ESOFAGO

La funcin que realiza el esfago, es

simplemente motora para :
Conducir los alimentos ingeridos desde la
faringe al estmago
Prevenir el reflujo gastroesofgico
Cuando el primer mecanismo falla se produce
una disfagia, bien sea por fracaso de la accin
propulsiva o por aumento de la resistencia, sea
esta de causa orgnica o funcional.
Cuando se afecta el segundo mecanismo, la
consecuencia es el reflujo gastroesofgico.
Motilidad
Peristlsis primaria:
Contraccin coordinada que se propaga en el
cuerpo esofgico hasta el estmago, ocurre
en cada deglucin.
Peristlsis secundaria:
Se produce por la distencin del esfago por los
alimentos o por el reflujo del contenido
gstrico al esfago.
Evaluacin de la funcin esofgica:
Manometra esofgica.
Estndar de oro para el diagnstico de trastornos motores
del esfago.
pH metra esofgica de 24 hrs.
Estndar de oro para el diagnstico de ERGE.
Radiologa.
Estudio inicial en pacientes con disfagia.
Medicina nuclear.
En nios y para vaciamiento gstrico.
Pruebas provocativas.
Estudio de pacientes con dolor torcico. Baln, Edrofonio,
Ergonovina, Betanecol, metoclopramida.
DISFAGIA
 Causas de la disfagia orofarngea
a) Lesiones estructurales:
Tumores de cabeza/cuello
Trastornos postquirrgicos
Procesos inflamatorios
b) Enfermedades neuromusculares:
Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer
Enfermedades nervios craneanos: DM, parlisis nervio
larngeo
Enfermedades del msculo esqueltico: miopatas,
distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo
Alteraciones del esfnter esofgico superior
 Tipos de disfagia

Disfagia Orofarngea (DOF)

Disfagia Esofgica (DES)

La disfagia orofarngea se manifiesta por una

dificultad para iniciar la deglucin

La disfagia esofgica se produce una vez el bolo

ha atravesado la faringe y entra en el esfago y
se
manifiesta con una dificultad de paso por ste
 SINTOMAS
disfagia orofarngea disfagia esofgica

Sensacin de atasco atasco o

Sensacin de atasco del bolo
alimenticio en la garganta nudo retrosternal
Tos Dolor torcico con la comida
Regurgitacin nasal Regurgitacin de la comida no

Molestias al deglutir digerida

Infecciones respiratorias
recurrentes por aspiracin de
alimentos

Me cuesta mucho tragar Trago bien, pero la

comida
Esofagograma baritado
Usos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia
para alimentos slidos. Puede emplearse
contraste de aire

Ventajas Desventajas
Buena definicin Radiacin
anatmica
Logstica en pts.
encamados
No detecta
alteraciones
dinmicas
Esofagograma baritado
con aire

Normal Placas de hongos

Manometra
Usos: alteraciones en las que se puede medir
la presin intraluminal (acalasia, espasmo
esofgico etc.)

Ventajas Desventajas
Es el nico test con No diagnostica lesiones
onda de presin visibles
fisiolgica
Desagradable para el
pte.
Complejidad tcnica
Scintigrafa a bolos
Usos: seguimiento en pacientes con historia
de aspiracin, o pacientes con acalasia

Ventajas Desventajas
Menor radiacin No detalles
anatmicos
Recuento Bolo simple, no
cuantitativo de consistencias
partculas diferentes
Scintigrafa a bolos
Ultrasonidos
Usos: Herramienta porttil para estudios
dinmicos, especialmente en nios

Ventajas Desventajas
No radiacin No -siempre-
disponible
Portatil Bajo detalle
anatmico
Pueden emplearse
alimentos normales
Endoscopia con Fibra
ptica
 DISFAGIA

MALNUTRICIN Y DESHIDRATACIN ASPIRACIN

< MASA
MUSCULAR ALT. INMUNO
CICATRIZACIN COMPROMISO

NEUMONA

DISMINUCIN
ALT.
CAPACIDAD > RIESGO
FUNCIONALES
DEGLUCIN INFECCIONES
Tratamiento de la Disfagia
Equipo

Mdico
Dietista
Enfermera
Logoterapeuta
Industria
Recomendaciones:
Valoracin nutricional

Postura
Modificacin de la dieta y
consejo nutricional
Monitorizacin de la ingesta
Cambiar la medicacin
Ejercicios motores orales
ATM-NE
Guas clnicas
ASPEN (JPEN 2002)

Antes de iniciar dieta oral,

evaluar deglucin para
evitar la broncoaspiracin
(nivel de recomendacin
B)
 Ejemplos de Comidas que
pueden Incrementar el Riesgo de
Aspiracin por dificultar la
deglucin
Comidas Pegajosas (pure patatas seco,
caramelos, pan blanco fresco...)

Comidas con dos o ms consistencias (yogur con

frutas, sopa con pasta...)

Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)

Comidas con huesos o pepitas pequeas (uvas,

aceitunas...)

Comidas que no forman el Bolo con facilidad

(carne picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)
Manejo de la Disfagia
Medidas encaminadas a mejorar la Nutricin
Oral (ATM)

Si la ingesta e hidratacin es insuficiente: N.E.

Si la N.E. > 3 meses: Ostoma
Indicaciones de la NE

Prdida de peso a pesar de ATM o

suplementos orales
Incapacidad -absoluta- para deglutir
Depresin nivel de conciencia
Trastornos motores
esofgicos
Es un grupo de
enfermedades que
afectan nica y
exclusivamente al
esfago, y que se
caracterizan por la
existencia de anomalas
en el control de la
peristalsis del cuerpo
esofgico y/o funcin del
esfnter esofgico inferior
Clasificacin clsica:
Esfnter esofgico inferior hipertnico (EEIH)
Peristalsis esofgica sintomtica (PES)
Espasmo difuso esofgico (EDE)
Acalasia
Formas intermedias
Trastornos motores inespecficos
Clasificacin prctica o teraputica:
Acalasia
Otros trastornos motores primarios que cursan con
hiperactividad contrctil
Otros trastornos motores primarios sin hiperactividad
contrctil
Acalasia
Es un trastorno de
motilidad del esfago
caracterizado por:
1. Aperistaltismo
2. Relajacin incompleta
del EEI, sin deglucin
3. Hipertona del EEI en
reposo.
Acalasia, fisiopatogenia
Gentico, HLA DQW 1. DQW 53 protector.
Viral .
Isquemia.
Inmunolgico.
Idioptico.
Disminucin de las clulas ganglionares de
Auberch.
Incidencia, 0,4 a 0,6 /100.000 habitantes. Puede
presentarse en cualquier edad pero la mayora de
los casos se encuentra entre 3 y 5 dcada , sin
predileccin por raza ni sexo..
Acalasia
Primaria: cambios degenerativos de la
inervacin esofgica intrnseca o del
vago y el ncleo dorsal motor del vago.
Secundaria:
por enfermedad de Chagas en el que el
Trypanosoma cruzi destruye el plexo
mienterico esofgico, duodenal y
colnico.
Destruccin del ncelo dorsal del vago
por poliomielitis o extirpacin quirrgica.
Neuropata diabtica.
Neoplasias malignas, amiloidosis,
sarcoidosis.
Pseudoacalasia
Descrita en 1947, por Ogilvie.
Infiltracin tumoral del esfago distal o del
cardias, que imita a la acalasia.
El ms frecuente, el adenocarcinoma de
estmago, el escamoso metastsico, clulas
avenulares, mesotelioma pleural.
Chagas.
Esclerosis sistmica
progresiva
Enfermedad sistmica que ms
frecuentemente produce dismotilidad
esofgica.
Compromete los 2/3 distales.
EEI, infiltrado relajacin incompleta y presin
basal BAJA.
Diabetes mellitus
Alteraciones manomtricas y frecuentemente
los pacientes asintomticos.
50% de los pacientes diabticos.
Aumento de las contracciones espontneas,
repetitivas.
Disminucin del EEI.
Disminucin de la amplitud.
Aumento de la duracin.
Lesin vagal, correlaciona con la neuropata
autonmica.
Acalasia
El esfago se dilata por
encima del EEI.
Su pared puede mostrar
un espesor normal, mayor
por hipertrofia de la pared
muscular, o menor por la
distensin.
La mucosa puede hallarse
intacta, aunque a veces
se encuentran lceras,
inflamacin o cicatrizacin
por encima del EEI.
Cuadro clnico
Disfagia progresiva
Regurgitacin nocturna
Aspiracin de alimentos
no digeridos
Dolor torcico
Diagnstico
Sospecha por clnica
Esofagograma
Manometra esofgica
Endoscopa
Tratamiento
Dilatacin neumtica
Miotoma quirrgica
Tratamiento
farmacolgico:
bloqueadores de
canales de Ca
(nifedipino) y nitritos de
accin prolongada
(isosorbide)
Espasmo disfuso y segmentario del
esfago
Es la afectacin motora del
cuerpo esofgico.
Causa sintomatologa menos
florida que la de la acalasia.
Menos disfagia y mayor dolor
torcico.
Se observa hipertrofia de la
capa muscular y degeneracin
de las ramas esofgicas del
nervio vago.
Por lo general se limita a los 2
tercios distales.
Diagnstico
En la manometra se encuentran ondas
simultneas frecuentes
20% o ms de ondas simultneas en 10
degluciones hmedas.
En estos pacientes la presin del EEI durante
el reposo y su relajacin durante la deglucin
son normales.
En el esofagograma se puede observar el
esfago en sacacorchos.
Esfago en cascanueces
Es una patologa caracterizada por
contracciones peristlticas de gran
amplitud.

Su principal sntoma es el dolor torcico.

La amplitud mxima de las contraccones

esofgicas es de ms de 400mmHg.
EEI hipertenso
Se caracteriza por la elevacin de la presin
basal en presencia de relajacin normal del
EEI y propulsin normal en el cuerpo del
esfago.

Generalmente acompaado de peristalsis

hipertensa y ondas simultneas.

Los pacientes sufren de disfagia y dolor

torcico.
Divertculos
Son dilataciones esofagicos
circunscritas de forma
sacular permanentes.
Se presentan de manera
concomitante a alteraciones
de la motilidad.
Generalmente alivian la
disfagia al convertirse en un
receptculo de alimento, y
aparecen dolor posprandial
y regurgitacin de alimento
no digerido.
Diverticulos
Es un divertculo faringo-de Zenker
esofgico, tienden a
distenderse en forma
progresiva, y se presenta
ms frecuentemente en
ancianos.
Sintomatologa: disfagia, y
regurgitacin espontanea
de alimento sin digerir, as
como IVRA recurrentes.
Tx: miotoma faringo-
crico-esofagica
Divertculos epifrnicos
Se originan en el tercio distal del
esfago torcico y por lo general
son adyacentes al diafragma.
Se presenta hipertrofia del
msculo distal del esfago ,
anomalas de la motilidad
esofgica y aumento de la
presin intraluminal.
Es un divertculo por pulsin y
se relaciona con acalasia o
espasmo difuso.
Tx. Miotoma del divertculo con
fijacin a la fascia paravertebral.
Cncer de esfago
epidemiologia
6 causa de muerte por cncer
9 neoplasia mas frecuente.
Riesgo de desarrollarlo 0.8% en hombres y
0.3% en mujeres.
65 aos mas en hombres 5:1
Mas en Japn, china o este de frica.
Etiologa y factores de
riesgo
Ca. Epidermoide
Tabaquismo (RR 5.1) y alcoholismo (RR 3)
Adenocarcinoma
ERGE, Barrett, esofagitis caustica, bebidas
calientes, acalasia, divertculo de Zenker.
Dficit de vitamina E, B-caroteno y selenio.
IMC >40 (RR 3-6)
Sx Plummer-Vinson (anemia ferropenica,
glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas
esofgicas).
Etiologa Epidermoide
Alcoholismo
Contenido de hidrocarburos policiclicos,
nitrosaminas, aceites minerales.
Alimentos contaminados por hongos (china)
DNA del VPH se encuentra en pases con alta
incidencia.
Etiologa del
adenocarcinoma
Esfago de Barrett
Clulas de este tienen una gran proliferacin
con perdida del control del p53.
Cuando este pasa a cncer se encuentran
cambios genticos nuevos (mutacin de B-
catenina y amplificacin de ERB-2b).
Esfago de Barrett
Es una metaplasia intestinal del segmento
inferior del esfago.
5-8% desarrollaran cncer
Mutaciones en p53, Bcl-2, p-27 u ERB-b2.
Anatoma patolgica
Disminucin de la incidencia de cncer
escamoso de esfago (51-6%).
Esfago medio (50-60%) e inferior (25-35%)
Aumento de la incidencia del
adenocarcinoma (42%) sin aumento propio
del esfago de Barrett que mantiene su
incidencia.
Tercio inferior (60%) conjunto con Barrett (60-
80%)
Adenocarcinoma y esfago
de Barrett
Diseminacin y
crecimiento
Cervical Cervical
Ganglios supraclaviculares
Desde el borde inferior
del cricoides hasta la y yugulares.
escotadura esternal.

Intratoracico Intratoracico
Porcin torcica superior 1 y 2 porcin drenaje en
Estrecho torcico hasta ganglios linfticos
bifurcacin traqueal mediastinicos,
Porcin torcica media paraesofagicos,
Bifurcacin traqueal a pericarineales,
unin gastro-esofagica. periaorticos y
pericardicos.
3 porcin (inferior)
Porcin torcica inferior drenaje a ganglios del
Carina hasta unin GE tronco celiaco y
perigastricos.
Porcentaje de cncer esofgico por
regin
%

cervical

itratoracico en
porcion
superior y
media

intratoracico en
porcion inferior
Diseminacin
Extensin directa
Debido a la falta de serosa a la relacin con las
otras estructuras torcicas (cayado artico,
carina, trquea, diafragma).
Linftica
Rpida diseminacin T1 tiene 10%
diseminacin y T2 38-60%
Sangunea
Sistema venoso cigos que se junta con el
portal
Hgado metstasis 32% y pulmn 21%
Cuadro clnico
Disfagia con mayor de la mitad de la luz
disminuida.-----75%
Perdida de peso > 10% en 6 meses-----57%
Odinofagia-----17%
Disnea----12%
Antecedente de ERGE en solo 21% de los
pacientes.
Diagnostico
Examen fsico
Palpacin de ganglio de Virchow supraclavicular
Derrame pleural.
Masa abdominal palpable.
Diagnostico
Laboratorio
BH anemia por el sangrado y el dficit
nutricional.
Esofagograma
Localizar la lesin por rayos x
Endoscopia
Evaluar la localizacin.
Tomar biopsia
Colocacin de endoferulas
Clasificacin de acuerdo a Siewert y Stein
Diagnostico
Laringoscopia
Parlisis de las cuerdas vocales por afeccin del
nervio.
US endoscpico
Evaluar la infiltracin a la pared esofgica y las
adenopatas periesofgicas
TAC abdomen y trax
Invasin adyacente, adenopatas y metstasis a
distancia.
Diagnostico
Broncoscopia
Evaluar la causa de hemoptisis en caso de que
exista una probable invasin a trquea.
Centellografia
Solo en caso de una sospecha de infiltracin a
hueso.
Estadificacin
T
Tx Tumor primario no evaluable
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade la lamina propia o
submucosa
T2 Invade la muscular
T3 Invade la adventicia
T4 Estructuras adyacentes
Estadificacin
Tis
T2
T1

T3

Capas del esofago

Estadificacin
N
Nx No evaluable
N0 Sin metstasis ganglionar
N1 Con metstasis ganglionar
regional
M
Mx Metstasis a distancia no
evaluable
M0 Metstasis a distancia ausente
M1 Metstasis a distancia presente.
M Esfago Esfago medio Esfago superior
inferior
M1 Ganglios celiacos No aplica Ganglios cervicales
a
M1 Metstasis a Ganglios no Otra metstasis a
b distancia regionales distancia
Tratamiento
Supervivencia a 5 aos 14%
Tratamiento endoscpico
Para tumores superficiales limitados a mucosa
o displasias en el esfago de Barrett
Tratamiento del Barrett
Vigilancia endoscpica
Esofagectoma
Ablacin endoscpica de la mucosa
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
Eleccin para el localizado margen de reseccin
10 cm proximales y 5 distales
Otros procedimientos
Laringoesofagectomia total
Esofagectoma transhiatal

Esofagectoma por laparotoma media y toracotoma

derecha
Esofagectoma por laparotoma media y toracotoma
derecha y cervicotomia izquierda.
Esofagectoma en bloque.
Tratamiento
Radioterapia
Paliativa para sujetos con obstruccin esofgica
o sangrado que no son candidatos a tratamiento
quirurgico.
Tratamiento multimodal
Radioterapia postoperatoria
Disminuye recada local
Quimioterapia postoperatoria
Aumento supervivencia postquirrgica

Quimioterapia preoperatoria
Aumenta respuesta oncolgica completa
Quimio-radioterapia
Tumor muy avanzado
Tratamiento
Paliativo
Resolver la disfagia por medio de una
endoprotesis esofgica o traqueal en caso de
invasin.