POLIPOS Y SINDROME

POLIPOSICO
DR CARLOS TORRUELLA
R2 CIRUGIA GENERAL
HMC
Introduccion

La palabra polipo (pulpo del latin polypus)

Se aplica a cualquier proyeccion de la mucosa hacia la

luz intestinal

Pueden ser epiteliales y no epiteliales

El grupo mas importante por sus tendencias

neoplasicas es el epitelial
 Introduccin
PLIPO: DEFINICIN
Protusin circunscrita, pediculada o ssil, de la mucosa.
La cabeza es semiesfrica u oval, lisa, lobulada o papiliforme
 La clasificacion mas aceptada es la propuesta por
Morson

Los divide en cuatro grupos principales

Solo el grupo epitelial neoplasico tiene potencial

maligno
 Clasificacin de Plipos Intestinales

Unicos Multiples

NEOPLASICOS Adenoma Poliposis adenomatosa familiar

Tubular
Tubulovelloso
Vellosos
adenocarcinoma

HIPERPLSICOS Hiperplsicos Poliposis hiperplsica

HAMARTOMATOSOS Plipo juvenil Poliposis juvenil

Plipo de S. de Peutz-Jeghers Plipo del S. de Peutz-Jeghers
S. Cowden
S. Cronkhite-Canada

INFLAMATORIOS Plipo inflamatorio Poliposis inflamatoria

Pseudoplipo Pseudopoliposis
Plipo linfoide Poliposis linfoidea
 Introduccin
CLASIFICACIN SEGN NMERO

nico

Algunos: 2-5

Mltiples: 5-10

Abundantes: >10

Poliposis: >100
Introduccin
CLASIFICACIN DE LOS PLIPOS SEGN SU PEDCULO

Pediculado: Pedculo Semipediculado: no

Ssil: Inexistente,
evidente evidente, Base estrecha
base cabeza
Introduccin
Polipos hiperplasicos

En 1934 Westhues describio una lesion mucosa no

neoplasica

En EU fue llamado polipo hiperplasico y en inglaterra

polipo metaplasico

Durante aos se les considero como los polipos

colorrectales mas frecuentes ya que solo se exploraba
el rectosigmoide
 Es muy dificil distinguir de vista endoscopica entre un
adenoma pequeo y un polipo hiperplasico

En el 90% de los casos de localizan en el

rectosigmoide y tienden a ser multiples

Se descubren en ocasiones como lesiones satelite

alrededor de carcinomas
 Macsoscopicamente se observan como pequeos
nodulos circulares sobre la superficie mucosa

Del mismo color o un poco mas palidos que el tejido

circundante

Son lisos y sesiles de un diametro que varia entre 1 y

5 mm y rara vez de mayor tamao
 Histologicmente se observa proliferacion celular
hiperplasica en la zona basal de las criptas

El enrollamiento del epitelio columnar con celulas de

absorcion alargadas, escasas celulas caliciformes
hiperdistendidas da su apariencia histologica distintiva
de superficie en sierra
A diferencia de los adenomas la proliferacion celular se
confina a la zona basal de las criptas
 No son neoplasicos ni precursores de cancer pero
algunos informes han demostrado la existencia de
polipos hiperplasicos adenomatosos mixtos

Prevalencia de 0.5 a 2.3%

No producen sintomas y se diagnostican por su

hallazgos incidental en la endoscopia

La conducta habitual es su reseccion con pinza de

biopsia
Polipos inflamatorios

polipos linfoides benignos:

Es una lesion inflamatoria rara y la mayor parte de las

veces se descubre en nios

Pueden ser solitarios o multiples y difusos

Histologicamente se componen de tejido linfoide

normal y representan foliculos linfoides hipertroficos
 Criterios histologicos de Dawson, Cornes y Morson
para su diagnostico:

- El tejido linfoide debe estar dentro de mucosa y

submucosa
- No debe haber invasion del plano muscular
- Debe haber por lo menos presentes dos centros
germinales

Se diagnostican en la mucosa colorectal por

endoscopia e indican un proceso inflamatorio
subyacente
 Polipos inflamatorios o pseudopolipos:

Son islotes de mucosa sana o con inflamacion leve

presentes en grandes zonas ulcerativas del colon

Son originados por ataques graves de CUCI, Crohn, colitis

amibiana, colitis isquemica y esquistosomiasis cronica

En su formacion se observan dos fases

- En la primera aparecen como islotes de mucosa edematosa
rodeados de grandes ulceraciones; histologicamente con
infiltrado inflamatorio agudo de la mucosa
- En la segunda fase la cronica cuando ocurre la cicatrizacion
se produce reepitelizacion de la zona ulcerada y fibrosis de
modo que la mucosa edematosa sobresale con apariencia
polipoide
 Se diagnostica por endoscopia; en la fase cronica es
necesaria la biopsia para difrenciarlos de los
adenomatosos

No son precancerosos y su prescencia no influye en el

potencial cancerigeno en pacientes con CUCI

Su tratamiento esta dirigido a la enfermedad de origen

Polipos hamartomatosos

Es un crecimiento polipoide no neoplasico que se

origina por una malformacion o error congenito del
desarrollo tisular

Pueden presentarse en el nacimiento o con el

crecimiento progresivo posnatal

Polipo juvenil
Este tipo de polipo es un hamartoma, se descubre con
mayor frecuencia en nios pero tambien puede
presentarse en adultos
 Es un transtorno poco comun ocurre en cerca de 1%
de nios asintomaticos

Con presentacion bimodal en la niez a los 4 aos y en

el adulto a los 18 aos

En niez con incidencia 2:1 mas comun en nios y en

el adulto tambien muestra preferencia por sexo
masculino en relacion 13:1

En 70% de los casos son polipos unicos y un 30%

presentan entre dos y cuatro polipos
 En ciertos casos son multiples y constituyen el
sindrome de poliposis juvenil; aproximadamente 75%
se ubican en rectosigmoide

Macroscopicamente son de color rosa brilante,

redondas u ovales y de superficie lisa, con frecuencia
tienen un pediculo corto y su tamao va de 3mm a 2
cm

Histologicamente muestran multiples espacios

quisticos llenos de moco

La muscular de la mucosa no participa en la estructura

del polipo por lo que puede producirse torsion y
autoamputarse
 Tienen un estroma con abundante tejido vascular y su
amputacion o traumatismo ocasiona rectorragia

Tambien pueden producir prolapso debido a su

localizacion rectal y pediculo largo que produce
tenesmo rectal
 Los pacientes con polipo juvenil solitario no corren
riesgo de desarrollar cancer

Sin embargo se han sealado polipos adenomatosos y

cambios epiteliales adenomatosos hasta en 59% de los
casos de uno o mas polipos juveniles

El diagnostico se confirma por rectosigmoidoscopia, en

pacientes con un polipo juvenil en recto es
conveniente realizar colonoscopia para establecer si
existen lesiones sincronicas del colon
Polipos neoplasicos

Constituyen el grupo de lesiones polipoides de mayor

importancia por su estrecha relacion con el
adenocarcinoma intestinal

Existen tres tipos:

- Tubular (polipo adenomatoso)
- Velloso (polipo velloso)
- Tubulovelloso (polipo mixto)

poseen caracteristicas histologicas que los diferencian

a uno del otro
 Tienen en comun la alteracion epitelial llamada
adenomatosis que se caracteriza por la aparicion de
nucleos alargados, grandes e hipercromaticos

Los cuales se disponen en forma pseudoestratificada

con disminucion de la secresion mucoide del citoplasma
Epidemiologia y factores de riesgo

Su incidencia varia grandemente de una region

geografica a otra

Bremmer y Ackerman no descubrieron polipos

adenomatosos en 1400 necropsias realizadas en la
tribu bantu de sudafrica

En otros paises industrializados varia de 2.8 a 21%

Estudios epidemiologicos sugieren que la diferencia

esta en el consumo de grasa
 En japon que muestra la menor incidencia la grasa
representa un 12% de la ingesta calorica mientras que
para los estadounidenses representa un 40%

La edad es otro factor de riesgo con un promedio de

55 aos

La prescencia de multiples adenomas tienen un riesgo

estadisticamente mayor
 Los familiares de primer grado de pacientes con
carcinoma o polipos adenomatosos tienen mayor riesgo

Varios estudios presentan correlacion entre ca de

mama, endometrio y ovario con el ca de colon

El mecanismo comun es la dieta rica en grasa a causa

de que la obesidad se relaciona con mayor incidencia
de cada una de estas neoplasias
Frecuencia

En un estudio de 2500 polipos extirpados en el Saint Marks

Hospital de Londres

Morson encontro una frecuencia de 75% de adenomas

tubulares, 15% de tubulovellosos y 10% de vellosos

Entre 214 polipos extirpados por colonoscopia los autores

encontraron 57% polipos neoplasicos y 43% no neoplasicos

83.4% fueron adenomas tubulares, 9.1% tubulovellosos y 7.5%

adenomas vellosos

Su sitio mas frecuente es en el rectosigmoide pueden

encontrarse uno o varios en forma sincronica
Variantes Histologicas

ADENOMA TUBULAR

Tiene la forma y apariencia de una frambuesa de

coloracion rojiza y de aspecto cerebroide, los pequeos
tienen forma regular y los grandes lobulada

Su tamao varia desde polipos diminutos de milimetros

a varios centimetros

Pueden ser sesiles o pediculados y el pediculo medir

entre 0.5 y 3 cm de longitud
 Con una base de implantacion ancha cuyo diametro
disminuye distalmente de tal forma que le da aspecto
de hongo
 Su pediculo es de mucosa normal y la cabeza es la que
presenta cambios adenomatosos

Histologicamente consisten en una ramificacion

glandular pronunciada con tubulos epiteliales
separados por lamina propia y ramificacion horizontal
de la muscular de la mucosa y epitelo atipico
 Son los polipos neoplasicos mas frecuentes y con
menor transformacion maligna

Con una frecuencia de 75% y malignidad del 5%

 ADENOMA VELLOSO
Es un polipo sesil, blando, de superficie arborescente
aterciopelada o vellosa y de bordes no bien definidos

Su coloracion grisacea es mas obscura que la mucosa

normal y estan cubiertos de moco

Su tamao varia entre 2 y 10 cm o mas y tienen una

gran base de implantacion que pueden abarcar la
pared en forma circunferencial
 Debido a su consistencia blanda pueden pasar
inadvertidos al tacto rectal

Son los adenomas menos frecuentes (10%) y tienen el

mas alto potencial de transformacion maligna (40%)

Al examen microscopico se caracterizan por las tipicas

proyecciones del epitelio
 ADENOMA TUBULOVELLOSO
Son polipos constituidos de epitelio tubular y velloso y
de tamao variable

Pueden ser sesiles o pediculados

Su potencial maligo (22%) es mas alto que el de los

adenomas tubulares y menor que el de los vellosos
puros

Su clasificacion no concluye hasta contar con los

resultados de la revision histologica
 ADENOMA PLANO
En 1988 Muto y Adachi describieron una variedad de
polipo adenomatoso al que se le llamo adenoma plano
de Multo

Al examen endoscopico se observa una lesion mucosa

pequea y plana no mayor de 0.5 cm de una altura no
mayor de dos veces el grosor de la mucosa y
deprimida en el centro
 Se ubican con mayor frecuencia en colon ascendente y
transverso son de crecimiento lento y tienden a
cambiar de forma

Tienen alta incidencia de displasia de alto grado en el

centro deprimido del adenoma

41% de los adenomas planos pequeos de menos de 1

cm de diametro contienen carcinoma focal

Pueden pasarse por alto en la colonoscopia y el colon

por enema
 Su tratamiento consiste en reseccion del adenoma
mediante polipectomia transcolonoscopica

Examen histopatologico del tejido resecado y segn

resultados decisin de la estrategia definitiva
Secuencia adenoma-carcinoma

En la actualidad se acepta que los polipos

adenomatosos son lesiones precursoras de cancer
colorrectal

La prueba temporal consiste en que la edad promedio

en que se identifican los adenomas precede en 5 a 10
aos la de carcinomas

Los datos morfologicos o histopatologicos que se

relacionan con probabilidad de ca son agrandamiento,
tipo histologico, grado de displasia y numero de
adenomas
 En relacion con el tamao la prevalencia de cancer es
solo del 1% en menores de 1cm

De 10% en los de 1 a 2 cm

De aproximadamente 50% en los de mas de 2 cm

A mayor numero de adenomas corresponde un mayor

riesgo de transformacion maligna lo cual se considera
un factor independiente ya que la transfomacion
maligna depende mas del tamao y su componente
velloso
Cuadro clinico

La mayor parte de los polipos neoplasicos del colon son

asintomaticos y pasan inadvertidos

La hemorragia que es el dato mas frecuente puede ser

macroscopica u oculta y solo a veces es grave

La diarrea es frecuente en caso de adenomas vellosos

grandes y en ocasiones lleva al paciente a
deshidratacion con hipopotasemia
 Ocurre prolapso del polipo cuando este esta ubicado
en el extremo de una intususcepcion distal cuando es
bajo y tiene un pediculo largo

Otros sintomas como tenesmo rectal son menos

frecuentes y guardan relacion con lesiones rectales
bajas
Diagnostico

La obtencion de la historia clinica es el primer paso

La prescencia de hematoquezia en el cuadro debe

alertar al clinico para su investigacion

El descubrimiento de adenomas colorrectales obliga al

medico a incluir al paciente dentro de una metodologia
diagnostica
 Se ha establecido que los canceres primarios
sincronicos del colon se presentan en 2 a 7.2% de
personas con ca rectal y 12 a 62% tiene adenomas
sincronicos

La colonoscopia puede realizarse con fines terapeuticos

al permitir la reseccion de los polipos
Tratamiento

Toda lesion polipoide diagnosticada en el recto o en el

colon debe ser resecada para su estudio histopatologico

En ocasiones las caracteristicas morfologicas del polipo

determinan que solo se haga biopsia

El riesgo de perforacion durante polipectomia es de 0.5

a 1% y el de hemorragia postpolipectomia es de 1 a 2%

La reseccion colonica o colotomia con polipectomia se

reserva solo en casos que no puede realizarse
polipectomia
 Los pacientes que se someten a reseccion de uno o
varios polipos colorrectales deben permanecer en
vigilancia por el riesgo que desarrollen lesiones
metacronicas

Se recomienda hacer una primera colonoscopia de

seguimiento al ao de reseccion por la posibilidad de
haber dejado un polipo residual inadvertido

Posteriormente cada dos aos y de no encontrar

nuevas lesiones a los tres aos
Indicaciones

Todos los plipos deben ser subsidarios a

polipectoma endoscpica siempre que su
tamao, ubicacin y morfologa lo permitan

El mtodo elegido para polipectoma est

relacionado con el aspecto y el tamao del
plipo

Los plipos ssiles de 1.5 2 cm deben ser

extrados en fragmetos o va quirrgica
Contraindicaciones

Absolutas: Relativas (Posponer):

Paciente con tto

Plipo que ocupa ms anticoagulante (sin
de un 1/3 de la control INR)
circunferencia del colon
Deficiente preparacin
Plipo que se extiende de colon
por toda una haustra
afetando ambos
pliegues haustrales Paciente con marcapaso
o desfibrilador
Plipo en el orificio
apendicular
 Complicaciones
Hemorragia (1-2%)
Riesgo:
Plipos sesiles de gran tamao /gran pedculo

Aparicin:
Precoz / A la semana

PREVENCIN DEL
SANGRADO
POST-POLIPECTOMA
Complicaciones
PREVENCIN DEL SANGRADO POST-POLIPECTOMA
Inyeccin de adrenalina
Inyeccin
adrenalina Asa Argn
Complicaciones
TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA
POST-POLIPECTOMA

CON PEDCULO

SIN PEDCULO
Inyeccin Argn
adrenalina
Complicaciones
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMA

CLIP
HEMOSTATICO
 Complicaciones
Perforacin (<1%)
Directamente por el asa
Quemadura transmural
Riesgo:
Plipos de base amplia
Colon derecho
 Complicaciones
Sndrome post-polipectoma:
Quemadura transmural sin perforacin
Tx conservador

EVITAR DIFUSIN DE CORRIENTE

 Aspectos tcnicos
EQUIPO DE POLIPECTOMA

Fuente de diatermia
Circuito para corte, coagulacin y mixto
Circuito de alarma
Asas de polipectoma
Para rodear plipos de hasta 3-4 cm
Funda de tefln - extremo alambre
Pinza diatrmica
Para plipos de hasta 5-6 mm
Aguja de esclerosis
Cnula de lavado
Sonda de electrocoagulacin hidrotrmica monopolar
Utensilios para recuperacin de plipos
Canastilla de Dormia, Tridente.
 Aspectos tcnicos
NORMAS BSICAS PARA LA POLIPECTOMA
Principio bsico: corriente de diatermia o electroquirrgica
Direccin alterna 1.000.000 ciclos/s
No contracciones musculares ni shock
No lesin de miocardio
No alteracin de marcapasos
Produccin de calor
Coagulacin de los vasos nutricios
Quemar tejido enlazado
Accin mecnica del alambre del asa
Corte
Prevencin del sangrado
Eficacia Aplicar sobre rea pequea Cierre del asa
Empezar con poca potencia e intervalos cortos
 Aspectos tcnicos

1Valoracin de las caractersticas del plipo

Tamao, forma, pedculo, accesibilidad...

2 Enlazar el plipo con asa de polipectoma

Parte inferior del campo de visin
3 Cierre parcial del asa
Aproximar funda tefln + cierre del lazo
Movilizacin
4 Desplazar el asa hacia la cabeza + ajuste firme
5Traccionar hacia pared opuesta
6 Pulsos de corriente + presin suave y constante
7 Comprobacin de escara
8 Recuperacin del plipo
Aspectos tcnicos
PLIPOS PEDICULADOS
Aspectos tcnicos
Plipos < 6-7 mm
Pinza normal o diatrmica
Tcnica:
Traccionar para formar pseudopedculo
Coagulacin Cambio de color Tirar
Aspectos tcnicos
Plipos < 6-7 mm
Pinza normal o diatrmica
Tcnica:
Traccionar para formar pseudopedculo
Coagulacin Cambio de color Tirar
 Aspectos tcnicos

POLIPECTOMA DE PLIPOS SSILES,

LESIONES PLANAS Y T. SUBMUCOSOS

Reseccin endoscpica
Dimetro de la base (< 2.5cm)
Crecimiento en profundidad

Valoracin Ecoendoscopia
Asa: abrazar, estrangular, movilizar

Seguridad Inyeccin submucosa

Reseccin por fragmentos en varios
tiempos
Aspectos tcnicos

POLIPECTOMA DE
LESIN SSIL O
SUBMUCOSA
Aspectos tcnicos
LESIONES PLANAS Inyeccin submucosa de suero fisiolgico
Aspectos tcnicos
LESIONES PLANAS Inyeccin submucosa de suero fisiolgico
Aspectos tcnicos
POLIPECTOMA EN VARIOS TIEMPOS
Aspectos tcnicos
POLIPECTOMA EN VARIOS TIEMPOS
 Seguimiento pospolipectoma
JUSTIFICACION
CA METACRONICO 5-6 v. > riesgo
37-60% adenomas en controles posteriores
Gua seguimiento
Colonoscopia 3meses
Plipo con Ca. Invasor (Criterio buen pronostico)
Colonoscopia 3-6 meses
Adenoma ssil (>2 cm) , Polipectoma fragmentada.
Colonoscopia a los 3 aos
Adenoma mltiple (>3)
Adenoma avanzado ( >10mm , velloso, displasia alto grado)
Familiar de primer grado con cncer colorrectal
Colonoscopia 5 aos
1-2 adenomas tubulares pequeos(<10mm) no H familiar de C. colon
Poliposis Adenomatosa Familiar
Plipos adenomatosos > 100
Trastorno hereditario autosomico
dominante. Penetrancia del 100%.
80% hay antecedentes familiares.
10-30% mutaciones nuevas.
1/10000 nacidos vivos.
Causa el 1% de CCR.
Edad promedio en detectar los plipos es 15
aos.
15% evidencia de plipos a los 10 aos.
75% evidencia a los 20 aos.
90% evidencia a los 30 aos.
El CCR. Aparece en promedio a los 35 aos.
 Poliposis Adenomatosa
Familiar
Los plipos pueden tapizar toda la superficie del epitelio
colorrectal en casos severos y dejar indemne algunas
porciones del epitelio.
La mayora mide menos de 5 y 10 mm.
El hallazgo de uno o ms plipos de ms de 1 cm. se asocia
a 47 % de padecer CCR.
La mayora de PAF. Presentan CCR. de localizacin izquierda
o distal.
La frecuencia de neoplasias sincrnicas o metacrnicas es
elevada..colectoma total.
 Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Un hamartoma es una hiperplasia localizada de clulas
epiteliales intestinales maduras. Y se asienta sobre un
ncleo de submucosa.
Los ms frecuentes son los plipos juveniles.
 Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Polipos juveniles:
Ms frecuente en edad peditrica.
No son premalignos
Son de gran tamao
Su principal sntoma es sangrado.
Son los nicos que pueden sufrir autoamputacin.
Ocasionalmente producen intususcepcin.
 Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Sndrome de Peutz-Jeghers:
Plipos hamartomatosos en el tubo digestivo
Manchas melanocticas en la mucosa bucal y
labial.
El compromiso facial y en extremidades es
variable, pero el compromiso bucal es una
condicin sinequa non.
Compromiso de intestino delgado constante,
estomago, colon y recto es variable.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
2 o ms plipos PJ.
1 plipo PJ y lesiones mucocutneas.
1 plipo PJ con historia familiar positiva de Sind. PJ.
 Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Sndrome de Peutz-Jeghers:
Histolgicamente plipos presentan una distribucin de la
muscular de la mucosa dentro de la lmina propia de tal manera
que asemeja un rbol de navidad.
Sintomas: dolor abdominal, el sangrado digestivo, y la
obstruccin intestinal.
Se asocia a cncer de pncreas, cancer de mama, cuello, ovario
y testculos.
El CCR se presenta ya sea por malignizacin hamartomatosa o
por malignizacin de plipos adenomatosos concomitantes.
Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Sndrome de Peutz-Jeghers:
Tratamiento:
Todos los plipos > a 5mm deben ser removidos
endoscpicamente (tanto gstricos como colo-rectales).
Todo plipo mayor de 15 mm en el intestino delgado
debe ser removido quirrgicamente.
Seguimiento:
Anualmente con hemograma, examen ginecolgico y
mamario, papanicolao, ecografa plvica, testicular y
abdominal.
Endoscopa alta y baja deben ser realizadas cada dos
aos.
 Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Sndrome de Cronkhite-Canada:
Poliposis difusa del tubo digestivo, alopecia, pigmentaciones
cutneas y atrofia de uas de pies y manos.
Se presenta a los 70 aos, no es hereditario.
Diarrea intensa con enteropata perdedora de protenas,
vmitos, baja de peso y desnutricin.
El desarrollo de cncer es raro.
La reseccin intestinal est indicada en complicaciones como
obstruccin intestinal.
 Sndromes Poliposicos
Hamartomatosos
Enfermedad de Cowden:
Raro sndrome familiar con hamartomas endo, ecto y
mesodrmicos.
Plipos pequeos < a 5 mm.
factor de mayor importancia consiste en su asociacin con
otras lesiones, particularmente con carcinoma mamario,
tiroideo, quistes ovricos.
Riesgo de malignizacin es nulo.
Control endoscpico en 3 a 5 aos.