ALUMNA: PLACIDO FLORES

JENNIFER
CASO CLINICO

SOBRE Accidente Cerebro Vascular

Neumona Aspirativa

Hipertension Arterial

Infeccin Del Tracto Urinario.

DOCENTE: MAG : Magaly Chn Hoyos

LIC : Isabel Venegas de Gutirrez

CICLO: IX
2014
 INTRODUCCION
Mi presente trabajo se trata del caso clnico de un paciente adulto mayor de edad
cronolgica 68 aos, quien se encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina. El
envejecimiento es un proceso natural de muchos cambios en la persona; la cual el
trabajo est basado en 5 Captulos: Valoracin, Diagnostico, Planificacin,
Ejecucin, SOAPIE Y La Evaluacin. Este proceso de atencin de enfermera est
basado en 3 patologas muy frecuente estas son:
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: Es la prdida de funciones cerebrales
producto de la introduccin del flujo sanguineo al cerebro.
NEUMONIA ASPIRATIVA: Es un proceso infeccioso causado por la inhalacin de
secreciones orofarngeas colonizadas por bacterias patgenas.
HTA. Es una enfermedad sistmica que consiste en la elevacin crnica de la
presin arterial por encima de los valores normales.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Es la invasin, colonizacin y multiplicacin
de grmenes en el tracto urinario por lo que debe estudiarse con cuidado y
diagnosticarse lo ms tempranamente posible para evitar el dao irreversible del
RIN.
 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ISQUMICO
Ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga sangre al
cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre.
Esto puede suceder de dos maneras:
Se puede formar un cogulo en una arteria que ya est
muy estrecha, lo cual se denomina trombo.

DEFINICION -Es un trastorno focal neurolgico debido a

un proceso patolgico en un vaso sanguneo en la
mayora de las veces, es abrupto y de evolucin rpida,
llegando los sntomas en segundos, minutos u horas.
Puede ocurrir recuperacin parcial o completa en el
transcurso de horas o meses. Bastan cinco minutos sin
que le llegue suficiente sangre oxigenada para que
aparezcan en l lesiones de necrosis hipoxmicas.
Causada por la sbita prdida de flujo sanguneo
cerebral (isqumico) o por el sangrado (hemorrgico)
dentro de la cabeza. Cualquiera de las dos situaciones
puede provocar que las neuronas se debiliten o mueran,
ya que sin oxgeno las clulas nerviosas no pueden
funcionar.
FISIOPATOLOGA DEL EVC ISQUMICO
El pronstico de los pacientes con EVC depende de la extensin o la severidad
de la isquemia, y los mecanismos lesivos fisiopatolgicos posteriores. Una
interrupcin del flujo sanguneo cerebral y por ende, la carencia de oxgeno y
glucosa, genera la activacin de vas metablicas protectoras y lesivas en las
neuronas, que pueden terminar en muerte celular. La necrosis y muerte neuronal
se produce cuando hay una reduccin en el flujo sanguneo por debajo de 10
mL/100 g/min. El rea afectada de manera irreversible se rodea por una zona en
la que la isquemia cerebral es menos marcada.

SINTOMAS
Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara (HEMIPARESIA/
HEMIPLEJA).
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice (Disartria).
Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual.
Prdida de la visin en uno o ambos ojos.
 FACTORES DE RIESGO:
La hipertensin arterial (HTA)
Edad aumento exponencial
Sexo: hombre/mujer
Fibrilacin auricular
Tabaquismo, 2-4 veces mayor riesgo
Diabetes (DBT) antecedentes de ACV o AIT 1-10 veces mayor riesgo
Exceso de alcohol
Dislipemia (LDL alta, HDL )
Enfermedad cardiovascular isqumica
Obesidad
Hiperuricemia :Incremento de las concentraciones de cido rico en la sangre
Raza / factores familiares , raza negra ;abuso de drogas y frmacos .

DIAGNOSTICO DEL EVC

Tomografa Axial computadorizada (TAC)produce imgenes detalladas de cortes axiales del cuerpo.
RESONANCIA MAGNETICA Un procedimiento imagenolgico consiste en inyectar un colorante para
estudiar la circulacin de la sangre.
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG).Proporciona un registro de los impulsos elctricos generados en el
cerebro. Se colocan sobre el cuero cabelludo pequeos discos de metal denominados electrodos. La
intensidad, duracin, frecuencia y origen de los impulsos suministran mucha informacin sobre la funcin
cerebral.
TRATAMIENTO:

Agentes antitrombticos (agentes contra las plaquetas y anticoagulantes)

Agentes trombolticos;Neuroprotectores

AGENTES ANTITROMBTICOS. Evitan la formacin de cogulos de sangre reduciendo la

actividad de las plaquetas, que son las clulas sanguneas que contribuyen a la propiedad
coagulante de la sangre.

Aspirina;Clopidogrel;Ticlopidina.
Los anticoagulantes reducen la propiedad de coagulacin de la sangre y los ms utilizados
son la warfarina y la heparina.
NEUROPROTECTORES. Protegen al cerebro contra una lesin secundaria ocasionada por
un ACVA. Hay diferentes tipos: antagonistas del calcio, como la nimodipina, los
antioxidantes, los inhibidores de la apoptosis, etc.

CIRUGA. Se puede utilizar como prevencin, tratamiento de un accidente agudo o para

reparar el dao vascular. Los dos tipos fundamentales son:

Es de vital importancia la correccin de los factores de riesgo modificables:

Control de las cifras de tensin arterial
Control de los niveles de colesterol
Control de los niveles de glucemia
Realizacin de ejercicio fsico regular
Evitar el sobrepeso y la obesidad
 COMPLICACIONES

Hemiparesia o hemiplejia (debilidad o parlisis de un lado del cuerpo,

respectivamente)
Afasia (dificultades con el habla y el lenguaje) o disfagia (dificultad al tragar).
Disminucin del campo visual y problemas de percepcin visual.
Prdida de control de las emociones y cambios de humor.
Negacin de los cambios causados por la lesin al cerebro.

TAMBIN EXISTEN EFECTOS EMOCIONALES

Las consecuencias del ataque cerebral generan adems problemas de tipo
emocional.
Depresin.
Apata y falta de motivacin.
Cansancio.
Frustracin, enojo y tristeza.
Llanto involuntario.
Trastornos cognitivos (problemas de memoria, juicio, solucin de problemas).
Cambios en la conducta.
 PREVENCION

Lo fundamental es controlar los factores de riesgo

asociados; fundamentalmente, son la tensin arterial, el
colesterol y la diabetes.
Evitar tabaco y alcohol.
Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en
verduras, frutas, protenas y grasas poli-insaturadas, con
poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas
saturadas y carbohidratos (azcares y harinas).
Seguir las recomendaciones del mdico de cabecera,
quien tiene acceso a la informacin pertinente relacionada
con la salud de cada individuo.
Evitar el sobrepeso.
Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos
 LANEUMONA POR
ASPIRACIN
Es un cuadrorespiratoriopropio de pacientes con un
estado deconscienciadisminuido (coma,embriaguez
extrema u otros), ancianos y en personas que
presentandisfagia, enfermedad por reflujo gastro-
esofgico.Es tambin frecuente en intubados y en
aquellos pacientes en los que el vmitoes repetido.
La causa de esta neumona es una aspiracin por
regurgitacindel material bien de laorofaringe, del
tracto digestivo; material que pasa al rbol bronquial
por un fallo en los mecanismos fisiolgicos de defensa
contra la aspiracin.
SIGNOS
hipoxemia, taquipnea, taquicardia y cianosis,
surgen en forma inmed iata y persisten durante
varias horas.
La auscultacin torcica indica la presencia de
jadeos, estertores y roncus, y es factible que el
paciente expectore grandes volmenes de esputo
sanguinolento y espumoso.

La broncoaspiracin grave da por resultado

insuficiencia respiratoria con una combinacin de
acidosis metablica y respiratoria.

La hipotensin y choque aparecen con rapidez a

causa del paso de lquido a los espacios
alveolares.
COMPLICACIONES
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA es la
complicacin ms grave de la broncoaspiracin,
ABSCESO PULMONAR.- Es una cavitacin en el
parnquima pulmonar que surge como resultado de la
supuracin local con necrosis central
EMPIEMA.- Es la acumulacin de material purulento en el
espacio pleural o su loculacin entre cisuras. Los signos y
sntomas principales consisten en fiebre y escalofros, dolor
pleurtico y falta de aire.

TRATAMIENTO
Neumonitis por aspiracin En caso de observarse
broncoaspiracin, hay que aspirar de inmediato la trquea y
ordenar la medicin del pH en una muestra del material
aspirado.
LA OXIGENOTERAPIA
debe administrarse en forma invariable. El paciente debe estar bajo
vigilancia estrecha, y se emprende el tratamiento con antibiticos cuando
aparecen signos clnicos de infeccin (fiebre, leucocitosis o infiltrado
pulmonar), para los microorganismos ms frecuentemente encontrados
asociados en condiciones de colonizacin del contenido gstrico. El
tratamiento de sostn ulterior incluye fisioterapia torcica apropiada,
humectacin y oxigenacin, adems de broncodilatadores.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIN MECNICA

indicadas en presencia de hipercapnia o en el tratamiento de la hipoxemia
no corregible con la administracin de oxgeno por cnula nasal o mascarilla
facial.

ANTIBITICO de eleccin depende del marco clnico en la que ocurre la

aspiracin y de la salud general del paciente. Sin embargo, los antibiticos
con actividad contra microorganismos gram-negativos, tales como la
cefalosporinas de tercera generacin y fluoroquinolonas son usualmente
requeridos. casos de neumona por aspiracin son la penicilina y la
clindamicina.

DIAGNSTICO CLNICO
LA RADIOGRAFA DE TRAX Anteroposterior y lateral
mostrando infiltrados.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Es considerada ms sensible para la deteccin de
infiltrados y puede ser especialmente til para detectar
enfermedad intersticial, empiema.

HEMOCULTIVOS
Son altamente especficos la infeccin bactermica ;debe
practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por
neumona en forma rutinaria.

MUESTRAS ALTERNATIVAS Aspirados,

Intubados,Traqueostomas y aspirado nasotraqueal.

Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis

jirovecii. Broncoscopia
 HIPERTENSIN ARTERIAL
Enfermedad sistmica que consiste en la elevacin crnica de la presin arterial por
encima de los valores normales;afecta a varios rganos del cuerpo,
fundamentalmente se afectan el corazn, el rin, las arterias, los ojos y el cerebro. A
estos rganos los mdicos los conocemos como rganos diana que son afectados por
la HTA; las cifras de presin arterial son iguales o mayores de 140 mmHg la presin
arterial sistlica 90 mm Hg la presin arterial diastlica .

FISIOPATOLOGIA :Depende de dos factores, flujo y resistencia.

EL FLUJO SANGUNEO depende a su vez del gasto cardiaco (fuerza, frecuencia, ritmo cardiaco
y volumen sanguneo).
Resistencia al flujo depende sobre todo del dimetro de los vasos sanguneos y en menor
medida de la viscosidad de la sangre.
DILATACIN Y CONTRACCIN de las arterias perifricas pueden controlarse mediante varios
mecanismos: estimulacin del Sist. Simptico y activacin del Sistema Renina Angiotensina.
ESTIMULACIN DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO causa liberacin de noradrenalina y
adrenalina.
ADRENALINA aumenta la fuerza de contraccin cardiaca al mismo tiempo estrecha los vasos lo
que provoca aumento de la presin arterial la activacin del Sistema Renina Angiotensina:
ANGIOTENSINA es un vasoconstrictor que retiene sal y agua por tanto aumenta el volumen
vascular provocando aumento de la presin arterial.
 TIPOS
HIPERTENSIN PRIMARIA O ESENCIAL. Antecedentes familiares de hipertensin
arterial.

La hipertensin arterial esencial generalmente aparece por menor de 30 aos de

edad, por lo que en un paciente menor de 30 aos deber investigarse una forma
secundaria del padecimiento.

HIPERTENSIN SECUNDARIA (la hipertensin que resulta de una enfermedad,

hbito o medicamento especfico se denomina hipertensin secundaria)

PRE HIPERTENSIN
El pre hipertensin es cuando la presin arterial sistlica est entre 120 y 139 o
la presin arterial diastlica est entre 80 y 89 en mltiples lecturas. La persona
que presenta pre hipertensin tiene mayor probabilidad de desarrollar presin
arterial alta en algn momento

CRISIS HIPERTENSIVAS AGUDAS

El principio fundamental en la determinacin de los cuidados necesarios del
paciente en crisis hipertensiva es la presencia o ausencia de disfuncin de rganos
diaria.
DE ACUERDO CON LAS CIFRAS TENSIONALES LA
HIPERTENSIN ARTERIAL SE PUEDE CLASIFICAR
EN:

PAS PAD
(mmHg) (mmHg)

< 140 < 90

Normotensin
Hipertensin Leve 140 160 y/o 90-100

Hipertensin
100-110
Moderad 160 180 y/o

Hipertensin grave 180 110

Hipertensin 140 90

sistlica
SNTOMAS
Confusin
Dolor en el pecho
Zumbido o ruido en el odo
Latidos cardiacos irregulares
Hemorragia nasal
Cansancio
Cambios en la visin

DIAGNSTICO
La medida se debe hacer si es posible en dos oportunidades y hacer una media de los
valores. Debemos saber que habitualmente la hipertensin arterial es asintomtica, es decir
que una persona puede estar aparentemente sana pero en el fondo sus cifras de presin
estn elevadas. Solo se hace evidente cuando ya ha afectado severamente algn rgano
como son: (corazn, cerebro, rin, arterias u ojos).

El mdico llevar a cabo un examen fsico y revisar la presin arterial. Si la medicin es alta,
el mdico puede pensar que la persona padece presin arterial alta. Por lo tanto, ser
necesario repetir las mediciones con el tiempo, de tal manera que se pueda confirmar el
diagnstico.

Ecocardiografa
Anlisis de orina
Radiografa de los riones
TRATAMIENTO
Bloqueadores alfa.
IECA (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina.
Betabloqueadores
Antagonistas del calcio
Alfa-agonistas centrales
Diurticos
Inhibidores de renina, incluyendo Aliskiren (Tekturna)
Vasodilatadores
Los medicamentos utilizados si la presin arterial est muy alta
pueden abarcar:
Clonidina ,Diazxido
Furosemida ,Hidralazina
Minoxidil ,Nitroprusiato
Hidroclorotiazida
INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADO

La orina normal no contiene bacterias (grmenes).

Algunas veces, sin embargo, las bacterias del exterior del
cuerpo entran al tracto urinario, y causan infeccin e
inflamacin. Esto es la infeccin del tracto urinario. La
infeccin puede involucrar a la uretra (una condicin
llamada uretritis), los riones (una condicin llamada
pielonefritis) o la vejiga (una condicin llamada cistitis).
La cistitis es el tipo ms comn de infeccin del tracto
urinario. LAS CAUSAS SON:Escherichia coli -Proteus y
Klebsiella -Serratia y Pseudomona -Stphylococcus
saprophyticus .
Enterococos: indica infeccin mixta o patologa urinaria
orgnica. Staphylococcus aureus: ante su presencia debe
descartarse la va hematgena si el paciente no es
portador de sonda urinaria.
SNTOMAS

Dolor en el flanco (costado), abdomen o en el rea plvica

Presin en la pelvis inferior
Necesidad de orinar frecuentemente (frecuencia)
Dolor al orinar (disuria)
Necesidad urgente de orinar (urgencia)
Incontinencia -Poliaquria orina turbia
Hematuria -Olor fuerte o ftido de la orina
Dispauremia -Dolor en el pene
Fiebre (temperatura superior a los 100o F)
Escalofros-Vmitos-Uretritis
Confusin o cambios del estado mental
Cistitis es la sensacin repentina de tener que orinar urgentemente.
Pielonefritis .itis
DIAGNSTICO
Anlisis sistemtico de orina y sedimento:
Para hallar la presencia de leucocitos, bacterias, sangre.

TIRAS REACTIVAS: para saber rpidamente si hay o no posible infeccin

mediante distintas reacciones qumicas.
CULTIVO DE ORINA: la probabilidad de detectar la ITU es mayor cuanto ms
prximo al lugar de produccin de la orina se recoja la muestra
HEMOGRAMA Y BIOQUMICA: puede ayudar en la diferenciacin de ITU de vas
altas y bajas, fundamentalmente en ancianos con pocos sntomas y ausencia de
fiebre.
HEMOCULTIVOS: est indicado ante la sospecha de pielonefritis aguda o
prostatitis aguda en pacientes que requieran hospitalizacin.
PRUEBAS DE IMAGEN: estn indicadas en los menores de 5 aos que han
padecido ms de un episodio
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN: es la primera exploracin que se debe
realizar; es conveniente si existe sospecha de clculos,
ECOGRAFIA ABDOMINAL se trata de la prueba de imagen ms utilizada.
TAC: es la tcnica ms sensible para la deteccin de anomalas renales causadas
por la infeccin y delimitar la extensin de la enfermedad.
 VALORACION.
1.SITUACION PROBLEMTICA:
Paciente adulto mayor de 68 aos de sexo masculino, natural de Huaral ,catlica tiene 2
hijos, se encuentra hospitalizado en el servicio de MEDICINA, en la cama M7; se encuentra
en su unidad en posicin semifowler, dormido ventilando espontneamente con fio2 al 21%,
no est Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona (LOTEP) , con Glasgow de 9 ,no
apertura del ojo, responde a estimulos dolorosos; con Diagnstico Mdico: Accidente Cerebro
Vascular Isqumico ,flacidez ,inmvil presenta hemiplejia . Al examen fsico presenta: Piel
tibia, plido semi hidratado, sequedad de los labios en regular estado de higiene; cabeza
normo ceflico con alopecia, mucosas orales semi hidratadas, cuello mvil, trax simtrico
pasa bien ACP, a la auscultacin ruidos hidroaereos normales, con jeringa salinizada en MSI
para tratamiento indicado pasando cloruro de sodio al 9 % x 1000 a 15 gotas por minuto,
abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin profunda, sistema genitourinario con
globo vesicular ;presencia de sonda Vesical y Bolsa Colectora para la diuresis y paal
,miembros inferiores con edemas y disminucin en el tono muscular con grado de
dependencia II. Paciente se encuentra postrado producto del accidente Cerebrovascular
segn el mdico
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CAPITULO I

VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

1.1 VALORACION DE ENFERMERIA
T: 35.5cFC: 80 lat. xFR: 18 res. x P/A: 100/ 60 mmHgSAT.O2: 97%FIO2:0.2%

1.2 DATOS HISTRICOS

PATOLGICOS

HOSPITALIZACIONES:
Si, hace 5 aos
ALERGIAS:
Niega OPERACIONES: Niega ACCIDENTES:Niega TRANSFUSIONES:Niega HTA: SI
NEOPLASIAS:Niega

1.3 DATOS ACTUALES : SERVICIO de MEDICINA

2.- DATOS ACTUALES
SERVICIO:Medicina
PESO:80kg Talla: 1.68cm IMC: 28.3 T:36.4C FR: 20 res. x FC:78 lat. xP/A:110/ 50 mmHg Sat.O2:98 %

DIAGNOSTICO MEDICO
Accidente Cerebro Vascular
Neumona Aspirativa
Hipertension Arterial
Infeccin Del Tracto Urinario.
1.3 DATOS GENERALES
DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombres. S.H.S
Sexo .Masculino
Etapa de la vidaAdulto mayor
Edad cronolgica.68 aos
Lugar de nacimientoHuaral
Fecha de nacimiento: 20 / 09 / 1946
Grado de instruccin..: Estudios Superiores
Ocupacin..: Medico
Estado Civil..: Casado
DNI..20404134
Raza ..: Mestizo
Nmero de hijos.: 2 hijos
Religin : Catlico
Peso : 80 Kg.+-
Talla1.68 cm.
IMC 28.3
1.4 DATOS CLINICOS
Servicio : Medicina
Fecha de ingreso : 1/ 04/ 2014
Hora de ingreso : 10:30 am
HC : 173875
TRATAMIENTO MEDICO
Ceftriaxona 2gr e.v c/ 12hr
Vancomicina 500 mg e.v c/24hr
Ranitidina 50 mg e.v c/8hr
Clindamicina 600mg c/8hr
Meropenem 1gr e.v c/8hr
Omeprazol 20mg v.o c/24hrs
Lactulosa 15cc cada 8/hrs
Digoxcina 0.25 mg v.o cada 24/hrs
Atarvastatina 40mg v.o cada /8 hrs por sng
Acetilcisteina 200mg v.o
Fluido terapia: cloruro de sodio 0.9 %
Bromuro de ipratropio 2 puff
C.F.V.priorizando sat.O2 y F.C.
Cabecera 30
Monitorizacin de las funciones vitales cada 2/hrs
Dieta blanda severa asistida.

2.6 RECOLECCION DE DATOS

2.3 RECOLECCION DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS
Paciente NO Evaluable
DATOS OBJETIVOS
Paciente adulto mayor de sexo masculino, se encuentra hospitalizado en el servicio de
MEDICINA, en la cama M7; se encuentra en su unidad en posicin semifowler, dormido
ventilando espontneamente con fio2 al 21%, no est Lucido, orientado en tiempo, espacio y
persona (LOTEP) , con Glasgow de 9 ,no apertura del ojo, responde a estimulos dolorosos;
con Diagnstico Mdico: Accidente Cerebro Vascular Isqumico ,flacidez ,inmvil presenta
hemiplejia . Al examen fsico presenta: Piel tibia, plido semi hidratado, sequedad de los labios
en regular estado de higiene; cabeza normo ceflico con alopecia, mucosas orales semi
hidratadas, cuello mvil, trax simtrico pasa bien ACP, a la auscultacin ruidos hidroaereos
normales, con jeringa salinizada en MSI para tratamiento indicado pasando cloruro de sodio al
9 % x 1000 a 15 gotas por minuto, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin
profunda, sistema genitourinario con globo vesicular ;presencia de sonda Vesical y Bolsa
Colectora para la diuresis y paal ,miembros inferiores con edemas y disminucin en el tono
muscular con grado de dependencia II. Paciente se encuentra postrado producto del accidente
Cerebrovascular segn el mdico.

2.7 FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: Disminuido
SED: Disminuido
SUDOR: Conservada
ANIMO: no responde
DEPOSICIONES: estreimiento
ORINA: Normal
 EXAMEN FISICO (CFALO CAUDAL)
EXAMEN FISICO
(CFALO CAUDAL)
ASPECTO GENERAL
CABEZA : Normo Ceflico.
CABELLO : Presencia de pocas canas y alopecia.
FACIE Y PIEL : Redonda Semi Hidratada, ligera palidez.
OJOS : Negros no Simtricos
OREJAS : Pabellones auriculares simtricos.
FOSAS NASALES : Presencia de secreciones,con sonda nasogstrica para la
alimentacin y tratamiento mdico.
BOCA : Mucosa semi seca, denticin incompleta; en mal estado
con presencia de residuos de comida.
ODO : disminucin de agudeza auditiva
CUELLO : Simtrico y no mvil.
TRAX : Simtrico
CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos normales
ABDOMEN : Abdomen blando y doloroso a la palpacin con presencia de ruidos hidroaereos.
GENITALES : Conservados, presenta paal y sonda vesical.
EXTREMIDADES
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricas; tono muscular disminuido, presenta Va Endovenosa
Perifrica en el brazo izquierdo para tratamiento recibiendo fluido terapia indicada por el mdico.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simtricas tono, movimientos y fuerza muscular disminuidos.
PESO : +/- 80 kg.
TALLA : 1.68 cm
ENFERMEDAD ACTUAL
2.1 ENFERMEDAD ACTUAL
Accidente Cerebro Vascular
Neumona Aspirativa
Hipertension Arterial
Infeccin Del Tracto Urinario.
SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
Fiebre, arritmia cardiaca, hipertensin arterial, dificultad para deglutir, entumecimiento etc.
INICIO: Insidioso
ANAMNESIS:
1.5 ANAMNESIS:
Paciente adulto mayor de 68 aos de sexo masculino, natural de Huaral, catlico tiene 2
hijos, es trado por familiar cercano quien fue encontrado por un amigo de la familia en su
dormitorio y derivado hacia el hospital de salud por emergencia, afsico,confuso,disfasico,con
parlisis facial y arritmia.
Es trado por causar un trauma de conciencia y dficit de motor el cual se le realizo una
tomografa computarizada, luego el paciente es derivado a la unidad de cuidados intensivos
en condiciones desfavorables y muy delicadas, no obedece a rdenes y no responde al
llamado. Por ende, fue necesario establecer una interaccin con los familiares, para que as,
trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermera se pudieran lograr los objetivos
propuestos.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR IZQUEMICO

 HE MOGRAMA COMPLETO:
DOCUMENTOS DE MEDICIN Y/O RESULTADOS DE
EXAMENES AUXILIARES

EXAMEN RESULTADO VALORES NORMALES

UREA 32
MG/DL 20 45
CREATININA 0.3 MG/DL M: 0.6 1.2 H:

Urea 43

Pruebas hepaticas 198

BLASTOS %0

JUVENILES %0

LINFOCITOS VARIANTES %0

Hematocrito (HTO) 37% % (36 50)

Hemoglobina (Hb) 11.9gr/dl gr/ dl (12 18)

PLAQUETAS 529 000 mill x mm3 (150 450)

 DIAGNOSTICO
SEGN DOMINIOS Y CLASES

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO.
CLASE 4: Respuesta Cardiovasculares / Pulmonares
Perfusin tisular perifrica ineficaz R/Hipertensin arterialE/P alteracin de la
funcin motora.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO.
CLASE 4: Respuesta Cardiovasculares / Pulmonares
Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la pre y pos carga E/P fatiga,
disnea, piel fra, taquicardia.

Patrn respiratorio ineficaz R/C fatiga de los msculos respiratorios E/P

alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea.

Deterioro de la ventilacin espontanea R/C fatiga de los msculos respiratorios E/P

disminucin de la SatO2, uso de msculos accesorios para respirar.
PRIORIDAD INTERMEDIA
CLASE 1: Funcin Urinaria
Deterioro de la eliminacin urinaria R/C deterioro sensitivo motor E/P retencin.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

Realizar lavado de Disminuye la proliferacin de
manos microorganismos patgenos.
DOMINIO 4:
Paciente Explicar cada uno Esta intervencin contribuir
ACTIVIDAD/REP OBJETIVO
OSO. mejorar su de los en aclarar dudas de los
GENERAL NO
CLASE 4: procedimientos a familiares del paciente
perfusin ALCANZADO :
Respuesta realizar.
Cardiovasculare tisular Permite identificar el estado 30%
s / Pulmonares Valorar signos hemodinmico del organismo
perifrica con Paciente no
Perfusin tisular vitales:T: 35.5c del paciente.
perifrica intervencin mejor su
FC: 75 lat. x FR: 18
ineficaz perfusin tisular
del equipo res. x P/A:
R/Hipertensin perifrica.
170/ 60 mmHg La comodidad de la paciente
arterialE/P multidisciplin
alteracin de la SAT.O2: 84% en su unidad favorece a la
ario en salud tolerancia y la disminucin
funcin motora. Brindar comodidad y
durante su del temor.
confort.
estancia

hospitalaria
Para mantener una
Mantener al
oxigenacin tisular
paciente en posicin
adecuada.
semifowler.

 INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN

Valorar segn la Escala de Glasgow. Permitir evaluar el nivel o estado de conciencia.

Observar caractersticas de la
circulacin, utilizando los siguientes
Permite evaluar el estado hemodinmico y determinar la
parmetros: color de piel, pulsos
funcin cardiaca.
perifricos, presin arterial, llenado
capilar, gasto urinario, sudoracin e
ingurgitacin yugular.

Es la presin medida en el interior de la cavidad craneal

Valorar signos de hipertensin que es el resultado de la interaccin entre el crneo y su
intracraneal. contenido (LCR y encfalo) y sangre.
Realizar AGA y valorar el resultado. Para observar si la circulacin es efectiva.

La gasometra sirve para evaluar el estado de equilibrio

acido-base.
Realizar anotaciones de enfermera.
Permite brindar una atencin de calidad y sirve de
evidencia por ser un documento Legal.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

Lavado de manos antes Evita la proliferacin de Paciente recuper

y despus de cada microorganismo dado que es la el gasto cardiaco
DOMINIO4: procedimiento primera lnea de defensa ante
durante su estancia
ACTIVIDAD enfermedades
Paciente -Control de funciones hospitalaria con el
/REPOSO vitales -Los signos vitales son los
apoyo del equipo
CLASE4: recuperar FC,PA,T,SATO2,FR. parmetros que nos indican el
estado fisiolgico de la persona. multidisciplinario
-Valorar llenado capilar
RESPUESTA el gasto -Es una prueba rpida que se
CARDIOVASCU
realiza sobre los lechos ungueales
LAR/PULMONA cardiaco para vigilar la deshidratacin y la
R
cantidad de flujo sanguneo al
durante su tejido.
Disminucin del
gasto cardiaco estancia
R/C alteracin
hospitalari
de la pre y pos
carga E/P fatiga, a con el
piel fra,
taquicardia.
apoyo del
equipo
multidiscip
linario de
salud.

 INTERVENCIONES
Control de balance hdrico Estricto.
-Observar los signos vitales con
frecuencia y registrar.
-Mantener la permeabilidad de las vas
respiratorias.
-Mantener en posicin semifowler
-Brindar comodidad y confort
-Canalizar va perifrica.
-Remplazar el dficit de lquidos
extracelular con solucin salina I.V
-Iniciar fluido terapia indicada
Administrar oxigeno suplementario
segn indicacin mdica.
-Realizar exmenes auxiliares. Anlisis
de sangre y Gasometra
Realizar electrocardiograma
Administrar medicamentos anti arrtmicos
y diurticos segn indicacin
Observar la existencia de dolor torxico
FUNDAMENTACIN
-Permite llevar un control adecuado de ingresos y
egresos de lquidos.
-Permite identificar complicaciones en forma
oportuna.
-Permeabilidad de las Vas Respiratorias es un
fenmeno de Enfermera relacionado con el
Intercambio de gases en los pulmones.
-Permite relajar la tensin de los msculos
abdominales, permitiendo as una mejora en la
respiracin de pacientes.
-Proporciona seguridad y bienestar en el paciente
Permite realizar tratamientos por via venosa de
larga duracin adems de exploraciones y tcnicas
de diagnostico y tratamiento
-La solucin salina + electrolitos restituyen el
volumen de lquidos extracelular perdido mediante
la orina u otros mecanismos.
-La fluido terapia favorece a la recuperacin y al
mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico
alterado y mantiene la volemia.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 4: 1. Control de las Nos permite valorar las Paciente

ACTIVIDAD/R funciones vitales funciones corporales ms evidencia
Paciente bsicas para ver el
EPOSO 2. Control de la ventilacin
evidenciara correcto funcionamiento de
ventilacin los rganos. espontanea
Clase 1: ventilacin
3. Brindar Para determinar la dentro de los
RESPUESTA espontanea frecuencia, ritmo.
oxigenoterapia valores normales
CARDIOVAS dentro de La oxigenoterapia se trata de
indicada. la administracin de durante su
CULAR/ los
4. Posicin semifowler. oxgeno a concentraciones estancia
PULMONAR parmetros mayores que las del
5. Monitorizacin hospitalaria.
Deterioro de normales ambiente (ms de 21%).
respiratoria. La posicin semifowler
la ventilacin durante su
espontanea 6. Valorar los que es la posicin semi
estancia
R/C fatiga de movimientos sentada ayuda a que el
los msculos hospitalaria, paciente ventile con
torxicos. mayor facilidad ya que
respiratorios con ayuda
E/P favorece la expansin
de las
disminucin completa del trax.
intervencion
de la SatO2,
uso de es de
msculos enfermera.
accesorios
para respirar.
 INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN

La monitorizacin respiratoria permite

Monitorizacin respiratoria. identificar la frecuencia, ritmo, la
profundidad y el esfuerzo de las
respiraciones.

Valorar los movimientos El valorar los movimientos torxicos permite

identificar si el paciente hace empleo de los
torxicos. msculos accesorios y retraccin de los
intercostales al momento de su respiracin.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 3: DOMINIO 3: Lavado de Evita la proliferacin de Paciente no

ELIMINACI ELIMINACI manos antes y microorganismo dado que evidencio
N E N E despus de cada es la primera lnea de mayores
INTERCAMBI INTERCAM procedimiento defensa ante complicaciones
O BIO Explicar al enfermedades. con el apoyo del

paciente todos Permite Crear un ambiente equipo

CLASE 1: CLASE 1:
los de seguridad para el multidisciplinario
Funcin Funcin
durante su
Urinaria Urinaria procedimientos paciente.
estancia
a realizar. Los signos vitales son los
Deterioro de Deterioro de hospitalaria.
parmetros que nos indican
la eliminacin la Controlar y
el estado fisiolgico de la
urinaria R/C eliminacin registrar
persona.
deterioro urinaria R/C funciones
sensitivo deterioro
Permite valor la hidratacin
vitales.
motor E/P sensitivo del paciente.
Vigilar el estado Es el equilibrio entre todos
retencin. motor E/P
de hidratacin. losrecursos hdricosque
retencin.
Realizar balance ingresan al sistema y los

hdrico estricto. que salen del mismo, en un

intervalo de tiempo
determinado.
 INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Observar si Hay
manifestaciones de Hipotensin, taquicardia, somnolencia,
desequilibrio electroltico. vmitos, hipotermia y extremidades
Mantener la va endovenosa fras.
permeable. La va endovenosa permite tener
acceso al rbol vascular del paciente y
Observar si hay
administrar lquidos y frmacos
manifestaciones cardiacas
indicados.
de alcalosis metablica
La alcalosis indica un trastorno
(arritmias, disminucin de
hidroelectroltico en el que hay un
la contractibilidad y del
aumento en la alcalinidad de los
gasto cardiaco)
fluidos del cuerpo, es decir, un exceso
Verificar permeabilidad de
de base (lcali) en los lquidos
sonda vesical y tiempo de
corporales.
duracin de esta.
La sonda vesical es un dispositivo que
debe ser cambiado con un mximo de 7
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

Es una medida de Paciente no

Realizar lavado de bioseguridad ya que disminuye presenta signos
DOMINIO Paciente no
manos. la proliferacin de de infeccin
presentara
11: microorganismos patgenos.
infeccin Valorar signos
Permite comparar el volumen
SEGURIDAD/ con vitales
de lquidos y electrolticos
intervencin
PROTECCI Utilizar medidas de recibidos y perdidos: es decir
oportuna del
bioseguridad los ingresos y egresos.
N. equipo
(guantes, Para evitar el riesgo de
multidiscipli
CLASE 1: mascarilla y lavado infeccin por exposicin
nario en
de manos). ambiental a microorganismos
INFECCIN. salud
patgenos.
durante su Observar
CDIGO: estancia caractersticas de Para determinar y programar
hospitalaria. la piel(eritema, intervenciones segn
00004
calor y dolor) necesidad o alteracin del
Riesgo de paciente.
Movilizar al
infeccin paciente cada 2 Y para que intervengan en la
horas. supresin de los riesgos de
R/C
infeccin.
procedimien Verificar
permeabilidad de Para intervenir antes de que
tos invasivos exista una complicacin mayor
la sonda
(sondanasog nasogstrica. en la que pueda daar ms el
estado fsico de la paciente.
strica,
sonda Foley. Para verificar su permeabilidad
y realizar el cambio cada 7
 INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Evaluar las caractersticas de la Las caractersticas de la diuresis nos indica
diuresis. si existe alguna alteracin en ella
manifestndose en el olor, color o densidad.
El evaluar su fecha de colocacin,
Verificar estado de la sonda
permeabilidad, y otras caractersticas para
Foley.
evitar una infeccin por el procedimiento
invasivo. SE verifica su estado para evitar el
retorno del flujo sanguneo hacia el interior
de la vejiga.
Realizar anotaciones de
Permite brindar una atencin de calidad y
enfermera.
sirve de evidencia por ser un doc. Legal.
EJECUCION:
Documentacin y registro de enfermera, instrumento: SOAPIE
S:Paciente No evaluable.

O:Paciente adulto mayor de sexo masculino, se encuentra hospitalizado en el servicio de

MEDICINA, en la cama M7; se encuentra en su unidad en posicin semifowler, dormido
ventilando espontneamente con fio2 al 21%, no est Lucido, orientado en tiempo, espacio
y persona (LOTEP) , con Glasgow de 9 ,no apertura del ojo, responde a estimulos
dolorosos; con Diagnstico Mdico: Accidente Cerebro Vascular Isqumico ,flacidez ,inmvil
presenta hemiplejia . Al examen fsico presenta: Piel tibia, plido semi hidratado, sequedad
de los labios en regular estado de higiene; cabeza normo ceflico con alopecia, mucosas
orales semi hidratadas, cuello mvil, trax simtrico pasa bien ACP, a la auscultacin ruidos
hidroaereos normales, con jeringa salinizada en MSI para tratamiento indicado pasando
cloruro de sodio al 9 % x 1000 a 15 gotas por minuto, abdomen blando depresible, no
doloroso a la palpacin profunda, sistema genitourinario con globo vesicular ;presencia de
sonda Vesical y Bolsa Colectora para la diuresis y paal ,miembros inferiores con edemas y
disminucin en el tono muscular con grado de dependencia II. Paciente se encuentra
postrado producto del accidente Cerebrovascular segn el mdico.

A:Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la pre y pos carga E/P fatiga, disnea,
piel fra, taquicardia.

Deterioro de la eliminacin urinaria R/C deterioro sensitivo motor E/P retencin.

E Paciente recuperar el gasto cardiaco durante su estancia hospitalaria con el apoyo
del equipo multidisciplinario de salud.

Paciente mejorara el detererioro de la eliminacion urinaria durante su estancia

hospitalaria con el apoyo del equipo multidisciplinario de salud

I Se realizo reporte de enfermera.

Se evala estado general del paciente.

Se controla las funciones vitales:

Se le realiz bao de esponja a la paciente.

Se administra tratamiento bajo prescripcin del mdico.

Meropenem 1gr e.v c/8hr
Acetilcisteina 200mg v.o
Bromuro de ipratropio 2 puff
Atarvastatina 40mg v.o cada /8 hrs por sng
Digoxcina 0.25 mg v.o cada 24/hrs
Ceftriaxona 2gr e.v c/ 12hr
Mdico de turno evala al paciente y deja indicaciones mdicas.

Se le coloca administra medicamento por Sonda nasogastrica al paciente.

Se realiza cambio de paal a la paciente;Se le realiza cambio de posicin al paciente.

Fluido terapia: cloruro de sodio 0.9 % ;C.F.V.priorizando sat.O2 y F.C.

Se le realiza verificacin de los medicamentos del paciente con la supervisin de la enfermera de turno.
E Paciente Adulto mayor quedo en su unidad, y bajo supervisin de la enfermera
de turno en posicin semifowler.
Paciente adulto mayor no da signos de mejora.

Paciente recuper el gasto cardiaco durante su estancia hospitalaria con el

apoyo del equipo multidisciplinario.
Paciente no mejora el deterioro de la eliminacion urinaria durante su estancia
hospitalaria con el apoyo del equipo multidisciplinario.

 CONCLUSIN
Por lo estudiado puedo decir que los accidentes cerebro vasculares, A.C.V. son altamente
peligrosos, ya que nos pueden llevar a la muerte.
Encontramos dos tipos de accidentes cerebro vascular, el primero es el denominado isqumico,
el cual produce una obstruccin parcial o un taponamiento total de una arteria. El Segundo es el
llamado hemorrgico, el cual es producido por la ruptura de una arteria.
Este proceso de atencin de enfermera est basado en 4 patologas muy frecuentes en
personas adultos mayores y son:
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: Es la prdida de funciones cerebrales producto de
interrupcin del flujo sanguneo al cerebro.
NEUMONIA ASPIRATIVA: Es un proceso infeccioso causado por la inhalacin de secreciones
orofarngeas colonizadas por bacterias patgenas.
HTA. Es una enfermedad sistmica que consiste en la elevacin crnica de la presin arterial
por encima de los valores normales.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes
en el tracto urinario. puedecausar dao irreversible del rin.
LA HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias.