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TRASTORNOS DE LA

CORTEZA SUPRARRENAL
INTRODUCCIN:
Las enfermedades de la corteza suprarrenal se caracterizan por
deficiencia o exceso de una o ms de las tres principales clases de
corticoesteroides. La deficiencia hormonal puede ser resultado de
alteraciones hereditarias en las glndulas o en las enzimas o por la
destruccin de la glndula hipofisaria o de las suprarrenales por
enfermedades autoinmunitarias, infeccin, infarto o por eventos
yatrgenos tales como ciruga o supresin hormonal. Por lo general,
el exceso de hormonas es el resultado de neoplasias, que
incrementan la produccin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
por las clulas hipofisarias o neuroendocrinas (ACTH ectpica) o
bien, por la produccin incrementada de glucocorticoides o
mineralocorticoides por ndulos suprarrenales.
BIOQUMICA Y FISIOLOGA DE LA
CORTEZA SUPRARRENAL
La corteza suprarrenal produce tres clases principales de hormonas
corticoesteroideas: glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides
(aldosterona) y precursores de andrgenos suprarrenales
(dehidroepiandrosterona, DHEA).
Todas las hormonas esteroideas contienen una estructura bsica que
corresponde al ncleo de ciclopentanoperhidrofenantreno (el mismo del
colesterol); los esteroides con 21 carbonos (C21) tienen propiedades
glucorticoideas y mineralocorticoideas.
La corteza suprarrenal est subdividida en zonas:
- zona ms externa llamada glomerulosa aldosterona
- zonas internas, fasciculada y reticular cortisol y andrgenos
respectivamente.
BIOSINTESIS METABOLISMO Y ACCION DE
LOS GLUCOCORTICOIDES
Aumenta
importe de 5
esteres de
3 colesterol
Incrementa
2 Estimulo y unin
niveles de
de ACTH con
complejo AMPc

4 6
+ la va de
1 sealizacin de
Desdoblamient
oa 9
Interaccin de PKA
Importacin de
MC2R-MRAP y 7 10 colesterol a la
transporte a la
Transporte de
membrana celular
disponibilidad y colesterol de la
fosforilacin M.e a la M.i
Desdoblamiento de
11 12
la cadena lateral del
ADX
colesterol

adrenodoxina/adrenodoxina reductasa (ADX/ADR)


Regulador
prerreceptor de
GC
Modulador de la
va del MR
NADPH - HIGADO
- TEJIDO
Se 9 ADIPOSO
une Principalmente en - MUSCULO
> Unin a rin - CEREBRO
GLOBULINA
TRANSPORTADORA ALBUMIN
DE CORTISOL A
FRACCIO
(CBG)
N LIBRE 1
3 Unin y Disociacin de
activacin protenas de
choque trmico
(HSP)
7Formacin de Se dimerizan
heterodmero
4 y se
2 s con FT transloca al
ncleo 6Aumenta la
transcripcin
o NF-KB de los genes
regulados por
Glucosa 6- 5+ GC
fosfato

Hexosa 6- Glucosa 6-
fosfato fosfogluconat
o
deshidrogena 8Transrrepresi
sa n de genes
11-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1
proinflamatori
11-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 os
1Unin al MR y
disociacin de
HSP
2
Modulador de la
va del MR

7Fosforilacin de Nedd4
8
3
4 Homodimerizaci
on y
translocacin

Aumenta
6 Interaccin y represin
5
Conducto epitelial de
Na
Cinasa inducible por
GC
El cortisol entra a la clula blanco por difusin y se une a su receptor, unindose a sitios especficos en el DNA, produciendo un
aumento en la sntesis de RNA y de protenas de acuerdo al tipo de clula blanco. As las acciones fisiolgicas de los
glucocorticoides incluyen regulacin de la sntesis proteica, metabolismo de protenas, carbohidratos, lpidos y cidos
nucleicos.
Metabolismo de los carbohidratos: los glucocorticoides aumentan la glicemia actuando como un antagonista de la insulina y
suprimen la secrecin de insulina. As inhiben la captacin de glucosa por los tejidos perifricos y promueven la
gluconeognesis.
Metabolismo de las protenas: se produce un efecto catablico con aumento de la destruccin proteica y excrecin de
nitrgeno.
Los glucocorticoides aumentan el glicgeno heptico y promueven la gluconeognesis, produciendo una movilizacin de los
aminocidos glucognicos que provienen de estructuras de soporte como msculo, piel, hueso y tejido conectivo; inhiben
tambin la sntesis de protena y la captacin de aminocidos.
cidos grasos: los glucocorticoides regulan la movilizacin de cidos grasos produciendo activacin de la lipasa celular.
Los glucocorticoides tienenpropiedades antiinflamatoriasque estn probablemente relacionadas con sus acciones en el
territorio microvascular y tambin por efectos celulares. El cortisol mantiene la respuesta vascular normal a factores
vasoconstrictores y se opone a los aumentos de permeabilidad capilar caractersticos de las inflamaciones agudas. Induce
adems el aumento de los leucocitos PMN, produce desaparicin de los eosinfilos circulantes y disminuye la actividad de
los linfocitos T. El cortisol por esta va altera la inmunidad celular y humoral. Adems los glucocorticoides inhiben la
produccin y/o la accin de mediadores locales de la inflamacin como IL y prostaglandinas.
Otros efectos
Aunque el cortisol es predominantemente un glucocorticoide, tiene un efecto mineralocorticoideo cuando existe en altas
concentraciones. Contribuye a la mantencin del volumen extracelular y provoca leve retencin de sal y agua. Adems
sensibiliza a las arteriolas a la accin de vasoconstrictores como adrenalina; las ltimas condiciones promueven la aparicin
de hipertensin arterial cuando existe exceso de glucocorticoides.
SNDROME DE CUSHING
El sndrome de Cushing refleja una constelacin de
caractersticas clnicas que son resultado de la
exposicin crnica al exceso de glucocorticoides de
cualquier causa. La enfermedad puede ser dependiente
de ACTH (p. ej., adenoma hipofisario corticotrofo,
secrecin ectpica de ACTH por tumores no hipofisarios)
o independiente de ACTH (p. ej., adenoma
corticosuprarrenal, carcinoma corticosuprarrenal,
hiperplasia suprarrenal nodular), as como yatrgena (p.
ej., administracin de glucocorticoides exgenos para
tratar diversas enfermedades inflamatorias). El trmino
enfermedad de Cushing se refiere especficamente al
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA:
La liberacin de CRH y posteriormente de ACTH,
ocurre de manera pulstil al seguir un ritmo Estrs endgeno
circadiano bajo el control del hipotlamo, o exgeno
particularmente del ncleo supraquiasmtico
(SCN, suprachiasmatic nucleus), con regulacin
adicional de genes especficos de cada clula
controlados por el ritmo circadiano.

Prueba de
inhibicin con
dexametasona
-produccin
EJE HIPOTALAMO- autnoma de
cortisol = ACTH
HIPOFISIARIO- La CRH estimula el desdoblamiento
de la proopiomelanocortina suprimido (DEXA
(POMC), por accin de la
SUPRARRENAL convertasa
prohormonas
especifica de
hipofisarias,
con poco efecto
adicional)
produciendo (ACTH) - Produccion de
clulas ACTH por
corticotropas de la adenoma (DEXA
hipfisis anterior INEFICAZ A
DOSIS BAJAS)
- PRODUCCION
ECTOPICA ACTH
(RESISTENTE A
SUPRESION
CON DEXA)
los adenomas de la enfermedad de Cushing secretan cantidades
excesivas de ACTH, que generalmente conservan alguna capacidad de
respuesta de retroalimentacin negativa a altas dosis de glucocorticoides.
fuentes ectpicas de ACTH, por lo general en forma de neoplasias
extracraneales, no son sensibles a la retroalimentacin negativa con altas
dosis de glucocorticoides.Sin embargo, existe cierta superposicin en la
respuesta a la retroalimentacin negativa entre la pituitaria y las fuentes
ectpica de ACTH excesivo.
MANIFESTACIONES
CLINICAS:
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
La metirapona y el ketoconazol son los frmacos orales
con eficacia establecida en el sndrome de Cushing. La
metirapona inhibe la biosntesis de cortisol a nivel de la
11-hidroxilasa mientras que el ketoconazol (un
antimictico) inhibe los pasos iniciales de la
esteroidognesis. Las dosis iniciales tpicas son 500 mg
tres veces al da para metirapona (dosis mxima, 6 g) y
200 mg tres veces al da para ketoconazol (dosis
mxima, 1 200 mg).
ENFERMEDAD DE ADDISON
DEFINICION:
insuficiencia suprarrenal (ISR) primaria crnica de
etiologa autoinmune caracterizada por dficit en la
produccin de las hormonas de la corteza
(glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos.).
Los sntomas clnicos aparecen cuando el 85%-90% de la
corteza est comprometida. La medula esta indemne. La
base fisiopatologa de las manifestaciones clnicas es el
dficit de cortisol. Presentacin: 40% aislada, 60%
formando parte de SPA. El SPA II, es el ms comn (EA,
patologa tiroidea autoinmune, diabetes mellitus 1,
hipogonadismo). SPA I se presenta en la infancia
FISIOPATOLOGIA:
La enfermedad de Addison autoinmune se caracteriza por la destruccin de
la corteza suprarrenal por mecanismos inmunolgicos mediados por clulas.
En el 85% de los pacientes con ISP idioptica se detectan anticuerpos contra
el esteroide 21- hidroxilasa pero esa deteccin es muy rara en las otras
causas. Por otra parte, en la enfermedad de Addison autoinmune se han
identificado otros antgenos, como el esteroide 17-hidroxilasa y la enzima
de escisin de la cadena lateral del colesterol (CYP11A1).
Las clulas T y la inmunidad celular tambin tienen un papel importante en
la patognesis
MANIFESTACIONES CLINICAS:
DIAGNOSTICO
COSINTROPINA = (ACTH 1-24), 0.25 mg IM o IV obtencin de muestras
sanguneas a los 0, 30 y 60 minutos para cuantificar cortisol.
VN= cortisol >20 g/100 ml o un incremento >10 g/100 ml sobre las cifras
basales. El punto de referencia para la insuficiencia se define por lo general como
concentraciones de cortisol <500-550 nmol/L (18-20 g/100 ml) con muestras
obtenidas 30 a 60 minutos despus de la estimulacin con ACTH;
Para valorar la insuficiencia suprarrenal, se puede utilizar una prueba de tolerancia
a la insulina (ITT, insulin tolerance test). Esta consiste en la inyeccin de insulina
para inducir hipoglucemia, que representa una
La ITT incluye la administracin de insulina regular 0.1 U/kg IV, y la recoleccin de
muestras sanguneas a los 0, 30, 60 y 120 minutos para cuantificar glucosa, cortisol
y hormona de crecimiento (GH, growth hormone), si tambin se valora el eje de GH.
VN= cortisol >20 g/100 ml y de GH >5.1 g/L
inyeccin
inyeccin enen bolo
bolo
de
de 100
100 mg
mg dede
una
una dosis
dosis de
de 100
100 aa hidrocortisona,
hidrocortisona,
150 g de
150 g de seguido
seguido de
de la
la
fludrocortisona.
fludrocortisona. administracin
administracin
de
de 100
100 aa 200
200 mgmg
de
de hidrocortisona
hidrocortisona
en
en 24
24 h.
h.

*ISR
*ISR crnica:
crnica: 15
15 aa 25
25 mg
mg dede
hidrocortisona
hidrocortisona en
en dos
dos oo tres
tres dosis
dosis
divididas.
divididas.

11 mg
mg de
de hidrocortisona
hidrocortisona == 1.6
1.6 mg
mg
de
de acetato
acetato de
de cortisona
cortisona =
= 0.2
0.2 mg
mg
de
de prednisolona
prednisolona = = 0.25
0.25 mg
mg de
de
prednisona
prednisona == 0.025
0.025 mg
mg de
de
dexametasona.