Hipoglicemia

Jorge Damin Foronda

2010
1925 a 1960 se reconocieron las manifestaciones
clnicas de hipoglicemia relacionndola con la
concentracin plasmtica o sangunea de glucosa.

El nivel de glucosa determino la definicin de

hipoglicemia sintomtica.

Esta definicin no incluy a los que denominados

asintomticos.
 Homeostasis de la
FISIOLOGA FETAL
glucosa
La concentracin de glucosa es aproximadamente el 70% del
valor materno.
La enzimas para la gluconeogenesis estn presentes al 3er
mes de gestacin
La insulina inicia su produccin a las 12 semanas, se
incrementa en el 3er trimestre, los depsitos de glucgeno
inician en la 9na semana y se incrementan en el 3er. Trimestre.
El glucagn inicia su produccin a las 15 semanas de gestacin
Capaz de adaptarse usando sustratos alternativos como
cuerpos cetnicos y activar su propia produccin de
glucosa.
Homeostasis de la glucosa
FISIOLOGA NEONATAL
Al nacer el flujo continuo de energa finaliza.
La gluconeognesis se complementa.
Las catecolaminas se incrementan.
La cada de la glucosa origina un incremento de cortisol.
Incrementa el glucagn y disminuye la insulina plasmtica +
Fosfoenolpiruvato carboxinasa (PEPCK) una enzima limitante
de la tasa en la gluconeogenesis.
La liplisis: cidos grasos libres y las cetonas prescinden de la
utilizacin de glucosa en el corazn, hgado msculo y cerebro
produciendo NADH para la gluconeognesis
La captacin de glucosa cerebral es independiente de la
insulina, su metabolismo se sustenta en parte por oxidacin de
cetonas y lactato
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
La hipoglicemia significativa no es y nunca puede
ser definida por un nmero nico que se aplique
universalmente a todos los individuos.

Cada individuo es nico y este valor variara ya

sea por el estado de su madurez fisiolgica, as
como la influencia de la patologa
HIPOGLICEMIA: Definicin
Hay 4 enfoques para su definicin:
1. Manifestaciones clnicas
2. Epidemiolgico: rangos medibles de glucosa
3. Cambios agudos en respuestas metablicas y
endocrinas y en la funcin neurolgica
4. Pronstico neurolgico a largo plazo.
Ninguno ha satisfecho y adems han sido
tergiversados.
 Cmo definir el rango
normal de glucosa
sangunea?
Hay 3 enfoques basados en estudios:
1. Usando rangos normativos:
RNT, AEG, con LME, la glucosa cae
inmediatamente despus del nacimiento a 2/3 del
nivel materno al 5to. percentil de aprox. 1.8 mmol/L =
32 mg% a la hora de vida (Nivel de evidencia 2b),
luego hay un subsiguiente incremento a 2.0 mmol/L
(36 mg%) que es mantenido por 72 hrs.

Importante que el 12 a 14% de los RNAT normales,

AEG con LME tienen la glucosa menos de 2.6
mmol/L (47 mg%) en los 3 primeros das de vida
 Cmo definir el rango normal
de glucosa sangunea?
2. Usando la presencia o ausencia de secuelas.
Se sugiere una asociacin del nivel de glucosa < 2.6 mmol/L (47 mg
%) con cambios neurolgicos a corto (Nivel 4) y largo plazo
(Nivel 2) o cambios en neuroimagenes (Nivel 4) en RNT en
riesgo, RNPT y PEG.
En hijos de madres diabticas se sugiere que el pronstico a largo
plazo puede ser negativamente afectado con niveles de < 1.6
mmol/L (29 mg/dl)

DESAFORTUNADAMENTE, DADO EL AMPLIO RANGO DE

NIVELES DE GLUCOSA SANGUNEAS NORMALES Y LA
VARIEDAD DE CAUSAS DE GLUCOSA BAJA, LOS ESTUDIOS
DE CASOS CONTROL Y COHORTE NO SON CAPACES DE
DETERMINAR SI LA GLUCOSA BAJA ES LA CAUSA DIRECTA
DE UN RESULTADO ADVERSO O SIMPLEMENTE UN
HALLAZGO ASOCIADO.
Cmo definir el rango normal
de glucosa sangunea?
3. Usando ensayos clnicos prospectivos para determinar si el
beneficio de intervencin supera los riesgos a largo y corto
plazo.
Desgraciadamente no hay ensayos aleoteorizados controlados

Hay diferencias entre los niveles de glucosa de la sangre

capilar, la sangre venosa y la plasmtica (Nivel 3 b) (un
rango de variacin de 10% existe entre la sangre total y la
plasmtica)
La tiras reactivas no tienen buena sensibilidad ni
especificidad para valores < de 50 mg% (Chirinos, Burga,
Chung y Maldonado, Congreso SPP, Arequipa 2002)
 Recomendaciones canadiences
Aunque los niveles de glucosa sangunea tan bajos
como 1.8 mmol/L (32 mg%) pueden considerarse
normales en las primeras horas de vida en RNAT
saludables, hay resultados adversos a corto y
largo plazo con niveles < de 2.6 mmol/L (47 mg%)
en los que estn en riesgo, particularmente si la
hipoglicemia es persistente o sintomtica.

El tamizaje y la intervencin debe enfocarse

principalmente en detectar y tratar a los que estn
en riesgo
 Recomendaciones
canadiences
No se recomienda el tamizaje de rutina en RNT
AEG sin factores de riesgo
(Grado de recomendacin C)

Debe buscarse sistemticamente y rutinariamente

hipoglicemia en los HMD, prematuros y PEGs
(Grado de recomendacin C)

Hasta que se encuentren ms datos , los GEG deben

considerarse en riesgo
(Grado de recomendacin D)
 Recomendaciones
canadiences
En los RN con riesgo con LME, el tamizaje de glucosa
sangunea deben llevarse a cabo a las 2 hrs de vida y
despus c/3 a 6 hrs.
Las pruebas pueden discontinuarse despus de 12
hrs en GEG e HMD, si los valores de glucosa en sangre
permanecen = > 2.6 mmol/L (47 mg%), y despus de
36 horas en los PEGs y PTs si la alimentacin ha sido
establecida y los niveles de glucosa sangunea
permanecen = > 2.6 mmol/L (47mg%). A todos los
bebes sintomticos y que no lucen bien debe
hacrsele inmediatamente el tamizaje de glucosa
(Grado de recomendacin C)
 Recomendaciones
canadiences
Es recomendable en lo posible que los mtodos
instituidos para medir glucosa tengan control de
calidad, exactitud y confiabilidad en el rango de
1 a 3 mmol/L (18 a 54 mg %)
(Grado de recomendacin C)

RN en riesgo con niveles de glucosa < 1.8

mmol/L (32 mg%) por una vez (con una
alimentacin efectiva) o < de 2.6 mmol/L (47 mg%)
de manera repetida requieren intervencin
(Grado de recomendacin C)
 Recomendaciones
canadiences
Los bebes sintomticos deben ser tratados
inmediatamente si los niveles de glucosa sangunea
es < 2.6 mmol/L (47mg%), investigar y tratar la
causa subyacente.
(Grado de recomendacin C)

La suplementacin enteral puede ser usada en

RN asintomticos con niveles de glucosa entre 1.8
y 2.5 mmol/L (32 y 45 mg%) para aumentar la
ingesta calrica, re chequeando los niveles en 60
min. a fin de identificar la hipoglicemia persistente
(Grado de recomendacin D)
 Recomendaciones
canadiences
Se recomienda que los RN sintomticos e
hipoglicmicos, as como los asintomticos que
no lograron normalizar su glucosa despus de
una suplementacin enteral; deben ser tratados
con dextrosa EV. Haga la investigacin, la
interconsulta e intervencin farmacolgica sino
se llega a niveles normales de glucosa sangunea a
travs de la dextrosa EV.
(Grado de recomendacin C)
 ALGORITMO PARA EL TAMIZAJE Y MANEJO INMEDIATO DE
Nace RN RN EN RIESGO DE HIPOGLICEMIA NEOANTAL (2004)

Es un RN de NO Rutina,
Est NO Rutina riesgo? alimentacin
a Alimentaci PEG; GEG; HMD, a demanda
mal n inicial PT) mientras RN
?
Si siga bien
Si
RN Chequee la glucosa a las 2 h y c/3-6 hs (pre-prandial)
mal tanto tiempo como el neonato permanezca bien,
Chequee
hasta que los alimentos estn establecidos y la
glucosa
glucosa > o= 2.6 mmol/L (47 mg%)
Stat,
investigu
<32 a las 2 hs 32-36 mg
e y trate >36 mg% a las
o <36 en % a las 2
causas 2 hrs o >47 mg
chequeos hrs o 36-45
subyacen % en las
subsecuentes. en los
te subsecuentes
Considerar Rp subsecuent
EV Pare tamizaje a
es
Realimentar y las 12 hs sin RN
< 47 mg en
RN enfermo rechequear en 1 AEG, GEG, HMD
considerar hora y 36 hs si es PT,
Rp EV <47 mg% a > 47 mg% PEG
pesar de despus de Solo 1
alimento. alimentaci vez
Considerar Rp n
EV
(1) Inicie infusin EV de Dextrosa10 % en un rango de 80
ml/kg/da (5.5 mg/kg/min). Chequee la glucosa 30 minutos
despus de cualquier cambio y ajuste la teraputica (hasta
100 ml/kg/da y/o Dextrosa 12.5%) para mantener los niveles
de glucosa = > 47 mg%

(2) Si se necesita ms de 100 ml/kg/da de Dextrosa 10% o

Dextrosa al 12.5% para mantener la glicemia normal, est
indicado investigar y/o interconsultar y/o intervenir
farmacolgicamente.

(3) Se puede empezar el destete del EV 12 horas despus de

niveles de glicemia normales y estables. Se recomienda
continuar con la lactancia materna
 Controversias en la
definicin
Los clnicos deberan basarse en la evidencia
considerada en la literatura.

El umbral actual que permite la intervencin es:

Glucosa sangunea < 40 mg/dl (< 45 mg% en glucosa
plasmtica)

Diagnstica < 50 mg/dl

Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67

 Umbrales operacionales
RN con factores de riesgo que comprometa la adaptacin
metablica:
El monitoreo de glucosa debe iniciarse tan pronto como sea
posible despus del nacimiento y dentro de las 2 a 3 hrs de
nacido y antes del alimento.
Si el nivel no incrementa despus que se alimenta o si
desarrolla algn signo clnico anormal y tiene glicemia < 36mg
%, debe intervenirse.
Glucosa < 20 - 25 mg/dl (1.1 - 1.4 mmol/L) administrar
dextrosa llevando la glicemia > 45 mg% (2.5 mmol/L)

Debe notarse que el objetivo teraputico es bastante

diferente al umbral operacional para la intervencin (36
mg/dl, <2.0 mmol/L
 Umbrales operacionales
Concentracin de glucosa sangunea o plasmtica
que los clnicos consideran intervencin, basada en
la evidencia actual de la literatura disponible.

RN AT: Saludables despus de un embarazo y

parto normal no requieren monitoreo de glucosa.

RN con signos clnicos anormales ( sintomtico)

La glucosa plasmtica debe ser medida: Glucosa
plasmtica < 45 mg/dl, debe intervenirse.

Controvesies regarding definition of neonatal hypoglycemia:

suggested operational thresholds: Pediatrics 2000: 105: 1141-
1145
 Umbrales operacionales
RN Pretrminos:
No datos que sustenten un umbral operacional bajo.
Un nivel bajo refleja el manejo nutricional.
Glicemias < 47 mg/dl (2.6 mmol/L), en 5 das diferentes
durante los primeros 2 meses de vida tienen correlacin
significativamente estadstica con desempeo el
neuromotor e intelectual anormal a los 18 meses de vida.

Infantes en Nutricin Parenteral.

Prudente mantener niveles de glicemia plasmtica >45
mg/dl 2.5 mmol/L

Controvesies regarding definition of neonatal hypoglycemia:

suggested operational thresholds: Pediatrics 2000: 105:
 OMS
RN asintomticos con riesgo deben tener
HGT > 47 mg/dl

RN Sintomticos con HGT < 47 mg/dl deben

recibir glucosa E.V. lo ms pronto posible
 AAP y la OMS
No necesita monitorizarse los RNT AEG de bajo
riesgo.

La monitorizacin rutinaria de estos RN puede daar

la relacin de la alimentacin madre-bebe.

La lactancia materna cubre las necesidades

nutricionales en los RN saludables.
Hipoglicemia sintomtica
Para su diagnstico debe considerarse la triada de
Whipple
1. Manifestaciones clnicas
2. Coincidencia de niveles bajos de glucosa confiable
medidos con mtodos precisos y sensibles
3. Los signos clnicos se resuelven dentro de los
minutos a horas una vez que la normoglicemia se
alcanzado
 INCIDENCIA
Varas segn la definicin
1-5/1000 NV
4/100 RNAT
80/1000 RN GEG ( la mayora hijos de madres DBM)
150/1000 RN con bajo peso al nacer, PT y PEG
Usualmente transitorio < 7 das

HNERM: 1% en alojamiento conjunto y 16 % en UCI-Intermedios,

considerando valores < 47 mg/dl (Chirinos, Burga, Chung y
Maldonado, 2004)
IMPN: segn modalidad de alimentacin
LME: 16.7 %
LM+ leche maternizada de inicio: 10%
(Quispe y Terukani , Anales F.M Vol 68 N2, Junio 2007)
 Cuadro clnico
Sntomas
autonmicos

Sntomas
Diaforesis
neuroglicopnicos
Sensacin de calor
Cansancio fcil
Tremores
Incoordinacin
Nauseas, vmitos
Cefalea
Taquicardia,
Hipotermia
palpitaciones
Ansiedad, nerviosismo Disturbios visuales
Debilidad Alteraciones de la conducta
Hambre excesiva Alteraciones de la conciencia
Convulsiones
CUADRO CLINICO EN EL RN

Llanto dbil
Pobre succin
Rechazo al alimento
Apata Trastorno de la
Flacidez conciencia
Irritabilidad Convulsiones
Tremores Coma
Hipotermia
Cianosis
Apnea
Manejo de la hipoglicemia sintomtica

Bolo de 2 ml/kg de dextrosa 10% EV, ayudan alcanzar

rpidamente niveles adecuados de glicemia.
Inmediatamente infusin de glucosa VIG inicial de 6
mg/Kg/min
Chequear la glicemia despus de 1 hr y luego c/6 hrs, si la
glicemia es > 50 mg/dl
Si se repite el episodio, incrementar la infusin 2 mg/Kg/min
hasta llegar a un mximo de 12 mg/Kg/min
Si 2 ms valores consecutivos de glicemia >50 mg/dl
despus de 24 hrs de tto. parenteral; hay que ir
disminuyendo el VIG 2 mg/Kg/min c/6 hrs, con monitoreo
de la glicemia.
Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67
 Manejo de la hipoglicemia
sintomtica
La disminucin debe ir acompaado de alimentacin oral
Una vez que se ha alcanzado un VIG de 4 mg/kg/min
con una ingesta oral adecuada y glicemias > 50 mg/dl, la
infusin debe ser retirada
Asegurarse que la infusin d glucosa debe ser con
bomba de infusin.
No parar repentinamente la infusin EV, puede ocurrir
hipoglicemia severa de rebote.
Evitar usar infusiones de dextrosa >12.5 % por vena
perifrica
Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67
 Hipoglicemia
recurrente/resistente
Debe considerarse cuando existe falla en mantener los
niveles de glucosa sangunea normales a pesar de
una VIG 12 mg/Kg/min o cuando la estabilizacin no se
alcanza en los 7 das de vida.
Administrar drogas, pero antes de adminstralas, tmese
muestras para investigar la causa:
Hidrocortisona 5 mg/kg/da EV o VO en 2 dosis
Diazoxido 10-25 mg/kg/da divida en 3 dosis VO
Glucagn 100 mg/kg SC o IM (max 300mg)
Octreotide (somatostatina sinttica) 2-10 mcg/kg/da SC
2 a 3 veces al da.
 Causas importantes de
hipoglicemia resistente y las
investigaciones
Causas de hipoglicemia Investigaciones a
resistente. considerar
Hipopituitarismo congnito
Insuficiencia adrenal Niveles de insulina srica
Estados de hiperinsulinemia Niveles de cortisol srico
Galactosemia Niveles de Horm. Crecimiento
Desordenes de deposito del Amonio sanguneo
glucgeno. Niveles de lactato sanguneo
Enf. del jarabe de arce

Cetonas urinarias y sustancias

Desordenes mitocondriales
reductoras.
aminoacidograma
Orina y azcar
Tratamiento de la hipoglicemia

The Emergency Department Approach to Newborn and

Childhood Metabolic Crisis. Emerg Med Clin N Am 2005; 23:
843883.
Hipoglicemia: Neuroimagen
La hipoglicemia profunda resulta en dao cerebral
significativo y las secuelas neurolgicas han sido
reportadas.

Los estudios de imgenes ha ayudado a aclarar

esto.

Hallazgos radiolgicos varan ampliamente,

dependiendo del grado y duracin de la hipoglicemia
y la poblacin examinada.
 Hipoglicemia:
Dao
Neuroimagen
neuronal marcadamente extenso ocurre
principalmente en la corteza cerebral de la regin
parieto-occipital, y en la neuronas del hipocampo, en
RN con hipoglicemia severa y prolongada
durante la primera semana de vida

En los infantes con hipoglicemia leve y transitoria

y/o que recibieron un tto efectivo muestran
cambios radiolgicos en la regin frontal y parieto-
occipital pero sin una evidencia de lesin cortical
Hiperglicemia
 Definicin
Glucosa sangunea > 125 mg/dl (7 mmol/L), o
Glucosa plasmtica > 150 mg/dl (8.3 mmol/L)
Hallazgo comn en pacientes no diabticos
crticamente enfermos de todas las edades y ha sido
asociado a alta mortalidad.
La incidencia ms alta est en los RN muy
prematuros.
86% de los RN < 1100 gr, y estos 84% tuvo uno o
ms valores que exceden los 300 mg/dl.
Indirectamente relacionado con la E.G. y
directamente con la enfermedad (spsis),
tratamiento con corticoides y a la infusin de glucosa
que excede el VIG de 6-8 mg/Kg/min
Se acompaa con perdida de glucosa por la orina,
con diuresis osmtica y por ende deshidratacin.
Conlleva una hiperosmolaridad con el riesgo de
sangrado cerebral
 Hiperglicemia: etiologa
Administracin exgena de glucosa parenteral.
Medicamentos: Corticoides, cafena, teofilina, fenitona,
diazxido.
EBPN (ausencia de respuesta a insulina) con NPT.
Infusin de lpidos (AGL).
Sepsis.
Eventos de estrs (ciruga).
Hipoxia.
DM neonatal transitoria (PEG, < 15 das, antecedente
familiar de DM, 50% son transitorios, inmadurez de clulas
).
Anomalas del pncreas.
Administracin de frmula hiperosmolar.
Inmadurez de GLUT.
Mecanismo fisiopatlogico
Deben considerarse la cifrasen prematuros
como un indicador de problemas no
relacionados primariamente con el
metabolismo de la glucosa:
Lpidos EV con o sin AA
Cafena, dexametasona y dopamina
Enf. Sistmicas graves
RN sometidos a induccin anestsica y
procedimientos quirrgicos (factores
estresantes cortisol, glucagn y
catecolaminas)
Incremento en la produccin o disminucin de
su uso.
Mecanismo fisiopatlogico
PT < 1000 gr la produccin heptica no se
suprime durante la perfusin de glucosa, ni de
insulina EV; hay una produccin persistente > 1
mg/kg/min a un ritmo similar o ligeramente
superior al ritmo basal de un RNT (4-7 mg/kg/min)
La falta de respuesta heptica y la disminucin de
la respuesta de la clula pancretica, explican
la predisposicin a las hiperglicemias.
Se relaciona con los transportadores de glucosa
(GLUT). El GLUT-4 produce disminucin de la
sensibilidad perifrica a la insulina (no capta
glucosa el msculo esqueltico y el cardiaco)
 Hipeglicemia: manejo
Tratar o prevenir la causa subyacente
(asfixia, hipotermia, dificultad respiratoria,
infeccin, etc.)
VIG, el principal causante de hiperglicemia,
sobre todo si se aade lpidos por NPT. La
disminucin del VIG es un tratamiento til las
primeras 24-48 hrs de vida.
Mantener un aporte de glucosa adecuado
Glicemia > 250 mg/dl, iniciar con insulina EV
continua (incrementa la supresin de la
produccin de glucosa heptica e incrementa
la utilizacin de la glucosa perifrica)
 Hipeglicemia: manejo
La insulina tiende a adherirse a los catteres, por
eso debe administrase con albmina, mejorando su
liberacin.
Modo de preparacin:
Dextrosa 5% 49 ml
Albumina 20% 0.6 ml 1 ml = 0.1 UI/Kg
Insulina 5 UI/Kg Dosis: 0.005 UI/kg/h
> 200 0.5 ml/h
180 200 0.4 ml/h
150 180 0.3 ml/h
120_ 150 0.2 ml/h
< 120 suspender