

Algunas enfermedades de manifestacin comn en la adolescencia que

simulan el TAB son: lupus eritematoso sistmico, epilepsia de lbulo
temporal, esclerosis mltiple, hipertiroidismo
ENTRE 8 Y 12 AOS

Los cambios de nimo y los ciclos tienden a presentarse incluso varias

veces al da.
Se manifiestan inicialmente por irritabilidad crnica, labilidad afectiva
marcada, explosividad e impulsividad, que durante un par de aos no
cumplen todos los criterios para el TAB (TAB-NEO).

Pero que con el tiempo desarrollarn una sintomatologa completa y

ms clara.
Es durante ese lapso cuando surgen las dificultades para el diagnstico
diferencial, y por esto se propone un abordaje en 2 grupos, segn el
antecedente personal deTDAH.
 Se ha reportado que un 60,7% de los sujetos con trastorno bipolar
tipo I presentan un trastorno por consumo de sustancias
psicoactivas comrbido.

Este porcentaje supera al de cualquier otro trastorno psiquitrico,

incluyendo el trastorno bipolar tipo II, que tambin tiene una
comorbilidad igualmente alta y slo es superado por el trastorno
de la personalidad antisocial .

En un estudio de poblacin (14) se encontr que la mana y el

alcoholismo eran ms frecuentes que ocurrieran juntos que lo
esperado por el azar , e incluso esta asociacin era mayor que la
que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresin.
 Las fases de mana se asocian al consumo de alcohol en el
40% de los casos, y es ms frecuente que se asocie esta
fase que la depresiva. As mismo, la asociacin que hay
entre consumo de alcohol y cocana obliga a que haya una
comorbilidad tambin con la cocana; por lo tanto se
espera en pacientes bipolares comorbilidad de cocana y
alcohol.
Dificultades para la intervencin
En relacin al diagnstico, puede existir una
superposicin de sntomas entre los trastornos del
nimo y las adicciones.

Por esto, no es raro que tanto los clnicos como el paciente y

su familia tiendan a observar ms un trastorno que otro.

Adicionalmente, muchas veces el paciente y su familia

sostienen una serie de mitos respecto de ambas enfermedades
y la razn de su coexistencia. Tales mitos pueden mermar el
pleno desarrollo de las intervenciones teraputicas.
 Respecto de la motivacin en estos pacientes, es preciso
hacer algunas consideraciones.
En los trastornos anmicos de predominio depresivo, la motivacin
al cambio suele estar mermada a propsito del desnimo y el
pesimismo propios del cuadro clnico. Ms an, podra presentarse
una baja disposicin a tratamiento debido a que el paciente puede
concebir la intervencin como una mera obligacin en su vida.
En el caso de los pacientes que cursan un episodio manaco o
hipomanaco, por la naturaleza misma del cuadro, no hay
motivacin al cambio.
Posteriormente, una vez alcanzada la eutimia, estos pacientes
pueden presentar poca disposicin a tratarse, debido a la
desesperanza producida por sus mltiples intentos frustrados para
dejar de consumir y/o mantener la estabilizacin anmica.
 Ya en tratamiento, existe riesgo de recada en
consumo de sustancias tanto durante fases manacas
como depresivas.

Debido a su desinhibicin, los episodios de mana o

hipomana determinan un gran riesgo de consumo. Durante
las fases depresivas, existe un riesgo de automedicacin con
alcohol o drogas, por medio de los cuales el paciente busca
un alivio de sus sntomas
Recomendaciones

Si bien los pacientes portadores de trastornos

del nimo presentan una serie de
perturbaciones en su vida normal, no existe en
ellos la devastacin psquica que se observa en
los pacientes esquizofrnicos.

Lo caracterstico es la fluctuacin anmica, por lo que se

requiere que el terapeuta pueda fluctuar con ellos. Es
decir, durante los episodios depresivos, el terapeuta
requiere ser especialmente receptivo y emptico.
 Se necesita dar esperanza al paciente, mostrndole que
lo suyo es una enfermedad tratable, que no est solo y
que ser ayudado hasta salir de este estado.

Durante los episodios manacos, se requiere un terapeuta

muy cauteloso, que sin oponerse frontalmente al
paciente, sea capaz de mostrarle los riesgos de su cambio
de estado y generar con l medidas de autocuidado.
 La psicoeducacin presenta caractersticas
particulares.
El paciente y su familia deben conocer en profundidad la
naturaleza y caractersticas de su enfermedad del nimo y su
adiccin. Adems, deben aclararse las relaciones entre ambos
cuadros, intentando derribar mitos y evitando
simplificaciones que no representen a la realidad.
Muchas veces los pacientes piensan que deben preocuparse
slo de uno de los dos cuadros, al que responsabilizan de toda
la sintomatologa. Ellos dicen: si dejo de consumir, dejar de
deprimirme o si estabilizo mi nimo, podr controlar mi
consumo. En definitiva, la idea central a transmitir es que la
estabilidad de cada cuadro depende del buen manejo del otro.
 Tambin es muy importante que el paciente y su familia
entiendan el sentido de todos los componentes del
tratamiento, incluyendo el cuidado por ciertos hbitos
generales, la psicoterapia y la medicacin.

El mensaje a transmitir es que se trata de condiciones

tratables y que pueden tener buenos resultados en la medida
en que el proceso sea bien llevado.
 Junto con educar al paciente respecto de su condicin, el
terapeuta requiere estimularlo para que automonitoree los
sntomas de ambas patologas, de modo de detectar signos
precoces de recada y as tomar las medidas
correspondientes.

El trabajo destinado al logro de un estilo de vida balanceado

posee una especial importancia en estos pacientes. Tanto por
su adiccin como por su enfermedad del nimo, el terapeuta
debe revisar con mucho detalle las rutinas diarias de los
pacientes y el balance deber/placer
DEFICIT ATENCIONAL
DEFINICIN

Cuadro clnico se caracteriza por la presencia de sntomas de

desatencin, generalmente asociados a hiperactividad e
impulsividad, tanto en su conducta como en la toma de
decisiones; esto genera dificultades relacionales en el colegio
y en el hogar.
EPIDEMIOLOGA
Las estimaciones de prevalencia varan segn el mtodo de evaluacin,
sistema de diagnstico y los criterios asociados (ej. grado de
deterioro), las medidas usadas, los informadores, y la poblacin
muestreada.
En el DSM-IV :
- nios escolares entre 3% a 5%.
- Nios/Nias: 9/1 en muestras clnicas
4/1 en la comunidad

En muestras de la comunidad de nios escolares, los ndices de

prevalencia del desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12%.
En Chile se han encontrado tasas de prevalencia de 9,2% en
primero bsico y 1,4% en sexto bsico, medido por entrevistas
por clnicos usando los criterios de la CIE-10
ASPECTOS CLNICOS CENTRALES DEL
SNDROME
ACTIVIDAD INAPROPIADA O EXCESIVA:
- inquietud sin motivo, distinta a la del nio normal ya que perturba el medio en el que est.

ESCASA CAPACIDAD DE MANTENER LA ATENCIN:

- son descritos como los profesores como incapaces de mantener la atencin por breves
segundos. Sin embargo son capaces de concentrarse por horas en alguna actividad que les
interesa y para la cual tienen habilidades especiales, por ejemplo televisin, juegos de armar,
etc.

DIFICULTAD PARA CONTROLAR IMPULSOS:

- dificultad para esperar turnos, interrumpen a otros, contestan sin escuchar las preguntas y
practican actividades fsicas peligrosas sin considerar consecuencias.

DIFICULTADES EN LA RELACIONES CON OTROS

ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS SNTOMAS

Los sntomas van variando con la edad, con el sexo y con el

ambiente sociocultural donde se van desenvolviendo.

LACTANTE:

- Presentan alteraciones del sueo (duermen poco, se mueven

mucho y despiertan con frecuencia).
- Presentan problemas de alimentacin (inapetencia, lloran entre
las comidas, comen por periodos breves de tiempo).
- Presentan irritabilidad, actividad excesiva y llanto.
- Estn propensos a accidentes y necesitan constante supervisin.
ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS SNTOMAS

PREESCOLARES:

- Son nios muy activos y claramente impulsivos en juegos libres que

nios controles.

- En situaciones ms estructuradas sus actividades inapropiadas son

claramente evidentes.

- La impulsividad se expresa cambiando de actividad

impredeciblemente, cruzando las calles sin mirar, arrebatando
juguetes, o pegndole a otros nios sin provocacin.
ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS SNTOMAS

ESCOLARES:
- nios ms activos que controles.
- alteraciones del sueo.
- alteracin en la concentracin

ADOLESCENCIA Y ADULTEZ:
- disminuye actividad motora.
- predomina la falta de atencin e impulsividad.
- menos habilidades de las claves sociales.
Fisiopatologa THA
Mucha investigacin apoya la idea que el sistema
catecolaminrgico media en el inicio y expresin
de los sntomas de THA.
 Va noradrenrgica prefrontal
Va dopaminrgica meso-cortical

Fisiopatologa del TDAH: Dficit de neurotransmisores catecolamnicos que

ocasionan una disfuncin del sistema de control prefrontal sobre la atencin y
la conducta.
Los estudios tambin apoyan la idea que el THA se
puede deber a la desregulacin de la corteza
frontal, estructuras subcorticales y conexiones entre
ellas, esto se condice con los efectos farmacolgico
Gentica

Los estudios de mellizos indican que ciertos genes median

la susceptibilidad a THA.
Los que se han involucrado son DRD4 y DAT.
Si bien se necesita ms trabajo para precisar cuales seran
los involucrados.
Parece poco probable que un gen nico cause el trastorno,
ms bien varios genes actuaran juntos para formar el
sustrato gentico del trastorno.
Fisiopatologa THA
Los factores de riesgo ambiental sugieren que estos ejercen
un pequeo pero significativa influencia sobre el origen del
THA

En conclusin el origen es multifactorial, donde ninguno de

los factores sera causa necesaria o suficiente.

Si estos factores se combinan de una manera aditiva o

interactiva es desconocido.
Los datos que apoyan son:
La medicacin tiene efectos noradrenrgicos y
dopaminrgicos
Estudios de lesin en modelos de monos y ratas
implican vas dopaminrgicas

La rata SHR muestra dficits en el sistema

catecolaminrgico
Estudios de D2, D3, D4 en ratas muestran que estos
genes regulan la actividad motora.
 Funciones Ejecutivas

Son procesos mentales mediante los cuales resolvemos

deliberadamente problemas internos y externos y que se
caracterizan por:

Conducta voluntaria, dirigida a una meta

Inhibicin de respuestas no atingentes
Desarrollo, seleccin y monitoreo de una estrategia de
resolucin de problemas
Flexibilidad de las acciones
Persistencia
 Funciones Ejecutivas
Para poder resolver estos problemas internos y/o externos se requiere:

Inhibicin de problemas irrelevantes e influencia de las

emociones y motivaciones
Estar alerta mediante el sistema de atencin selectivo y
sostenido antes, durante y despus de la accin
Si es nuevo, informacin de acciones similares, riesgos y
beneficios, planeamiento, toma de decisin y accin

La corteza prefrontal es esencial

DA y NE los NT ms implicados
La adquisicin de las FE comienzan alrededor de los 12 meses y se
desarrollan lentamente con picks a los 4 y 18 aos, se estabilizan y
luego declinan.
 Funciones Ejecutivas y THA
THA presenta alteraciones en la funciones ejecutivas
Estas son:
- Organizacin, priorizacin y activacin del trabajo
- Focalizacin, atencin sostenida y cambio del foco
de la atencin.
-Manejo de la frustracin y modulacin de las
emociones.
- Regulacin de la vigilia y esfuerzo sostenido.
- Utilizacin de la memoria de trabajo y acceso a la
memoria.
- Monitoreo y accin autorregulatoria
Trastornos Hipercinticos / Trastorno de la Actividad y la
Atencin segn criterios CIE-10

Requiere que se presenten al menos sntomas persistentes de:

dficit de la atencin, hiperactividad e impulsividad presentes
en ms de un ambiente de la vida del nio.
Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano, por
lo general, durante los cinco primeros aos de la vida y no
posterior a los 7 aos.
Los sntomas no deben ser mejor explicados por otros
trastornos, como trastornos especficos de aprendizaje o retardo
mental
DFICIT DE LA ATENCIN

A.- Por lo menos seis de los siguientes sntomas de dficit de atencin

persisten al menos seis meses en un grado que es mal adaptativo o
inconsistente con el nivel de desarrollo del nio:

1.- Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles, junto a errores
por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2.- Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego
3.- A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4.- Frecuente incapacidad para completar las tareas escolares asignadas u otras
actividades que le hayan sido encargadas en el trabajo ( no originada por una
conducta deliberada de oposicin ni por una dificultad para entender las
instrucciones)
5.- Incapacidad frecuente para organizar tareas y actividades
6.- A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como
las domsticas, que requieran un esfuerzo mental sostenido
7.- A menudo pierde objetos necesario para determinadas tareas o actividades
tales como material escolar, libros, lpices, juguetes o herramientas
8.- Fcilmente distrable por estmulos externos
9.- Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias
IMPULSIVIDAD

C.- Al menos uno de los siguientes sntomas de impulsividad

persiste durante , al menos, seis meses, en un grado mal
adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del nio:

1.- Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que

se les hagan las preguntas completas
2.- A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en
otras situaciones de grupo
3.- A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los
dems, por ejemplo irrumpe en las conversaciones o juegos de
los otros
4.- Con frecuencia habla en exceso, sin una respuesta adecuada a
las normativas sociales
D.-El inicio del trastorno no se produce despus de los siete aos

E.-Carcter Generalizado. Los criterio deben cumplirse para ms

de una situacin, es decir la combinacin de dficit de atencin
e hiperactividad deben estar presentes tanto en el hogar como
en el colegio u otros ambientes donde el nio puede ser
observado, como pudiera ser la consulta mdica. La evidencia
de esta generalizacin requiere ser suministrada por varias
fuentes

F.-Los sntomas ocasionan un malestar clnicamente significativo

o una alteracin en el rendimiento social o escolar
Dificultades para la intervencin

Los sntomas propios del dficit atencional y sus

consecuencias en la vida de una persona pueden
confundirse con los problemas producidos por una
adiccin.

Esto hace que muchas veces el dficit atencional sea

sobrediagnosticado y que otras veces sea subdiagnosticado.
Por lo tanto, se requiere observar cuidadosamente al paciente
durante el proceso teraputico, antes de formular o descartar
este diagnstico.
 En la vida cotidiana de las personas con dficit
atencional, suelen verse problemas que van ms all
de una simple dificultad para concentrarse.

Ms bien, se trata de una deficiente organizacin del

pensamiento y la conducta. Caractersticamente, administran
mal su tiempo; tienen dificultad para jerarquizar, secuenciar y
terminar las tareas que empiezan; y pueden actuar en forma
impulsiva, lo que contribuye a una mala estrategia de
resolucin de problemas.

Todos estos factores hacen que la vida de una persona con

dficit atencional tienda a desestructurarse, haciendo ms
difcil la mantencin de la abstinencia.
 Junto a lo anterior, a los pacientes con dficit atencional
les es difcil adaptarse al marco general de un
tratamiento.

Son pacientes que pueden llegar atrasados, confundir horarios u

olvidar tareas asignadas.

Durante las sesiones, tienden a distraerse frecuentemente,

interrumpen, cambian de tema en forma brusca y aparecen como
si les costara escuchar al resto o no les importaran los dems.

Por ello, si el trastorno no ha sido advertido, estas conductas

pueden generar menos empata o cierta animadversin en los
compaeros de grupo o el equipo teraputico.
Recomendaciones

Con estos pacientes se recomienda privilegiar el trabajo en

sesin por sobre las tareas a realizar en la casa. Se sugieren
sesiones ms cortas o con un descanso.

Durante el tratamiento, el terapeuta debe evitar confundir

los sntomas del dficit atencional con rasgos de personalidad
infantiles o narcisistas.

Tambin, a lo largo de las sesiones, se requiere poner especial

atencin a cmo el paciente va asimilando el contenido de la
sesin. Si el paciente se pierde, hay que ir a buscarlo.
 En relacin a psicoeducacin, es esencial dedicar tiempo
suficiente para ensearle al paciente en qu consiste su
trastorno y su tratamiento, tanto en su aspecto farmacolgico
como cognitivo conductual

Respecto de intervenciones cognitivo conductuales, se

sugiere tener en cuenta las siguientes:
- Ensear tcnicas especficas para la mantencin de la atencin y la
memorizacin
- Ensear a dividir en etapas lo que se va a hacer.
- Dedicar especial atencin al entrenamiento en habilidades de
resolucin de problemas y en tcnicas de control de impulsividad.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
 Referente a los trastornos de personalidad, el estudio de Stinson al
en el 2005 seal que el 44,0% de las personas con algn trastorno
por consumo de sustancias tiene un trastorno de personalidad.
Calsyn y Saxon 1990 haban sealado que el 97% de los
consumidores de cocana en tratamiento tienen un trastorno de la
personalidad.
Para Weiss en 1993 74% de los consumidores de cocana en
tratamiento presentan al menos un trastorno de personalidad.
Karan et al en 1998 el 48% de los consumidores de cocana en
tratamiento tienen un trastorno de personalidad .
En relacin con cuales son los trastornos de la personalidad ms
frecuentes entre los consumidores de cocana, distintos estudios
apuntan hacia los trastornos limitrofes y antisocial.
Tratamiento
Respecto del tratamiento, conviene tener en cuenta los siguientes
aspectos generales:
Los pacientes portadores de comorbilidad psiquitrica
pueden tener menor motivacin al cambio.
En razn de esto, los clnicos no deben desanimarse si un paciente
en estas condiciones particularmente si sufre un trastorno
psictico- experimenta marcadas fluctuaciones en su motivacin al
cambio o en su adherencia a tratamiento.
Se precisa tener paciencia y sostener en todo momento las
estrategias que favorezcan el compromiso de los pacientes con el
cambio.
Dado que el cuadro psiquitrico agrava la adiccin y viceversa, el
tratamiento requiere abordar ambas patologas al mismo tiempo.
Prevencin de recadas
En relacin a la TCC con pacientes portadores de PD, el clnico
deber velar por los siguientes aspectos:
En primer lugar, para poder realizar una intervencin efectiva, los
equipos teraputicos requieren incorporar la idea de que el
modelo de PR puede ser aplicado para tratar, tanto una adiccin
como su comorbilidad psiquitrica.
Se podr constatar que la patologa comrbida tambin se puede
asociar a un estilo de vida desbalanceado, SAR de recada o
decisiones aparentemente irrelevantes.
Sin embargo, pese PR de ambas patologas se puede
conceptualizar por separado, en la prctica clnica se interviene
simultneamente
En segundo lugar, es muy importante incluir en las intervenciones
clnicas la psicoeducacin al paciente y su familia sobre ambas
patologas.
Es recomendable que el paciente pueda entender la influencia
mutua entre ambas patologas y que pueda aprender medidas de
autocuidado.

En tercer lugar, conviene distinguir entre una PR inicial y otra de

mantencin.
Esto corresponde con las etapas de tratamiento: en una primera
etapa se requiere estabilizar al paciente, desde el punto de vista
psiquitrico como conductual. Una vez logrado esto, sera posible
la inclusin de un paciente en grupos de prevencin de recadas.
 No cabe duda que tratar pacientes adictos es difcil. Tratar
pacientes psiquitricos particularmente aquellos portadores
de trastornos psicticos- tambin es muy difcil. Pero tratar
la conjuncin de ambos problemas pareciera desafiar
demasiado la paciencia de las familias y de los clnicos.
Una forma de lidiar con esta desesperanza es considerar que
estos tratamientos requieren un largo tiempo de
intervencin. Es decir, hay cambios, pero son ms lentos.