Las Guas en dislipemia.

Que
Jhay de nuevo ?
Zamorano
Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Slide 1
Ensayos clnicos relevantes.

At-risk CHD and

General
individuals stroke ACS
population
and groups patients

WOSCOPS, HPS, PROSPER, 4S, HPS, CARE, MIRACL,

AF/TexCAPS, ALLHAT-LTT, LIPID, TNT, PROVE-IT, A
MEGA, JUPITER ASCOTT, CARDS IDEAL, SPARCL to Z

Slide 2
Porqu y cuanto deberamos bajar el
colesterol?

Slide 3
 Reduccin de c-LDL y de eventos coronarios

30 4S-P
Eventos Coronarios

Y=0.1629x 4.6776
25
j or
2
R = 0.9029 e
P< 0.0001 o m LIPID-P
j
ba 4S-S
20
m as
anto HPS-S CARE-P

15 Cu
LIPID-S

CARE-Rx
10
PROVE-IT-AT
PROVE-IT-PR
5
(%)

0
30 50 70 90 110 130 150 170 190 210

Colesterol LDL (mg/dL)

Tomado de OKeefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:2142-2146

Slide 4
 Reduccin
Reduccin de
de c-LDL
c-LDL yy reduccin
reduccin
de
de eventos
eventos coronarios
coronarios
Prevencion Secundaria 4S-PL
Eventos Coronarios

Prevencion Primaria
25

LIPID-PL
20
4S-Rx

15
CARE-PL
CARE-Rx
10 LIPID-Rx WOSCOPS-PL
WOSCOPS-Rx

5
(%)

AFCAPS-Rx
AFCAPS-PL
0
50 70 90 110 130 150 170 190 210
Colesterol LDL (mg/dL)

do de Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84 (I) :23-42. Slide 5
 Relacin entre el c-LDL y Riesgo Relativo
para Enfermedad Coronaria

3.7

2.9
30%
riesgo
2.2
Riesgo Relativo para EC

30 mg/dL
1.7
(Escala Logartmica)

1.3

1.0

40 70 100 130 160 190

Colesterol LDL (mg/dL)

Estos datos sugieren que por cada aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo
relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30%

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. Slide 6
 *1% de
disminucin
en LDL reduce
el riesgo de
Enfermedad
Coronaria un
1%

*Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report Scott M. Grundy,.
(Circulation. 2002;106:3143.)
Slide 7
Las Guas

Slide 8
Evolucin temporal de las guas

NCEP
NCEP NCEP NCEP
ATP III
ATP I ATP II ATP III
Revision

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

NICE
NICE
Revision

1st 2nd 3rd 4th

ESC Joint ESC Joint ESC Joint ESC Joint
Task Force Task Force Task Force Task Force

ATP=Adult Treatment Panel.

Adapted from National Cholesterol Education Program Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148:3669; Pyrl K, et al. Atherosclerosis.
1994;110:121161; Al-Mrayat M, et al. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(3):222225; National Cholesterol Education Program Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):30153023; National Cholesterol Education
Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):24862497; Wood D,
et al. Atherosclerosis. 1998;140:199270; De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:16011610; Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227239;
Graham I, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1S113; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). NICE
clinical guideline 66, May 2008. www.nice.org.uk/CG066. Accessed 26 September 2008; National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). NICE clinical guideline 67, May 2008. www.nice.org.uk/CG067. Accessed 26 September 2008.
Slide 9
Cambios en guas NCEP en el tiempo
NCEP ATP III
NCEP ATP I 1988 NCEP ATP II 1993 NCEP ATP III 2001 Revision 2004
Major focus: primary Continued emphasis on Continued emphasis on New optional LDL-C
prevention of CHD primary prevention primary prevention and goals for CHD patients:
in patients with New emphasis on intensive treatment of <1.8 mmol/L
high LDL-C intensive LDL-C patients with CHD (<70 mg/dL)
Strong support management in New emphasis on for high-risk
for resins, niacin patients with primary prevention in patientsa
Statins not established CHD persons with multiple <2.6 mmol/L
risk factors (<100 mg/dL)
recommended as LDL-C goal for CHD
for moderately
first-line therapies patients reduced to
high-risk patientsb
2.6 mmol/L
(100 mg/dL)
Statins included
in major drugs

Hiptesis cuanto mas bajo mejor

CHD=coronary heart disease.
a
Patients with CHD or CHD risk equivalents conferring a 10-year risk >20%.
b
Patients with 2 CHD risk factors conferring a 10-year risk of 10%20%.
Adapted from National Cholesterol Education Program Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148:3669; National Cholesterol Education Program
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):30153023; National Cholesterol
Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):24862497;
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227239.
Slide 10
 NCEP ATP III 2004 : Objetivos LDL-C
Riesgo Moderado Bajo
Alto riesgo moderado - riesgo riesgo
CI o alto
2 FR < 2 FR
equivalentes 2 FR
190 - (riesgo 10-a
(riesgo 10-a (riesgo 10-a <10%) Target
>20%) 10-20%) 160
mg/dL

160 -

Target Target
130 130
LDL-C level

mg/dL mg/dL

130 -
Target
or
100 optional
mg/dL
100
mg/dL**
100 -

or
optional
70
mg/dL*
70 -

*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70
mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.
Riesgo Cardiovascular
(SCORE)

Bajo Moderado Alto Muy Alto

1 5 10
% % %
Factor de ECV documentada
riesgo DM2
individual muy DM1 con dao
elevado rganos
IRC moderada

EHJ 2011;32:1769-1818
Principios fundamentales de la
evaluacin del riesgo cardiovascular
total
______________________________________
Las personas que presentan:
antecedentes de enfermedad cardiovascular clnica, diabetes de
tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria, niveles muy patolgicos
de algn factor de riesgo concreto o insuficiencia renal crnica
quedan clasificadas de forma automtica como de riesgo
cardiovascular total alto o muy alto y necesitan tratamiento
intensivo de todos los factores de riesgo presentes.
 Objetivos teraputicos
cLDL
Clas Nive
Pacientes Objetivo LDL
e l
70 mg/dl (<1,8
mmol/l) y/o reduccin
Pacientes con riesgo
muy alto del cLDL 50% cuando I A
no pueda alcanzarse el
objetivo
Pacientes con riesgo 100 mg/dl (<2,5
alto mmol/l) IIa A
Pacientes de riesgo 115 mg/dl (< 3
moderado mmol/l) IIa C

EHJ 2011;32:1769-181
2011 ESC/EAS Guidelines

EHJ 2011;32:1769-1818
 Hipercolesterolemia
Recomendaciones para el
tratamiento
Clas Nive
Recomendacin
e l
Prescribir estatina hasta la dosis recomendada
ms elevada, o hasta la mayor dosis tolerada por I A
el paciente, para alcanzar al objetivo teraputico

En caso de intolerancia a la estatina, deben

considerarse secuestradores de cidos biliares o IIa B
cido nicotnico
En caso de intolerancia a la estatina, tambin
puede considerarse ezetimiba sola o asociada a IIb C
secuestrador de cidos biliares o cido nicotnico

Si no se alcanzan los objetivos, puede

considerarse la combinacin de estatinas con
ezetimiba, secuestrador de cidos biliares o IIb C
cido nicotnico
EHJ 2011;32:1769-1818
 Hipertrigliceridemia
Recomendaciones para el
tratamiento
Clas Nive
Recomendacin
e l
En pacientes con alto riesgo, est indicada la
reduccin de los TG con frmacos
Son recomendables los FIBRATOS I B
Debera considerarse el ACIDO NICOTNICO IIa B
ACIDO NICOTNICO + LAROPIPRANT IIa C
cido OMEGA 3 IIa B
ESTATINA + CIDO NICOTNICO IIa A
ESTATINA + FIBRATO IIa C
Puede considerarse: combinaciones con
OMEGA 3 IIb B
EHJ 2011;32:1769-1818
 Meta-Analisis TTO intenso con estatinas
Patients SCA CI estable Todos

n 4162 4497 10001 8888 27548

Prior Statin Use 25.2% 0% 0% 75.5% 28.2%

160

140
LDL-C (mg/dL)

120

Basal

100
Standard
.

Intenso

80


60

40

PROVE IT- A-to-Z TNT IDEAL Pooled

TIMI 22
Basal* 108.4 112.9 152 121.5 129.6 (3.32)
Standard* 97.1 101 101 104 101.4 (2.6)
Intenso 65.5 69.1 77 81 75.4 (1.93)

Cannon CP, et al. JACC 2006; 48: 438 - 445. Slide 21

 Meta-Analisis de To Intensivo
Endpoints Event Rates
Odds No./Total (%)
Odds Ratio (95% CI)
Reduction High Dose Std Dose

Coronary Death or Any OR, 0.84

95% CI, 0.80-0.89 3972/13798 4445/13750
Cardiovascular Event -16%
P=.0000000000006 (28.8) (32.3)

OR, 0.84
1097/13798 1288/13750
Coronary Death or MI 95% CI, 0.77-0.91 -16%
p=0.00003 (8.0) (9.4)

OR, 0.88
Cardiovascular Death 462/13798 520/13750
95% CI, 0.78-1.00 -12%
p=.054 (3.3) (3.8)

Non-Cardiovascular OR, 1.03

95% CI, 0.88-1.20 340/13798 331/13750
Death +3%
p=0.73 (2.5) (2.4)
OR, 0.94
Total Mortality 808/13798 857/13750
95% CI, 0.85-1.04 -6%
P=0.20 (5.9) (6.2)
OR 0.82 316/13798 381/13750
Stroke 95% CI, 0.71-0.96 -18%
p=0.012 (2.3) (2.8)
0.5 1 2.5

High-dose statin better High-dose statin worse

Cannon CP, et al JACC 2006
Slide 22
2011 ESC/EAS Guidelines
for the management of
dyslipidaemias
Novedades
Guas Conjuntas
Sociedad Europea de Cardiologa
Sociedad Europea de Arteriosclerosis
Incorporacin de niveles de evidencia.
Nuevas tablas Score
Tablas nuevas con niveles de HDL.
Nueva clasificacin de grupos de
riesgo y objetivos de colesterol LDL
Valoracion lipdica global, pero No objetivos HDL /TG
Recomendaciones especficas para
distintos grupos
Mujeres, ancianos, DM, IRC, VIH, Trasplante, D.
genticas
Slide 23
Slide 24
2011 ESC/EAS Guidelines
for the management of
dyslipidaemias
Nivel de riesgo Objetivo LDL
< 70
MUY ALTO
o reduccin > 50%

ALTO < 100

MODERADO < 115

BAJO -

Slide 25