INSUFICINCIA CARDACA

DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Dr Welington Silva

Unidade de Transplante
e
Insuficincia Cardaca
Hospital de Messejana
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
INCIDNCIA
1 a 5 casos /
1.000 habitantes
por ano

aps 75 anos 40 casos

/ 1.000 habitantes por
ano
LOWIE - 1997
 INSUFICINCIA
CARDACA

internao
1 causa cardiovascular

internao hospitalar
3 causa
em geral

Ministrio da Sade (DataSUS)

 IC Brasil 2002-MS/SUS
incidncia/sexo/idade

60000
masculino feminino
50000

40000

30000

20000

10000

0
1 9 19 29 39 49 59 69 79 >80
IC Brasil 2002-MS/SUS
bito/sexo/idade
 Definio:
IC uma sndrome caracterizada pela
desmodulao de mltiplas alas de feedback
neuro-endcrinas, humoral e inflamatria, que
se desenvolve aps uma agresso miocrdica
capaz de ocasionar alteraes hemodinmicas,
culminando na incapacidade de atender s
necessidades metablicas dos tecidos, a
despeito de adequadas presses de
enchimento.
Ativao Neuro-hormonal
Sistema Simptico
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Arginina vasopressina
Endotelinas e xido ntrico
Citocinas pr-inflamatrias
Peptdeos natriurticos
 Sistema Renina-Angiotensina
Aldosterona
Vias No- ECA
(p.ex., quimase)
Vasoconstrio
Crescimento celular
Reteno Na/H2O
Ativao do simptico
Angiotensinognio

renina Angiotensina I AT1

renina
Angiotensina II

ECA
ECA
Aldosterona AT2

Tosse, Vasodilatao
Angioedema Fragmentos Anti-proliferao
Bradicinina Inativos (cininas)
Benefcios?
 A Ang II Desempenha Papel
Fundamental no Dano a rgos-Alvo
AVC
Aterosclerose*
Vasoconstrio
Hipertrofia vascular HAS

Ang II Hipertrofia de VE
InsuficinciaMORTE
Fibrose cardaca
Remodelamento IM
Receptor Apoptose
AT1
Proteinria Insuficinc
ia
Liberao de aldosterona
Esclerose glomerular renal

*Dados pr-clnicos adaptados de Keidar et al. Biochem Biophys Res Comm 236:622-625, 1997
Adaptado de Anderson S. Exp Nephrol 4(suppl 1):34-40, 1996; Willenheimer R et al. Eur Heart J 20:997-1008,
1999
 AVALIAO DIAGNSTICA:

HISTRIA MINUNCIOSA
EXAME FSICO RIGOROSO
EXAMES COMPLEMENTARES

Determinar a causa potencial de IC

Avaliar a gravidade ( CF NHYA )
Determinar o perfil hemodinmico
Avaliar o impacto na qualidade de vida
Avaliar o Prognstico
Avaliar a resposta ao tratamento.
 Reconhecimento clnico
DISPNIA AOS
ESFOROS

FADIGA

DPN, ORTOPNIA

EDEMA

IDOSOS e OBESOS :
DIFICULTA O
DIAGNSTICO!!!
 EXAME FSICO
INSPEO GERAL (peso)
PULSO E PA
EXAME
CARDIOVASCULAR

INSPEO DO PRECRDIO Aumento de cavidades

Aumento de AP e Ao
Deformidades torcicas
Frmitos
PALPAO DO ICTUS

Sopros valvares
Desdobramentos de Bulhas
AUSCULTA CARDACA Bulhas acessrias
Hiperfonese e/ou
abafamento de bulhas
Estertores crepitantes
 EXAME FSICO
Presso venosa jugular
Hepatomegalia
Ascite
Pele fria
taquicardia
GINECOMASTIA
HEPATOMEGALIA
 CLASSIFICAO DA
NHYA
CLASSE I ASSINTOMTICOS

CLASSE LEVE LIMITAO AOS

II ESFOROS.

CLASSE MARCADA LIMITAO AOS

III ESFOROS

CLASSE
SINTOMAS EM REPOUSO
IV
 ESTGIOS DA IC
Estgio A Estgio C
FATOR DE RISCO IC SINTOMTICA
ASSINTOMTICOS +
(HAS, DM,DAC) DOENA
ESTRUTURAL

Estgio B Estgio D
DOENA IC GRAVE
ESTRUTURAL TERAPIA MXIMA
(HVE,VALVULOPATIAS,IAM)
NECESSITAM
ASSINTOMTICOS
INTERVENES
Exames complementares
HC, Glicemia, Cr, Sdio, Mg, Potssio, perfil
lipdico, funo tireoidiana e heptica,SU.
Rx de Trax e ECG
BNP
Ecocardiograma
Ergoespirometria, TC 6 min
Holter
Exames especiais:
Testes de funo pulmonar
Coronariografia
Bipsia endomiocrdica
Cintilografia miocrdica com glio 67
Estudo eletrofisiolgico invasivo
BNP
Estocado principalmente no miocrdio ventricular.
Liberado quando ocorre aumento das presses
de enchimento ventricular
Provoca vasodilatao e natriurese
Se correlaciona com o estgio e prognstico
Rpida realizao, til para triagem
Diagnstico diferencial de dispnia cardiognica
Rx de Trax
RX de Trax
RX de Trax
RX de Trax
RX de Torax
RX de Trax
RX de Trax
RX de Trax
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
TC 6 minutos
Fcil execuo
Paciente determina o ritmo
> 450m : Bom prognstico
150 300m : Pior prognstico
Teste Ergoespiromtrico
TE com a medida da ventilao pulmonar e
a anlise das concentraes de oxignio e
gs carbnico no ar expirado.
Quantifica o consumo mximo de O2 e do
limiar anaerbico classificao objetiva
da CAPACIDADE FUNCIONAL
Ecocardiograma: INDISPENSVEL
Ecocardiograma
Cardiologia Nuclear
Uso principalmente na DAC
Funo biventricular global e alteraes
segmentares
Reserva funcional miocrdica
Viabilidade miocrdica associada ou no
isquemia ( Stress fsico ou farmacolgico).
Coronariografia
Anatomia coronariana
Ic aguda ps-IAM (decidir sobre cirurgia)
Disfunes valvares
Candidatos Tx cardaco
Discriminar entre disfuno diastlica de
restrio pericrdica
Bx Endomiocrdica
Rejeio
Doena infiltrativa ou
inflamatria
 PROGNSTICO EM IC
B3 persistente, taquicardia, ascite,c caquexia, hlito
EXAME FSICO
cetnico

ECO DDVE, DSVE, IM e IT, distncia daVM ao septo

Noradrenalina, Endotelia,, vasopressina, renina,

LABORATRIO
hormnio natriurtico, Na, TNF-,IL-6.
FA, ESV, TVNS, BRE e diminuio da variabilidade da
ECG
FC.
Distncia percorrida em 6 min, VO2< 14ml/kg/min, aumento
FUNCIONAL
do Ve/VCO2 slope.

HEMODINMICA PAP, PCP, DC, IC

OUTROS DM, Gentipo DD para gene da ECA, idade,tempo de

sintomas, etiologia, classe funcional
IC Diastlica
Diretamente relacionada com a
idade (idosos: maior acmulo de
colgeno miocrdico)
Em 75% h disfuno sistlica de
pequena magnitude associada
Investigar HAS e DAC
Mais comum em mulheres
IC Diastlica
BNP
Sintomas semelhantes
Prognstico melhor
No doena BENIGNA !!
Padro restritivo: pior evoluo!!
TTo: emprico. Controla fatores de
risco
IC Diastlica
FE preservada

ICD

P de enchimento Sinais e
Ventricular aumentado Sintomas de ICC
Tratamento no medicamentoso
Equipe multidisciplinar
Adeso ao tratamento
Aconselhamento (paciente e familiares)
Aspectos dietticos
 PERFIL HEMODINMICO

CONGESTO

NO SIM
HIPOPERFUSO

NO A B
Seco e mido e
quente quente
SIM A D
Seco e Frio mido e Frio

STENVENSON
 Estudo DIG
(Digitalis Investigation
Group)
 DIURTICOS
Baixo custo
Uso seguro
Alvio de sintomas Melhor qualidade
de vida
Presses de enchimento ventricular e
o stress parietal congestes venosas
pulmonar e perifrica
Tiazdicos se reteno hdrica leve
Diurticos de ala em casos mais graves
 RALES
(Randomized Aldactone Evaluation
Study)
USO DO ALDACTONE NA ICC CF III
e IV
FE < 35%

ESTUDO SUSPENSO AOS 24 M

PELOS EFEITOS BENFICOS DO
ALDACTONE NO
REMODELAMENTO VENTRICULAR.
 EVIDNCIAS DE USO NA :
I. DVE ASSINTOMTICA
TODOS DEVEM USAR
MONICA, SOLVD p, SAVE e TRACE

II. IC SINTOMTICA
IECA PARA TODOS !!!
CONSENSUS I e II, SOLVD t, V-HeFT-II,
ATLAS, SAVE, TRACE, AIRE, GISSI-3, ISIS-4 e
SMILE.
 IECA: Efeitos Colaterais
EFEITOS DE CLASSE:
Tosse
Hipotenso
Piora da funo renal
Angioedema
Hipercalemia
Reaes de pele
 IECA: Contra-indicaes
Estenose de artria renal bilateral
Gravidez
Reaes de hiperssensibilidade
Insuficincia renal grave ( Cr > 2,5 a 3 )
Hipercalemia grave ( K > 6 )
Estenose Ao grave ou cardiomiopatia
obstrutiva
BETA-
BLOQUEADORES

TODOS OS PACIENTES COM DISFUNO

VENTRICULAR SISTLICA
 RECOMENDAES:
INICIAR COM DOSES PEQUENAS
NO ESPERAR RESULTADOS IMEDIATOS
NO H URGNCIA EM ATINGIR A DOSE ALVO:

DOSE INICIAL DOSE ALVO

CARVEDILOL 3,125 mg 2x/d 25 mg 2x/d
METOPROLOL 12,5 mg 1x/d 100 mg 1x/d
BISOPROLOL 1,25 mg 1x/d 10 mg 1x/d
OPIME-CHF
 Agentes Inotrpicos

til na insuficincia c/ baixo dbito

Melhoram o dbito cardaco e a perfuso renal

Efeitos adversos: arritmias, IAM e

remodelamento cardaco
ALTERNATIVAS CIRRGICAS

Novas Possibilidades

Transplante Cardaco

Assistncia Ventricular

Corao Artificial Implantvel

Marcapasso x Miocardiopatia Dilatada
Ritmo Sinusal
Estimulao DDD

optimizao
AV delay ECO

Sincronismo atrioventricular
Encurtamento intervalo AV
Aumento tempo
enchimento ventricular
regurgitao mitral
 A contratilidade tanto mais prejudicada
quanto mais alargado for o QRS

RESSINCRONIZAO Estimula ao
mesmo
VENTRICULAR
tempo VD e
VE
Estreitando
QRS
dificuld
Braile DM
ades
 TRANSPLANTE
DE CLULAS
Clulas Tronco

Mioblastos
 Sistema de Assistncia
Ventricular Esquerda
Potencial Clnico

Recuperao da Ponte para

Funo Ventricular Transplante

Suporte a
Remoo do Transplante
Dispositivo Longo
Prazo
 TX Cardiaco
Qual o paciente com indicao ideal para
transplante cardaco?
ICC Classe Funcional III/IV (NHYA)
Sintomas incapacitantes.
Refratrio ao tratamento adequado e otimizado com
IECA, diurticos, digitlicos, -bloqueadores;

Com prognstico reservado nos prximos 12 meses.

Aps a remoo de fatores reversveis e

correo de fatores desencadeantes
continuam em CF III/IV
 Contra-indicaes ao Transplante
Cardaco
Absolutas - Definitivas (Classe III)
SIDA
Cncer nos ltimos 3 anos (exceto colo uterino e pele).
HP fixa(RVP > 6-7 uWood, no caindo abaixo 4uWood
c/drogas vasodilatadoras)
Incompatibilidade na prova cruzada entre
doador/receptor
Usurios de drogas e/ou alcoolismo ativo.
No aderncia ao tratamento
Diabetes insulino-dependente c/ leses de rgos-alvo
Doena cerebrovascular ou perifrica grave
Doena heptica irreversvel (considerar Tx associado).
Perfil psicolgico/psiquitrico desfavorvel
Doena pulmonar severa (FEV1 < 11)
Contra-indicao imunosupresso
Obrigado !!!