Dr.

Jorge Pomatanta Plasencia

Oftalmlogo Hospital Beln de Trujillo

LIP SOSA, DIANA LUCIA

PAJUELO CASTILLO, JAIME
QUIROZ LINARES, MARIA INES
 FISIOLOGA DE LA VISION
BINOCULAR
ASPECTOS MOTORES
ASPECTOS MOTORES
Esta sujeto a las Funciones individuales
de los musc. De los ojos

Cada uno de los seis musc. Extraoculares

desempean una funcion en la posicion
del ojo , en relacion con los ejes de
rotacion
 Acciones de los msculos oculares.
Primaria Secundaria Terciaria

Recto Medio Aduccin

Recto Lateral Abduccin
Recto Inferior Descenso extorsin Aduccin
Recto Superior Elevacin intorsin Aduccin
Oblicuo Inferior Extorsin Elevacin Abduccin
Oblicuo Superior Intorsin Descenso Abduccin
 Laposicion del ojo se determina por el
equilibrio que se logra entre la traccion de
los seis musculos extraoculares.

Elcampo de accion de un musculo es la

direccion de la mirada en la cual el
musculo ejerce su fuerza de contraccion
mayor como agonista a la mirada.
ASPECTOS SENSORIALES

Vision binocular :
La percepcin de un objeto como nico cuando
da una imagen sobre las retinas de ambos ojos
lo denominamos visin binocular
Es preciso que el objeto pueda ser visto al
mismo tiempo en ambos ojos
Importancia de la visin binocular :

- Mejora la agudeza visual monocular.

- Aumenta el campo visual monocular.
- Mediante ella se aprecia el relieve o visin
tridimensional
del objeto visualizado se obtienen 2 imgenes ,la del ojo
derecho y la del ojo izquierdo
 FUNCION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA

La funcion sensorial es el proceso

mediante el cual no se aprecian las
desemejanzas entre ambas imgenes.
Cada punto de la retina de cada ojo tiene
capacidad de fusionar estimulos , los
cuales llegan bastante cerca al punto
correspondiente al otro ojo.
La estereopsia o percepcion binocular
profunda , se desarrolla gracias a la
integracion cerebral de 2 imgenes.
CAMBIOS SENSORIALES EN EL ESTRABISMO
1. DIPLOPIA:
Si hay estrabismo cada fvea recibe una imagen
diferente
Este proceso de la localizacin de los objetos
especialmente separados en el mismo sitio se
llama "Confusin Visual".
Por tanto, se observa el mismo objeto en dos
sitios
Es decir que la Diplopa, ocasiona una vision
doble, y en la mayoria de los casos es a
consecuencia del estrabismo .
 2. SUPRESION:
Bajo condiciones de visin binocular, las
imgenes vista por un ojo se vuelven
predominantes mientras que las que
observa el otro no se perciben (Supresin).
Esta toma la forma de un escotoma (rea
de vision deprimida dentro del campo
visual) en el ojo que se desva
La falta de percepcin simultanea en la
parte central de la retina impide una
esteropsia fina .
 3. AMBLIOPIA:
Disminucion de la vision por estrabismo
en ausencia de enfermedad organica
detectable en el ojo.
La supresin y la Ambliopa son procesos
diferentes.
La ambliopia se presenta cuando se
explora el ojo afectado solo , en cambio la
supresion se manifiesta en condiciones
binoculares.
4. CORRESPONDENCIA RETINIANA
ANOMALA
Es una adaptacion sensorial que se
produce en el estrabismo en
condiciones de vision binocular.

Hay un desplazamiento de la direccion

visual por supresion del ojo que no fija
bien el objeto percibido
 5. FIJACION EXCENTRICA:

En los ojos con ambliopia bastante

intensa puede utilizarse un area retinina
extrafoveal , para fijacion en condiciones
de vision monocular.

Siempre se relaciona con ambliopia

intensa y fijacion inestable
 HISTORIA CLINICA DEL
ESTRABISMO
ANTECEDENTES FAMILIARES
El estrabismo y la ambliopia se
encuentran con frecuencia en familias
EDAD DE INICIO
Este es un factor importante en el
pronostico a largo plazo
Mientras mas temprano se inicie el
estrabismo peor es el pronostico de una
funcion binocular
 TIPO DE INICO
El inicio puede ser gradual , subito o
intermitente
TIPO DE DESVIACION
El mal alineamiento puede en cualquier
direccion
Mayor en ciertas posiciones de la mirada

FIJACION
Un ojo puede desviarse de modo constante
u observarse una fijacion alternada
 VARIABILIDAD
Si la desviacin empeora cuando el nio est cansado
o enfermo probablemente exista un componente
acomodativo
Pseudoestrabismo.
Una confusin frecuente es creer que los nios que
tienen desviacin ocular superan su trastorno
Esta creencia probablemente se origine de la
confusin entre estrabismo y pseudoestrabismo donde
los ojos parecen desviados por una ilusin ptica.
 INSPECCION
La inspeccion por si misma puede mostrar el
estrabismo
Puede notarse ptosis y posicion anormal de la cabeza
La presencia de pliegues epicanticos prominentes que
oscurecen parte o totalidad de la esclerotica nasal
El nio inclina exageradamente la cabeza para ver
un objeto.
Si se acerca mucho al objeto.
Cuando entrecierra los ojos para mirar de lejos
 EXPLORACION
Test de Hirschberg
El pcte.se fija en una luz a 33cm .
Se hace brillar una luz frente a ambos ojos y se aprecia la
desviacin del reflejo corneal desde el centro de la pupila
del ojo estrbico
Test de krimsky
Se colocan PRISMAS frente al ojo desviado hasta que los
reflejos luminosos cornales sean simtricos
La potencia del prisma que se requiere ra centrar
la reflexion corneal , mide el angulo de desviacion
 Prueba de oclusin-
descubrimiento (cover test).
Se utiliza para valorar una desviacin manifiesta
(tropia).
Es una prueba monocular que debe realizarse a
distancias lejanas y cercanas.
Un paciente con tropia presenta una desviacin
manifiesta antes, durante o despus de practicar la
prueba oclusin-descubrimiento. Si despus de
realizar la prueba el ojo opuesto sigue desviado,
existe una tropia alternante
Prueba de agudeza visual en nios preverbales

Hundreds and thousands sweet test Preferential looking with

Cardiff cards
Agudeza visual en nios verbales
A los 2 aos (nombrando imagenes)

Kay single picture Multiple pictures

At age 3 years (matching tests)

Sheridan-Gardiner Sonksen-Silver
 Tests for stereopsis
Titmus TNO random dot test

Polaroid spectacles Red-green spectacles

Figures seen in 3-D Hidden shapes seen
Frisby Lang

No spectacles No spectacles
Hidden circle seen Shapes seen
 Tests for sensory anomalies
Worth four-dot test Bagolini striated glasses

a - Prior to use of glasses a - Normal or ARC

b - Normal or ARC b- Diplopia
c - Left suppression c - Suppression
d - Right suppression d - Small suppression scotoma
e - Diplopia
 Synoptophore

Grading of binocular vision

Detection of suppression and ARC
Measurement of angle
Measurement of fusional amplitudes
 Dissimilar image tests
Maddox wing Maddox rod

Dissociates eyes for near fixation White spot converted into red streak
(1/3 m)
Measures heterophoria Cannot differentiate tropia from phoria
 Hirschberg test

Reflejo corneal luminoso: reflejo de Hirschberg

 Cover tests

Cover test detecta HETEROTROPIA Prism cover test mide la desviacin

total
Uncover test detecta HETEROFORIA
Alternate cover test detecta desviacin
TOTAL
 Motility tests
Tests versions and ductions
Grades under/overaction

Left inferior oblique overaction Left lateral rectus underaction

 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO
RESECCIN: reforzamiento, alargar.
RECESIN: debilitamiento, contraer.

OS:
R: retraza o avanza el tendn.
D: Tenectoma.

OI:
No hay R.
D: Miectoma.
 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO
CAMBIO
DE PUNTO DE FIJACIN DEL
MSCULO.

Rotacin.

PROCEDIMIENTO DE FADEN:

Debilitamiento
muscular (fijacin posterior).
Se puede combinar con resecin (rectos).
 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO
ELECCIN DE LOS MSCULOS:
CANTIDAD DE ALINEAMIENTO
INCORRECTO.
LOS RECTOS INTERNOS SE DEBILITAN
CUANDO LA ESOTROPIA ES MAYOR EN
VISIN CERCANA.
LOS RECTOS EXTERNOS SE DEBILITAN
CUANDO LA ESOTROPIA ES MAYOR EN
VISIN LEJANA.
 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO
SUTURAS AJUSTABLES:

REOPERACIONES Y DESVIACIONES
INCONMITANTES.
MSCULO FIJADO A LA ESCLERTICA
CON NUDO DESLIZABLE.
RECUPERACIN ANESTSICA.
ANESTESIA LOCAL: REAJUSTE.
 ESOTROPIA
Estrabismo convergente.
Es el tipo ms frecuente
2 tipos:
Partica
Infantil
No acomodativa
Adquirida
No partica
Acomodativa

Parcialmente acomodativa
ESOTROPIA NO
PARTICA
 ESOTROPIA NO ACOMODATIVA

ESOTROPIA INFANTIL
Se manifiesta a los 6 meses de edad.
Puede deberse:
Control defectuoso de la inervacin.
Variaciones anatmicas
Anormalidades aponeurtica
No suele afectarse con la acomodacin.
Abduccin limitada pero presente.
Defecto de refraccin: hipermetropa.
El ojo derecho fija y tiene mejor visin.
Tratamiento:
Corregir la ambliopa con lentes hiperpicos.
QUIRRGICO: procedimientos:
Debilitamiento de ambos msculos rectos
internos
Recesin del msculo recto interno con
recesin del recto externo del mismo ojo
ESOTROPIA ADQUIRIDA

Se presenta en la infancia: > 2 aos.

Poco factor de acomodacin o ninguno.
Angulo del estrabismo es menos que la
esotropia infantil.

Tratamiento: QUIRURGICO.
 ESOTROPA ACOMODATIVA
Hay mecanismo de acomodacin normal
fisiolgico, pero divergencia fusional relativa
insuficiente.

2 mecanismos:
Hipermetropa muy alta
Relacin CA/A alta
Desviacin es mayor en la visin cercana que
en la lejana.
Tratamiento: lentes con refraccin ciclopjica
completa.
ESOTROPIA PARCIALMENTE
ACOMODATIVA

Mecanismo mixto:
Desequilibrio muscular
Desequilibrio acomodativo/convergente

Tratamiento: QUIRURGICO
 ESOTROPIA PARTICA

Incomitante
Parlisis del nervio motor ocular externo
(abductor)
Debido a:
Parlisis nervio motor ocular externo
Fractura de la pared orbitaria normal.
Enfermedad distiroidea.
Sndrome de Duane.

La esotropia es mayor en la mirada a

distancia que en la cercana.
 Posicin primaria: esotropia derecha

Mirada hacia la derecha: Mirada hacia la

ojo malo no se desplaza izquierda: poca o
ms all de la lnea ninguna desviacin
media
 Tratamiento:
Parlisis adquirida oclusin de ojo
paralizado o prismas. Toxina botulnica?
Despus de 6 meses

Parlisis incompleta Parlisis completas

Inyeccin de toxina Transposicin
botulnica tipo A a largo quirrgica
plazo.
Ciruga horizontal de los
msculos rectos.
Suturas ajustables.
 SEUDOESOTROPIA
Se debe a:
Puente nasal plano y ancho.
Pliegues epicnticos prominentes.
Paciente que presenta epicanto (superior); dos aos
ms tarde (inferior) ya no presenta ese aspecto de
pseudoestrabismo.
Estrabismo? Cover test, no movimiento.
Seudoestrabismo.
 EXOTROPIA

Menos frecuente.
Incidencia aumenta con la edad
En algunos casos hereditario.

Clasificacin alternativa:
Exotropia bsica
Divergencia excesiva
Insuficiencia de convergencia
Exceso de pseudodivergencia
 EXOTROPIA INTERMITENTE
Clinica
1 5 aos
Agravacin progresiva
Signo caracterstico: cierre de un ojo con
luz brillante.
La exotopia manifiesta se reconoce por primera
vez con la fijacin a distancia.
Convergencia generalmente es excelente.
Tratamiento:

Mdico:
Correccin de la refraccin.
Tratamiento de la ambliopa.
Relacin CA/A alta: usar lentes negativos.
Quirrgico: medir la desviacin
Mayor desviacin a distancia: acortamiento
bilateral del msculo recto externo.
Mayor desviacin cerca: reseccin del
msculo recto externo homolateral.
 EXOTROPIA CONSTANTE
Menos frecuente.
Al nacer o a partir de la exotropia
intermitente.

Clnica:
Aduccin limitada
Hipermetropa
Supresin si se adquiere entre los 6 y 8
aos de edad o diplopa.
Tratamiento:
Quirrgico
Inyecciones de toxina botulnica tipo A
 DEFINICIN

VonNoorden (1967) agudeza visual

reducida, uni o bilateral, relacionada a una
deprivacin visual o anomala de la visin
binocular, sin presencia de lesin orgnica
que se pueda encontrar clnicamente;
reversible con un tratamiento apropiado.
 FISIOLOGA
Generalmente unilateral.
1 a 4 aos (periodo crtico).
El desarrollo cortical es un proceso continuo de
seleccin, gracias a la plasticidad de la corteza
visual.
Es necesario que los estmulos procedentes de
ambos ojos tengan una representacin comn
en un punto de la corteza visual. De lo contrario,
slo se registrarn las imgenes del ojo
dominante.
 FISIOLOGA
Periodorefractario a los efectos de la
deprivacin aumenta desde los 2 meses de vida
hasta los 18 meses y decrece hasta los 8 aos.

Sinuna estimulacin bilateral simultnea el

sistema cortical, pierde tambin su funcionalidad
binocular.

Cules el sitio donde la deprivacin centra sus

efectos?.
 FRECUENCIA
La
incidencia total (Simons y Reineke
1978), 5% de la poblacin.

Segn estudio de Nacional Eye Institute la

ambliopa es la principal etiologa de
disminucin de la agudeza visual
monocular en una poblacin de 20 a 70
aos (25%).
 Nacional Eye Institute
CLASIFICACIN:
< = 20/40 de A.V. en uno o ambos ojos.
Recuperados: >20/40 en ambos ojos.
Anisometropa: >1 dioptra en la refraccin de
ambos ojos.
>4 dioptras de miopa, hipermetropa,
astigmatismo (alto erro de refraccin).
Riesgo: patologas oculares con A.V.> 20/40.
 DIAGNSTICO
Antes de los 18 meses de edad:

a) Anamnesis

b) Exmenes clnicos

Oclusinalternante: el ojo ambliope est desviado

permanentemente.
Gafas de despistaje:
Determinacin de la agudeza visual
Tarjetas de Teller, Seller, o cartones de Vital Durand.
 DIAGNSTICO
De 24 meses a 3 aos:

Test con optotipos en lnea

infantiles tipo Pigassou o
de Lighthouse.

Correlacionar la agudeza
visual del paciente
ambliope con la visin
prxima, teniendo en
cuenta la influencia de la
refraccin y la
acomodacin del paciente
con el test de Rosano.
 DIAGNSTICO
Estudio de la fijacin:
Estudio de la refraccin:
Estudio de la visin binocular: (test de
Frisby).
 CLASIFICACIN
1.- Ambliopa por deprivacin:

2.- Ambliopa estrbica:

La causa de la ambliopa sera una inhibicin cortical de
los impulsos originados en la fvea del ojo desviado
desencadenndose dos problemas

Una diplopa, al ser la imagen percibida en puntos no

correspondientes de las retinas.

Una confusin, al ser la fvea del ojo desviado estimulada por

dos objetos diferentes.
 CLASIFICACIN
3.- Ambliopa anisometrpica:

Su patogenia se desarrolla por existir una

diferencia en la nitidez y en el tamao de la
imagen retiniana, establecindose la
supresin sensorial.

Lacantidad de anisometropa requerida para

causar ambliopa es diferente en
hipermetropa (+1,50) y en miopa (-2,50).
 CLASIFICACIN
4.- Ambliopa ametrpica:

Elorigen es una estimulacin anormal por la

existencia de las imgenes borrosas
secundarias a un error de refraccin
importante en ambos ojos, no corregido
durante los siete primeros aos de la vida.
 TRATAMIENTO
a. Correccin ptica:

Previa cicloplega se mide por esquiascopa o

refractectometra automtica.

b. Oclusin:

La oclusin del ojo sano (oclusin directa) en la

actualidad es la nica aceptada, la oclusin del
ojo afecto (oclusin inversa) est
completamente desechada por su inutilidad.
 TRATAMIENTO
La pauta general es la siguiente:

Contraindicada en menores de 6 meses, por la

posibilidad de crear una ambliopa irreversible.
En nios de hasta los 18 meses, dependiendo de la
gravedad primer control a los dos meses
equilibrando las oclusiones para evitar las
recidivas.
De los 2 a los 3 aos se indica una pauta de 4/1,
realizando la misma pauta de control visual y
manteniendo.
A partir de los 4 aos se prolonga la oclusin.
 TRATAMIENTO
PENALIZACIONES:

El efecto de las penalizaciones consiste, por medios

farmacolgicos y/u pticos, poner en mejores condiciones
funcionales al ojo amblope para determinada distancia,
provocando que el ojo amblope sea el ojo fijador a una distancia
en la cual el ojo dominante se encuentre en condiciones de
inferioridad, crendose as una balanza espacial que impida el
uso del ojo director de lejos o de cerca o de las dos formas.

Penalizacin de lejos (Qur):

Penalizacin ptica total:

 TRATAMIENTO
d. Prismas

e.- Tratamientos quirrgicos

f. Tratamientos farmacolgicos