EVALUACIN DEL

PERSONAL DE
ENFERMERA
La evaluacin la
consitituye la valoracin
y desempeo de la
actividades en funcin de
un objetivo que puede
ser cuantificado, en cual
puede servir de norma,
estndar o criterio.
 Actividad
de las
personas

Instrume
Sistema Modelo ntos para
de Concept medir el
Estmulos rendimie
ual nto

Evaluaci
n
 Eficiencia

Capacitaci
Inteligenci
n de
a
desarrollo
Cualidad
es

Cualidade
s Don de
Personale mando
s
 Determinaci
n de los fines
del programa
de evaluacin

Eleccin de
Condicio los grupos
nes que van de
ser valorados
Seleccin y
definicin de
las
cualidades
que se han
de calificar
 Factores
La valoracin consistes
en establecer una escala
proporcional para cada
factor y subfactor que se
utiliza a partir de esta
definicin

Asignara un numero
conveniente de punto
 EVALUACIN DE LA
HOJA DE
ENFERMERA Y
EXPEDIENTE CLNICO
 Los registros
de enfermera
constituyen
una parte
fundamental
de

estando
la asistencia integrados en la
sanitaria historia clnica
del paciente

conlleva unas repercusiones y

responsabilidades de ndole
profesional y legal
 Los profesionales,
deben conocer
Realizar los *El adecuado
Para dar una cumplimiento de los
registros de
adecuada registros.
enfermera
calidad *Tambin la
es una tarea legislacin vigente
sanitaria como
esencial que afecte tanto a
para el
usuarios como a los
desarrollo de la profesionales de la
profesin. salud.
 Hoja de
enfermera

Instrumento, Constituye un Permite

para resumen y un conocer la
identificar el informe de la manera
proceso de atencin indirecta la
atencin de prestada al eficacia de
enfermera. paciente. la atencin.
Las notas del personal
muestran sus
experiencias,
conocimientos y
cualidades, as como
sus fallas y
necesidades que
deben atenderse.
La hoja de enfermera
sirve como documento
legal.
 REQUISITOS DEL LLENADO DE LA
HOJA DE ENFERMERA.
Un color No
Utilizar
de tinta tachadur
espacios
para as y
correspo
cada enmenda
ndientes
turno ras

No Utilizar
Letra sobrepon tinta roja
clara y es unas para los
legible letras antibitic
con otras os
EXPEDIENTE CLNICO
 EXPEDIENTE CLNICO

ES UN CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS,

GRFICOS E IMAGENOLGICOS O DE CUALQUIER
NDOLE, EN EL QUE EL PERSONAL DE SALUD, DEBER
REALIZAR LOS REGISTROS, ANOTACIONES Y
CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES A SU
INTERVENCIN CON ARREGLO A LAS DISPOSICIONES
SANITARIAS. SE INTEGRA EN UNA CARPETA
CONTENEDORA DE DOCUMENTOS Y OTRA DE IMGENES
RADIOLGICAS.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-
004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO
OBJETIVO
ESTA NORMA, ESTABLECE LOS
CRITERIOS CIENTFICOS, TICOS,
TECNOLGICOS Y
ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS
EN LA ELABORACIN,
INTEGRACIN, USO, MANEJO,
ARCHIVO, CONSERVACIN,
PROPIEDAD, TITULARIDAD Y
CONFIDENCIALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLNICO
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-
004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE
ATENCIN MDICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE CARCTER
PBLICO, SOCIAL Y PRIVADO, ESTARN
OBLIGADOS A INTEGRAR Y CONSERVAR
EL EXPEDIENTE CLNICO LOS
ESTABLECIMIENTOS
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-
004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO
TIPO, NOMBRE Y DOMICILIO DEL
ESTABLECIMIENTO Y EN SU CASO,
NOMBRE DE LA INSTITUCIN A LA
QUE PERTENECE;
EN SU CASO, LA RAZN Y
DENOMINACIN SOCIAL DEL
PROPIETARIO O CONCESIONARIO;
LOS DEMS QUE SEALEN LAS
DISPOSICIONES SANITARIAS.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-
004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO

EL MDICO, AS COMO OTROS

PROFESIONALES O PERSONAL
TCNICO QUE INTERVENGAN EN LA
ATENCIN DEL PACIENTE, TENDRN
LA OBLIGACIN DE CUMPLIR LAS
DISPOSICIONES DE ESTA NORMA, EN
FORMA TICA Y PROFESIONAL
 NORMAS Y POLTICAS

LOS INTEGRANTES DEL COMIT DE

EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
REPRESENTARAN REA DETERMINADA DEL
INSTITUTO.
ESTA INTEGRADO POR UN PRESIDENTE, UN
COORDINADOR, UN SECRETARIO EJECUTIVO Y
NUEVE VOCALES.
 NORMAS Y POLTICAS

EL COMIT DURA EN FUNCIONES 2 AOS.

HISTORIA CLNICA SU VIGENCIA SER DE 3
AOS. EN CASO DE REINGRESO SE REALIZAR
UN RESUMEN DE ACTUALIZACIN.
 EL ANLISIS SE EFECTUAR EN LOS PRIMEROS
15 DAS DEL MES Y SE ENTREGAN LAS
PUBLICACIONES DE LAS EVALUACIONES DEL
MES ANTERIOR, EL LTIMO JUEVES DE CADA
MES.
CADA MES SE EVALUARA EL 10% DE INGRESOS
DEL MES ANTERIOR
 SE REALIZA UNA REVISIN Y ANLISIS DE
LOS PROCESOS LLEVADOS DENTRO DEL
EXPEDIENTE CLNICO. SE OBSERVARA LA
CONCORDANCIA ENTRE LO SOLICITADO Y LO
REALIZADO.
 FUNCIONES DEL COMIT
SE ENCARGA DE
ANALIZAR EL ORDEN Y
PRESENTACIN.
ESTABLECE RELACIN DIRECTA
ENTRE EL COMIT DE BIOTICA
Y COMIT DE CALIDAD DE
ATENCIN, EN CONJUNTO CON
LA DIRECCIN DE ENSEANZA.
 FUNCIONES DEL COMITE
PROPONE LA MODIFICACIN EN
CUANTO A FORMA Y DISEO
INSTITUCIONAL DE LOS FORMATOS
QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
CLNICO CUANDO SE CONSIDERE
NECESARIO Y CON LA FINALIDAD DE
EVITAR CLONACIONES.
PROPONE MTODOS DE
SEGUIMIENTO PARA VERIFICAR EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
RECOMENDACIONES EMITIDAS.
 FUNCIONES DEL COMITE

EL EXPEDIENTE SUELE INCLUIR:

HOJA DE INGRESO.
HOJA FRONTAL.
HOJA DE RDENES MDICAS.
HOJA DE HISTORIA CLNICA.
NOTAS DE LAS ENFERMERAS.
OTROS INFORMES.
EL EXPEDIENTE SUELE INCLUIR:

1. HOJA DE INGRESO.
2. HOJA FRONTAL.
3. HOJA DE RDENES MDICAS.
4. HOJA DE HISTORIA CLNICA.
5. NOTAS DE LAS ENFERMERAS.
6. OTROS INFORMES.
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO
Y DE CALIDAD.
Expediente Clnico
1.-Existe el expediente clnico solicitado
2. Tiene un nmero nico de identificacin
3. Se incorpora un ndice gua en las carpetas
4. Los documentos estn secuencialmente
ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje tcnico
mdico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y
enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificacin para las
intervenciones quirrgicas
MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD
Historia Clnica
1. Fichas de identificacin.
2. Antecedentes heredo familiares.
3. Antecedentes personales no patolgicos.
4. Antecedentes personales patolgicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploracin fsica
8. Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros.
9. Teraputica empleada y resultados obtenidos
10. Dx o problemas clnicos
11. Nombre completo, cedula profesional y firma de
mdico
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE
CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

Notas Mdicas
1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboracin
3. Edad y sexo
4. Signos vitales
5. Resumen de interrogatorio
6. Exploracin fsica
7. Resultados de estudios de los servicios auxiliares
de Dx y Tx.
8. Dx o problemas clnicos
9. Plan de estudio o tratamiento
10. Pronstico
11. Nombre completo, cdula profesional y firma
del mdico.
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y
DE CALIDAD

Notas Mdicas, notas de urgencias (NU)

( Realizan todas las anteriores)
12. Motivo de consulta
13. Estado mental del paciente
14. Mencionar destino del paciente despus de la atencin de
urgencias.
15. Se precisan los procedimientos de urgencias.
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE
CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

Notas de evolucin (NE)

(todas las anteriores de Notas mdicas)
12. Existencia de las nota mdica por turno
13. Evolucin y actualizacin de cuadro clnico
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD

Notas de traslado o de referencia (NT)

(anteriores de notas mdicas)

12. Motivo de envi

13. Establecimiento que enva y

establecimiento del receptor.

14. Nombre del mdico responsable de la

recepcin del paciente en caso de urgencia.
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD
Notas de interconsulta
(anteriores de notas mdicas)
12.Criterio de Dx.
13. Sugerencias diagnsticas y de tratamiento.
14. Motivo de consulta.
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD
Nota pre-operatoria (NPE-O)
(anteriores de notas mdicas)
12.Fecha de la Cx a realizar
13. Dx pre-operatorio
14.Plan Qx
15. Riesgo Qx
16. Cuidados y plan teraputico pre-
operatorio
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD
Notas PRE-ANESTESICA
(NPE-A)
(notas mdicas)
12. Evaluacin clnica del
paciente
13.Tipo de anestesia
14. Riesgo anestsico
 MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE
CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
Nota POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
(notas mdicas)
12. Operacin planeada
13. Operacin realizada
14. Dx post-operatorio
15. Descripcin de la tcnica qx
16. Hallazgos trans-operatorios
17. Reporte de gasas y compresas
18. Incidente de accidentes
19. Cuantificacin del sangrado
20. Resultados e interpretacin de estudios de servicios
auxiliares de diagnstico trans-operatorios
21. Estado post-quirrgico inmediato
22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23. Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen
macroscpico
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD
NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS
13. DURACIN DE LA ANESTESIA
14. INCIDENTES Y ACCIDENTES
ATRIBUIBLES A LA ANESTESIA
15. CANTIDAD DE SANGRE O
SOLUCIONES APLICADAS
16. ESTADO CLNICO DEL ENFERMO A SU
EGRESO DE QUIRFANO
17. PLAN MANEJO Y TRATAMIENTO
INMEDIATO
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD
NOTA DE EGRESO
1. Nombre del paciente
2. Edad y sexo
3. Fecha y hora de elaboracin
4. Signos vitales (peso, talla,
tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5. Fecha y hora del
ingreso/egreso hospitalario
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO
Y DE CALIDAD
6. Das de estancia en la unidad
7. Se identifica si es reingreso por
la misma afeccin en el ao
8. Diagnstico(s) de ingreso.
Contiene diagnstico principal y
diagnsticos secundarios
9. Resumen de la evolucin y el
estado actual
10. Manejo durante la estancia
hospitalaria
11. Diagnstico(s) final(es)
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO
Y DE CALIDAD
12. FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS EN SU CASO
13. MOTIVO DE EGRESO (MXIMO BENEFICIO,
POR MEJORA, ALTA VOLUNTARIA, XITO)
14. PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES
15. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
16. RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA
AMBULATORIA
17. NOMBRE COMPLETO, CDULA
PROFESIONAL Y FIRMA DEL MDICO
 MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO
Y DE CALIDAD
HOJA DE ENFERMERIA
1. Identificacin del paciente
2. Hbitos exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos
(fecha, hora, va, dosis, nombre
de quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor
(localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de
quien elabora
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institucin a la que pertenece el
establecimiento mdico
2. Nombre o razn social del establecimiento mdico
3. Ttulo del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados
del acto mdico autorizado
7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del acto
autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la
autorizacin*

9. Nombre y firma de los testigos* (en caso

de amputacin, mutilacin o extirpacin
orgnica que
produzca modificacin fsica permanente o
en la condicin fisiolgica o mental del
paciente)
10. Nombre completo y firma de quien
realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos
como eventos mdicos lo ameritan
 PARMETROS PARA
IMPLEMENTAR UN MODELO DE
CALIDAD
Satisfacci
n interna y
externa
PARMETROS DE MEDICIN

ESTABLECE LOS PARMETROS DE LA

EVALUACIN

TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO, QUE

REQUIERE UNA ESTRECHA
COMUNICACIN CON LOS CLIENTES A
FIN DE CONOCER SUS EXPECTATIVAS

TRATO DIGNO, ATENCIN OPORTUNA

CAPACIDAD DE RESPUESTA ANTE SUS
NECESIDADES, COMUNICACIN, LA
SEGURIDAD ETC.
 SISTEMA DE EVALUACION

SE ESTABLECE UN SISTEMA DE MONITOREO (QUE

PERMITA CONOCER A QUE GRADO SE ESTN
CUMPLIENDO)
 GESTION DE LA CALIDAD
DIRECCIN DE ASUMIR UN COMPROMISO CON LA
CALIDAD

SE ESTABLECE UN SISTEMA EN EL CUAL

IDENTIFIQUEN LOS MOMENTOS CRTICOS DE LOS
CLIENTES Y LOS NIVELES DE DESEMPEO.

SE FUNDAMENTA EN LA RETROALIMENTACIN
CONSTANTE CON LOS CLIENTES ( NIVELES DE
SATISFACCIN Y FRUSTRACIN)

ESTABLECER MEDIDAS INMEDIATAS EN CASO DE

ENCONTRAR DEFICIENCIAS
 SATISFACION INTERNA Y EXTERNA

ES UN SISTEMA DE ORGANIZACIN ENTRE LOS

TRABAJADORES QUE SIENTEN SATISFACCIN AL LLEVAR A
CABO SUS ACTIVIDADES EN UN AMBIENTE DE CONFIANZA
Y SEGURIDAD.

LOS CLIENTES PERCIBEN ESTE AMBIENTE Y SON

RECEPTORES DE UN SERVICIO DE CALIDAD, LO CUAL LO
TRADUCE EN SATISFACCIN.