POLIMIOSITIS

DERMATOMIOSITIS

Jos D. Nieto Muriel

Reumatologa - UAC
Hospital Antonio Lorena
Marzo 2017
MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Grupo heterogneo de enfermedades de etiologa
desconocida caracterizadas por debilidad muscular
proximal simtrica, proceso inflamatorio linfoctico no
supurativo del msculo esqueltico, elevacin de
enzimas derivadas del msculo esqueltico y lesiones
drmicas caractersticas (DM).

Kelley: Enfermedades Reumticas Criterios y Dx

Primer on the Rheumatic Diseases . Jhon H. Klippel
EPIDEMIOLOGA

Enfermedades relativamente raras

Incidencia 0,5 8,4 casos por milln
Edad 10-15 aos / 45-60 aos
2 : 1
Raza negra presenta la > incidencia y asiticos la <

3 : 1
CLASIFICACIN
Miopatas Inflamatorias Idiopticas
Polimiositis
Dermatomiositis
Dermatomiositis juvenil
Miositis asociadas a enfermedades malignas
Miositis por cuerpos de Inclusin
Otras formas de Inflamatorias Idiopticas
Miositis asociada a eosinofilia
Miositis osificante
Miositis localizada focal
Miositis de clulas gigantes
Miopatas secundarias a Infeccin
Miopatas secundarias a frmacos y txicos
ETIOPATOGENIA

Marcadores Genticos
Asociaciones fuertes con fenotipos HLA-B8, DR3 y DRW52
Factores medioambientales
Provocaran procesos inmunolgicos
Virus podran causar formacin de autoAc
Estreptococo del Grupo A e Influenza tienen fuerte
asociacin con DM juvenil; Toxoplasma con DM del
adulto
Homologa entre secuencias de aminocidos de E.coli
histidil ARN sintetasa, protenas musculares y virus de
la encefalomiocarditis
ETIOPATOGENIA

Coxsackie A9 ha sido cultivado de msculo y niveles

elevados en nios con DMJ.
Antgeno de virus de paperas ha sido identificado en
inclusiones en msculo (MCI)
ETIOPATOGENIA

Trastorno de la Inmunidad
Asociacin con otras enfermedades autoinmunes
(tiroiditis de Hashimoto, enf de Graves, miastenia
gravis, DM-1, CBP, vitiligo primario, VHC,
dermatitis herpetiforme)
Prevalencia de Autoanticuerpos circulantes
ETIOPATOGENIA

PM y MCI
Reaccin - Citotoxicidad antgeno-especfica mediada
por clulas
Cel T CD8 deben reconocer HLA clase I sobre las
clulas musculares (stas expresan ICAM-1 y las T
CD8 expresan molcula de adhesin complementaria)
Habra lisis celular por poros creados por la perforina
(en grnulos que estn hacia la superfcie)
Estn presentes elementos necesarios para
apoptosis: Fas ligando (CD8) y Fas (cel musc)
Papel de LB y cel NK no es significativo
ETIOPATOGENIA

DM
Inmunidad humoral : papel ms importante
Infiltrados son predominantemente perivasculares (cel B
y cel T CD4)
T CD4 estimularan la formacin de Ac por parte de LB,
que participara junto con el complemento en el dao de
la microvasculatura (puede ser la lesin ms temprana)
atrofia perifascicular
Vasos, muestran sobrerregulacin de ICAM1 expresan
VCAM1, son lugar de concentracin de cel inflamatorias,
tienen depsitos de Ig y complento
ETIOPATOGENIA
Debilidad Muscular
Consecuencia directa de la prdida de fibras
musculares secundaria a la respuesta inmune y
fibrosis
Contraccin dependen de proceso energtico (ATP1)
y a la integridad de la membrana.
Posible alteracin del metabolismo energtico
Estudios con SPECT han demostrado que pacientes agotan
depsitos de ATP ms rpidamente y tardan ms tiempo en
restaurarlos que personas sanas
CRITERIOS

Debilidad simtrica de msculos de las cinturas plvia

y escapular y flexores anteriores del cuello , que
progresa a lo largo de semanas o meses con o sin disfagia o
afectacin de la musculatura respiratoria.
Elevacin de enzimas musculares (CK, TGO, TGP, DHL y
Aldolasa,)
Electromiografia : triada:
Unidades motoras polifsicas de baja amplitud y cortas,
Irritabilidad insercional, fibrilaciones, ondas positivas; y
Descargas abirragadas de alta frecuancia

Bohan A. Peter JB: Polymiositis and dermatomyositis

(firt and two parts). N Engl J Med 1975: 292, 344-
CRITERIOS

Examen histolgico del msculo esqueltico signos de

necrosis de fibras tipo I y II, fagocitosis, regeneracin con
basofilia, nucleos del sarcolema grandes con nucleolos
prominentes, atrofia perifascicular, variaciones de dimetro de
las fibras y exudado inflamatorio
Lesiones dermatolgicas : (DM)
coloracin violcea (heliotropo) de prpados con edema periorbitario;
dermatitis eritematodescamativa en el dorso de las manos,
especialmente sobre las articulaciones MCF e IFP (signo de Gottron);
y afectacin de las rodillas, codos, maleolos mediales, cara, cuello y
torso superior.

Cualquiera de los Ac especficos de miositis

(Ac antisintetasa, anti-Mi-2 o anti-SRP) (Targoff-1997)
CLNICA

Sntomas Constitucionales
La fatiga est presente en la mayora de los pacientes
con PM/DM
Fiebre en algunos pacientes con DM especialmente
nios y adultos jvenes
Disminucin de peso (raro): por dismotilidad esofgica
o disfagia o por malignidad.
Puede haber rigidez matutina, anorexia

Primer on the Rheumatic Diseases . Jhon H. Klippel

 Compromiso Msculo Esqueltico
Debilidad muscular proximal simtrica cintura escapular
y plvica (frecuente)
Puede acompaarse de mialgias e hipersensibilidad,
asociadas a ejercicio. Ocasionalmente de atrofia y
fibrosis muscular
Debilidad de los msculos flexores del cuello
Debilidad musc faciales y bulbares ronquera, disfona y
disfagia proximal
Inicio incidioso a lo largo de 3 6 meses Raro inicio
abrupto (asoc. a rabdomiolisis)
Msculos oculares no se afectan
 Compromiso Drmico
Lesiones patognomnicas de la DM
Pueden preceder en 1 ao a snt. miopticos
La presentacin vara de un paciente a otro
En algunos coincide con la severidad de la debilidad
muscular
Ppulas de Gottron
Eritema en heliotropo
Signo del Chal
Signo de la V
Manos mecnicas
Distrofia cuticular, vasculitis cutnea, calcinosis eritema
multiforme, fotosensibilidad, bullas subepidrmicas
 Articulaciones
Artralgias : frecuente
Artritis es menos frecuente, distribucin similar a la AR
(muecas, rodillas y pequeas articulacionesde las
manos
Deformidad articular es inusial
 Compromiso Respiratorio
Pueden aparecer en cualquier momento de la
enfermedad
Disnea de esfuerzo, no especfico pero serio problema:
Causas:
Debilidad de msculos respiratorios
Fibrosis pulmonar intersticial
Neumonitis intersticial (tos no productiva, IRA mortal)
Neumona por aspiracin
Hemorragia alveolar difusa con capilaritis pulmonar y
neumomediastino son raras complicaciones
Primer on the Rheumatic Diseases . Jhon H. Klippel
Rheumatology by Klippel
 Compromiso Cardiaco
Es comn pero raramente sintomtico (hasta etapas
avanzadas nios y DM)
El hallazgo mas comn es la alteracion del ritmo cardiaco.
Puede haber bloqueo cardiaco, arritmia supraventricular o
cardiomiopata dando lugar a sncope, palpitaciones, ICC
Pericarditis sintomtica, taponamiento cardiaco y la falla
cardiaca congestiva son raros.
Anormalidades de la movilidad de la pared septal y
ventricular (scintigrafa) y reduccin de la fraccin de
eyeccin

Primer on the Rheumatic Diseases. Jhon H. Klippel

Rheumatology by Klippel
 Compromiso Gastrointestinal
Regurgitacin nasal
Disfagia faringea Disfona
Broncoaspiracin

Compromiso de la musculatura lisa desde el esfago al

colon es infrecuente
Reflujo gastroesofgico esofagitis crnica
Hipomotilidad intestino delgado inusual
Hipomotilidad colnica constipacin
En dermatomiositis juvenil
vasculopata intestinal Ulceracin
Hemorragia
CLNICA

Compromiso Vascular Perifrico

Fenmeno de Raynaud Frecuente
Infarto Periungueal
Fisuras
sin ulceracin

Ulceras digitales
por isquemia
son infrecuentes
 Compromiso Renal
Raro
Proteinuria
Sindrome Nefrtico
GN mesangial y focal leve sin Insuficiencia renal
Mioglobinuria con IRA
 Compromiso Neurolgico
No se ha descrito
 Asociacin con Malignidad
Alta incidencia de asociacin con malignidad 20%
(6% - 60%)
> frecuencia en DM que en PM
Comn en edad avanzada
En nios no ha sido claramente demostrada
Antes Mismo tiempo Despus
Niveles normales de CK - anlisis repetidos deficiencia
de hierro, hematuria microscpic vasculitis digital
sospecha
Tx del tumor regresin de la DM
 Asociacin con Malignidad
Fuerte asociacin con cncer de:
Ovario
Pulmn
Pncreas
Estmago
Colorectal
Linfoma no-Hodgkin
Sin embargo otros tipos de cncer ocurren con miositis
como malignidades genitourinarias y melanoma.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades Neurolgicas
Distrofias musculares Trastornos de la Unin
Duchenne neuromuscular
Becker Miastenia gravis
Fascioescpulohumeral Sind. de Eaton-Lambert
De la cintura plvica Neuropatas proximales
Distrfia miotnica Amiotrfia diabtica
Enervacin Sind, Guillan-Barr
Atrofias musc. espinal Polineuropatas autoinmunes
ELA Porfiria Aguda intermitente
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Frmacos
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infecciones
Virus Bacterias
Adenovirus 2, 12 Borrelia burgdorferi
Coxackie virus Clostridium perfringe
CMV Mycobacterium leprae
Ebstein Barr BK / Estreptococo
VHB / VIH / HTLV-1 Mycoplasma pneumo..
Parotiditis / Rubola Ricketsia / estafilococo
Varicela zster Parsitos
Hongos Schistosoma
Candida Toxoplasma gondii
Criptococo Equinococo / Trichinella
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Miopatas metablicas
Trastornos del metabolismo Trast. Metabolismo lipdico
del glucgeno Hereditarios
Deficiencia de enzimas Adquiridos
Endcrinas Metablico-nutricional
Acromegalia Uremia / Malabsorcin
Hipo / hipertiroidismo Insuficiencia heptica
Hiperparatiroidismo Dficit de Vit. D / E
Enf. Addison / Cushing Trast. Electrolticos
Acromegalia Hiper / hipo
Hiperaldosteronismo Na+ / K+ Ca++
Miop. mitocondriales / P+
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Polimialgia Reumtica y otras enfermedades del tejido

conectivo
LES
ESP
AR
VASCULITIS
MANEJO

OBJETIVO: detener proceso inflamatorio

preservar fuerza-funcin muscular
CLAVE: corticoides
AGENTES IMPORTANTES: mtx, azt
MEDIDAS TERAPUTICAS similares: DM, PM y MCI.
TERAPIA PTIMA: colaboracin paciente
IMPORTANTE: Terapia Fsica
PREVENCIN

Terapia fsica (rangos pasivos estiramiento) evitar

contracturas hombros, rodillas, tobillos (marcado en
nios y adultos debilitados
Niveles enzimas pueden aumentar (no si ejercicio
supervisado y gradual)
Fenmeno de Raynaud
Dismotilidad esofgica
EDUCACIN, SOPORTE PSICOSOCIAL

Curso crnico (aos): exacerbacin y remisin (1 y

2 ao) stress , ansiedad
Educar evitar frustracin y ansiedad
Dificultad en trabajo, relacin familiar soporte
Corticoides contribuyen a cambios psicolgicos
altas dosis dificultad dormir,
concentracin, conducta
Transitorio
AGENTES FARMACOLGICOS: EMPRICO

CORTICOIDES:
- Principal, primera lnea
- Usual inicio 40-80mg/d x 4-6 sem o remisin,
reduccin gradual , mximo 100mg
- Nios: 1-2 mg/kg/d
- Agudo o severo : 500-1000mg Metilprednisolona/d x
3d EV
- En algunos alteraciones psicolgicas requiere
reduccin de dosis.

Klippel,kelley
 Mejora clnica 1 semanas o gradual 3-6m
Dosis inicial mantiene hasta FM y enz.normal x 4-8
sem
Remisin reducir dosis 10mg/m das alternos
no muy pronto.
Fallas x descontinuacin temprana sin dosis
apropiada de mantenimiento o efectos colaterales
tempranos o Dx incorrecto
 METOTREXATE

En PM y DM x >2 dcadas (til y efectivo), ahorrador de

esteroides.
Inicialmente 10-15mg/sem EV incremento gradual
50mg/sem IM y SC rutas efectivas
7,5-30mg VO + comn
Efectos hepticos (aumento de TGOTGP) y pulmonares
(difcil detectar al inicio neumonitis abrupta c/tos y fiebre),
poco o ningn riesgo de cirrosis.
Supresin MO (leucopenia, anemia)
Estomatitis, HDA, piel, nefropata, reduccin de defensas

klippel
 AZATIOPRINA

Uso exitoso
Mejora capacidad funcional, ahorro esteroides en
comparacin a CE slos (AZT 2mg/kg/d hasta PDN
15mg/d, luego AZT se redujo) Estudio controlado Prednisone and
azathioprine for polymyositis. Arthritis Rheum. 1981,25

Enf.activa: (2-3mg/kg) mx150mg VO, dosis nica

aum.gradual, luego reduce: mantenimiento 50-
75mg/d luego de remisin
Mielosupresin, intolerancia GI, hepatotoxicidad,
susceptibilidad infeccin
Klippel,
kelley
 CICLOFOSFAMIDA
En pocos pacientes sin respuesta a mtx o azt
VO, reciente EV + PDN VO en nios
No efectivo en miositis larga data, EPID o MCI
Resultados conflictivos e insuficientes

CICLOSPORINA
Uso exitoso en pequeo N, no todos
Dosis 2,5-3,5mg/kg/d -Cyclosporin
Nefrotoxicidad y desarrollo de HTA Klippel,
Kellley
 HIDROXICLOROQUINA
2-5mg/kg/d con CE en DM mejora rash y FM,
efecto ahorrador
Para lesiones cutneas (incluso con malignidad) no
para miositis
Efectos no siempre sostenidos
Toxicidad retina : riesgo potencial

OTRAS FORMAS TXO

En casos difciles
Plasmafresis, linfafresis, irradiacin corporal total,
no utilidad clnica
Ig EV
Klippel, Kelley
INMUNOGLOBULINA EV

Ms efectiva en DM?- resistentes

Estudios controlados y no controlados : efectiva en
DM, mejora FM en algunos PM y MCI
Poca toxicidad, pero costo elevado
1-2g/kg /m, uso a largo plazo desconocido
Taquifilaxis
Reduce depsito C5b-9 en cap.endomisial, regula
CMH-1, ICAM-1, TGF-B1
NO primera lnea
NUEVAS TERAPIAS

Reportes uso exitoso antiTNFa: infliximab, etarnecept

(resistentes)
Ac monoclonales LT y LB (com.personal M.Dalakas)
Tacrolimus (PM refractaria c/EPID) 0.075 mg/Kg/d-bid
Inhibe activacin LT CD4,
Transcripcin de gen IL-2)

Muscle-nv abr 2003

PRONSTICO

Mejor con inmunosupresores

Adultos 60% supervivencia a 5 aos a 80%
recientemente (dx y txo precoz)
Nios mejor px (90% que viven 10 aos tienen vida
normal)
Mortalidad en nios: miocarditis, perforacin de
vscera o infeccin
Blancos mejor que negros
Duracin crnica y severa debilidad es peor
FX MAL PRONSTICO

Edad > 50 aos

Sexo femenino
Raza negra
Enfermedad aguda
Rash drmico
Disfagia
T >38C
Leucocitos >10 000 al momento del diagnstico
GRACIA
S