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PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA

SALUD TOTAL EPS-S

VICEPRESIDENCIA TECNICA Y DE SALUD


GERENCIA MEDICA NACIONAL

Dorys Liliana Poveda Ortiz M.D.


Subdirectora Mdica Nacional Programa de Atencin Domiciliaria
Generalidades

Programa encaminado a ofrecerle a un grupo determinado de


pacientes atencin mdica en casa, manteniendo la calidad,
poniendo a su disposicin recursos humanos, infraestructura
tcnica y un modelo de atencin que garanticen la adecuada
prestacin del servicio, con la participacin activa del grupo
familiar. El acceso a este servicio siempre se har previo
concepto del mdico tratante y aceptacin del medico
domiciliario.

1. HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
2. ATENCIN AMBULATORIA DOMICILIARIA (AGUDO Y
CRONICO)
3. SEGUIMIENTO A PACIENTES DE COHORTES
Beneficios de Un Programa de Atencin
Domiciliaria
Cobertura del Programa de Atencin Domiciliaria
2009 - 2017

*Fuente: Informe Censo PAD SW de Programas Especiales 2009-2017


Ingresos por tipo de servicio
Ao 2017

*Fuente: Informe Censo PAD SW de Programas Especiales 2009-2017


Subprocesos De Atencin Domiciliaria
Criterios De Inclusin Para Hospitalizacin
Domiciliaria

Pacientes con criterios de hospitalizacin que requieren


servicios mdicos y paramdicos de baja complejidad, que
pueden ser prestados en el domicilio

Domicilio apto para egreso (F160-PS, Formato de verificacin


condiciones bsicas para ingreso a atencin domiciliaria)

Cuidador y/o responsable

No cumple con criterios de exclusin


Criterios De Inclusin Para Hospitalizacin
Domiciliaria
Criterios De Inclusin Para Hospitalizacin
Domiciliaria
Criterios De Exclusin Para Hospitalizacin
Domiciliaria
Modelo De Atencin En Hospitalizacin Domiciliaria
Modelo de Atencin en Hospitalizacin Domiciliaria
Modelo de Atencin en Hospitalizacin Domiciliaria
Estrategias de impacto: Hospitalizacin domiciliaria

No.1: Evitar hospitalizaciones en IPS con diagnsticos


aplicables a PAD
Estrategias de impacto: Hospitalizacin domiciliaria

No.2: Disminuir das de estancia en IPS


Criterios De Inclusin Para Atencin Ambulatoria
Domiciliaria

Pacientes que presentan una discapacidad funcional reversible o


irreversible, que les impide desplazarse a las IPS (Aplicacin de
Escala de KATZ, puntaje 4 a 6).

Domicilio apto para egreso (F160-PS, Formato de verificacin


condiciones bsicas para ingreso a atencin domiciliaria)

Cuidador y/o responsable

No cumple con criterios de exclusin


Criterios De Exclusin Para Atencin Ambulatoria
Domiciliaria
Modelo De Atencin Ambulatoria Domiciliaria
Modelo de Atencin en Atencin Ambulatoria
Domiciliaria
Modelo de Atencin en Atencin Ambulatoria
Domiciliaria
Indicadores de gestin

Oportunidad en la valoracin por mdico PAD en


urgencias e IPS Hospitalaria

Estndar definido:
Hasta 4 horas hbiles

Dificultades en cumplimiento:
Recurso humano
IPS domiciliarias de apoyo con dificultades en oportunidad
3. Oportunidad en el egreso de Urgencias e IPS
Hospitalaria para atencin domiciliaria

Objetivo: Medicin de tiempos de egreso de Urgencias e IPS


Hospitalaria al domicilio de pacientes que cumplen con criterios de
inclusin al PAD (Hospitalizacin domiciliaria y atencin
ambulatoria domiciliaria)

Estndar: Hospitalizacin domiciliaria: 12 horas


Atencin ambulatoria domiciliaria: 48 horas

Impacto: Disminucin de das estancia en IPS


Ajuste tiempos respuesta proveedor externo PAD
Ajuste tiempos respuesta IPS domiciliaria

Fecha de inicio: Junio de 2017


UNIDADES DE CUIDADO CRONICO
https://snt148.mail.live.com/ol/#
GENERALIDADES

Unidad de cuidado crnico (UCC), institucin especializada que


brinda servicios de mediana y baja complejidad a un grupo
determinado de pacientes que por su condicin clnica deben
permanecer hospitalizados y no pueden ser manejados en el
domicilio.

Es indispensable contar con la participacin activa del grupo


familiar, que apoyen los procesos en salud de los usuarios.

Actualmente, el acceso a este servicio se realiza previo


concepto del mdico tratante y validacin del medico
domiciliario (excepto Bogot y Medelln)
MODALIDAD DE ATENCIN EN UCC
CONCEPTOS

UNIDAD DE CUIDADO CRNICO PACIENTE CON VENTILACION


MECANICA

IPS especializada para pacientes crnicos con ventilacin mecnica


invasiva o no invasiva, que ofrece servicios en IPS de referencia
institucional o en el domicilio, con personal competente y capacitado
en el manejo de pacientes con dependencia a la ventilacin mecnica
(Resolucin 2003 de 2014)

UNIDAD DE CUIDADO CRNICO PACIENTE SIN VENTILACION


MECANICA

IPS especializada para pacientes crnicos con discapacidad, que


requieran permanecer hospitalizados, para cuidados clnicos que no
puedan ser proporcionados en su domicilio o lugar de residencia
habitual.
PROCESO DE INGRESO A UNIDADES DE CUIDADO
CRONICO
Validacin de
Valoracin por
pertinencia
Solicitud por referencia y el mdico
profesional
contrareferencia de IPS, AMI domiciliario
mdico
a Enfermero Jefe PAD IPS
Subdirector
Domiciliaria
Medico PAD

Autorizacin de prestacin
de servicio de acuerdo con Respuesta de Valoracin por
paquete de complejidad aceptacin de mdico de UCC
PAD DG UCC

Coordinacin de egreso por


Enfermero PAD
UNIDADES DE CUIDADO CRONICO

PACIENTES CON VENTILACION


MECANICA
OBJETIVOS

Liberar al paciente de la ventilacin mecnica.

Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial y liberar


recursos de camas crticas para el manejo de pacientes agudos.

Disminuir los costos de hospitalizacin de los pacientes ventilados


crnicos al transferir el ejercicio de sta prestacin en salud desde
las UCI a las UCC.

Disminuir la morbilidad y mortalidad de pacientes seleccionados en


ventilacin mecnica crnica estable relacionadas a infecciones
intrahospitalarias, fundamentalmente por neumonas asociadas al
ventilador (NAV).
CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes con dependencia a ventilacin mecnica invasiva o no


invasiva, con patologa crnica incapacitante que requiere supervisin
mdica frecuente y/o diaria.

Condicin clnica estable sin cambios importantes en parmetros de


ventilador en las ltimas tres semanas.
Requerimientos de: O2 con FiO2 < a 0.4, Presin inspiratoria mxima
(PIM) 25 cm de agua, Presin positiva de fin de espiracin (PEEP) 8 cm
de agua.
Va area estable: Traqueostoma madura, estable y permeable (sin
malacia de la zona y/o sin granulomas que condicionen obstruccin de la
va area).
Pacientes con estabilidad hemodinmica, sin requerimiento de drogas
vasoactivas.
Hipercapnia sin acidosis respiratoria.
Trastorno de deglucin resuelto: gastrostoma y/o alimentacin por
sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.
OBJETIVOS

Liberar al paciente de la ventilacin mecnica.

Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial y liberar


recursos de camas crticas para el manejo de pacientes agudos.

Disminuir los costos de hospitalizacin de los pacientes ventilados


crnicos al transferir el ejercicio de sta prestacin en salud desde
las UCI a las UCC.

Disminuir la morbilidad y mortalidad de pacientes seleccionados en


ventilacin mecnica crnica estable relacionadas a infecciones
intrahospitalarias, fundamentalmente por neumonas asociadas al
ventilador (NAV).
CRITERIOS DE EXCLUSION

Enfermedad en fase inestable que requiera cuidados o recursos


mayores a los que se puedan brindar en este tipo de instituciones.

Requerimientos de: FiO2 > 0.40, PEEP > 8 cm H2O, Necesidad de


monitoreo invasivo continuo, traqueostoma inmadura

Oposicin del paciente o de los familiares y/o cuidadores.

Lactante menor de 1 ao o menos de 10 kg de peso (relativo).


UNIDADES DE CUIDADO CRONICO

PACIENTES SIN VENTILACION


MECANICA
OBJETIVOS

Rehabilitar al paciente que le permita reintegrarse a su vida laboral


y/o social; en los pacientes que por su condicin patolgica no
avanzan en su rehabilitacin, establecer planes de mantenimiento
que permitan transferir el ejercicio al domicilio.

Proveer un servicio mejorado y supervisado de pacientes crnicos,


que cumplan con los criterios mdicos y la evaluacin social
requerida para un manejo eficiente y seguro.

Mejorar la calidad de vida en pacientes seleccionados y lograr


reintegrar el ncleo familiar.

Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial y liberar


recursos de camas crticas para el manejo de pacientes agudos.
CRITERIOS DE INCLUSIN

Pacientes con incapacidad funcional severa establecida, definido a


travs de escala de Katz mayor o igual a 4, que precisa de cuidados
hospitalarios mdicos y/o enfermeros.

Pacientes con estabilidad hemodinmica y condicin respiratoria


estable.

Pacientes con patologa crnica incapacitante que requiere


supervisin mdica diaria.

Pacientes con altos requerimientos de flujo de oxigeno que no


puedan ser asegurados en su domicilio.

Pacientes con frecuencia de terapia respiratoria mayor o iguales a 4


sesiones diarias, que no puedan ser prestados en el domicilio.
CRITERIOS DE EXCLUSIN

Pacientes cuyo motivo principal de ingreso sea social: ausencia de


cuidador o responsable, domicilio no apto para el manejo mdico.

Paciente con patologa psiquitrica en fase aguda o inestable.

Paciente clnicamente inestable (inestabilidad hemodinmica,


inestabilidad respiratoria, presencia de signos de respuesta
inflamatoria sistmica) o en quien no se ha definido su plan de
manejo definitivo por parte de la especialidad o subespecialidades a
cargo.
CRITERIOS TURNO DE AUXILIAR DE ENFERMERIA
1. Paciente con traqueostoma con abundante manejo de secreciones, que
requiera succin con a intervalos de cada 2 a 6 horas y con alto riesgo de
falla ventilatoria

2. Paciente con dispositivos avanzados de la va area, tubos en T, tubos


orotraqueales, cnulas larngeas, etc.,

3. Paciente que se encuentre bajo soporte con ventilacin mecnica invasiva


debe contar con soporte de enfermera permanente.

4. Paciente con trastorno de la deglucin severo y alto riesgo de bronco


aspiracin que cumpla cualquiera de estos criterios: Micro aspiraciones
permanentes, Neumonas aspirativas a repeticin, estudio de cine
deglucin grado de severidad 3 - 4, en quien no se halla definido una va
alternativa de nutricin enteral (Sonda Nasogstrica o gastrostoma), en
cuanto se defina va de alimentacin alternativa y se garantice el
entrenamiento a la familia, se continuara el manejo del famiiar
entrenado.
CRITERIOS TURNO DE AUXILIAR DE
ENFERMERIA

5. Paciente con epilepsia de difcil manejo, es decir, que a pesar de estar


tomando manejo anticonvulsivante en dosis optimas, convulsiona
frecuentemente.

6. La aplicacin tcnica de medicamentos que requieran del soporte de


enfermera: Medicamentos endovenosos y subcutneos (de manera
inicial).

7. Pacientes con requerimientos de motorizacin de signos vitales cuatro (4)


o ms veces en el da.

8. Paciente con catter venoso central a travs del cual se estn infundiendo
lquidos y/o medicamentos.

9. Paciente con requerimiento de registro y calculo de balance de lquidos.


CRITERIOS PARA ESTABLECER EL
REQUERIMIENTO DE ENTRENAMIENTO AL
FAMILIAR O CUIDADOR
1. Paciente ndice de Katz 6, postracin severa, alto riesgo de ulceras por
decbito dado por una puntuacin en la escala de Norton igual o menor a
14 pts, para entrenamiento en movilizacin, hidratacin de piel, tendido
de cama, aseo y bao, cambio de paal y prevencin de la dermatitis del
paal y ulceras por presin, signos de alarma.

2. Paciente con traqueotoma funcional, con requerimiento de succin de


secreciones menor a 3 veces al da, sin riesgo de falla ventilatoria y sin
complicacin respiratoria.

3. Paciente con gastrostoma, sonda nasogstrica u orogastrica para


entrenamiento en el manejo del dispositivo y el paso de la nutricin
enteral.

4. Paciente con trastorno de la deglucin leve, para entrenamiento en dieta


asistida, prevencin de broncoaspiracion, preparacin de alimentos
espesados y dietas blandas y liquidas.
CRITERIOS PARA ESTABLECER EL
REQUERIMIENTO DE ENTRENAMIENTO AL
FAMILIAR O CUIDADOR
5. Paciente con ndice de Katz de 4 a 6, con requerimiento de uso permanente o
transitorio de medicamentos subcutneos (Insulinas o anticoagulantes), para
entrenamiento de correcta tcnica de aplicacin, almacenamiento de
medicamentos, horarios de aplicacin, toma y registro adecuado de
glucometrias y educacin para mejorar adherencia farmacolgica y dietara.

6. Paciente con sondas vesicales, colostomas, cistotomas para entrenamiento


en limpieza y manipulacin correcta de dispositivos.

7. Paciente con requerimiento de cateterismos vesicales peridicos, para


prevencin de infecciones urinarias a repeticin en el caso de vejiga
neurognica.

8. Paciente con ndice de katz de 4 a 6, con requerimiento de administracin de


oxigeno menor a 35 %, para entrenamiento en signos de alarma, utilizacin
de pulsmetro y registro de oximetras, manejo de balas de oxigeno,
concentradores y graduacin de flujo de oxigeno.
FORMATO DE PLAN
DE ENTRENAMIENTO
AL CUIDADOR
PROGRAMA DE
ATENCIN
DOMICILIARIA

PROCESO PROGRAMA
DE ATENCIN
DOMICILIARIA
F168-PS V1.2-2013
GRACIAS