COLECISTITIS

AGUDA

MI Ruano
Anatoma de la vescula
biliar
Cuell
o
Cuerpo

Fond
o

La capacidad de la vescula biliar

es aproximadamente de 30 ml
 Conductos biliares y
conducto coldoco

Los conductos biliares derechos e

izquierdo abandonan las mitades
correspondientes del hgado y se unen
para formar el conducto heptico
comn.
Este se dirige hacia abajo y hacia la
derecha y se une al conducto cstico
para formar el conducto coldoco
 Conductos biliares y
conducto coldoco

Conducto coldoco: se dirige por el

borde libre del epipln menor, por
detrs de la primera porcin del
duodeno, cruza la cabeza del pncreas y
penetra en el duodeno
Funciones de las vas biliares

La vescula biliar
La almacena
recibe la bilis.

La centra por
absorcin de agua
y sales y la enva al
duodeno cuando el
alimento llega ah.
 Riego sanguneo, drenaje
linftico e inervacin
La arteria cstica irriga la vescula
biliar. Se origina en la arteria
heptica derecha, las venas de la
vescula biliar penetran de manera
principal en el hgado y se dividen en
capilares.
La inervacin es a
travs del plexo
heptico
Colelitiasis - Coledocolitiasis

Es la presencia de clculos a nivel de la

vescula biliar y/o el coldoco.

Su origen griego lo ratifica etimolgicamente:

chole: bilis y lithos ; piedra.
Colelitiasis - Coledocolitiasis

80 % de estos pacientes son asintomticos

La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%) (USA)

Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3 Afro-americanos
 Factores de riesgo para la
formacin de litos
Anciano Edad arriba de 70 aos *
Baj mucho de peso? Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga

Con muchos hijos? Embarazo, multpara

Drogas Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Gnero Femenino
Hiperalimentacin Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,

metablicos hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos
duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad
Cuatro mecanismos para la
formacin bilis litognica:
1. Hipersecrecin biliar de colesterol:
Producida por : ingestin de estrgenos
(anovulatorios), hipocolesteronmicos
(clofibrato gemfibrozid), o disminucin
de las sales biliares en el leon
(enfermedad de Crohn, ancianos).

2. Formacin de micelios defectuosos. Se

aumentar el colesterol libre y su
cristalizacin.
Cuatro mecanismos para la
formacin bilis litognica:
3. Formacin de ncleos. Usualmente de
monohidrato de colesterol con
agregacin posterior de moco y solutos.

4. Presencia de barro biliar. Sustancia

densa rica en microcristales (de lecitina
y colesterol), producidos por el fenmeno
de nucleacin y por desequilibrio en la
secrecin y absorcin de moco.
Tipos de Clculos:
Segn su composicin:
Colesterol 80%

Pigmentarios 20%

Mixtos 0-1%
Clculos Pigmentarios Negros
Requiere la existencia de bilis
sobresaturada con bilirrubina no
conjugada.
Este exceso de bilirrubina no
conjugada puede deberse a una
secrecin de bilirrubina aumentada
(secundaria a hemlisis), a una
conjugacin incompleta de la
bilirrubina (trastornos hepticos
como cirrosis) o a una de
conjugacin de la bilirrubina por la -
Clculos Marrones

Est relacionada con infeccin

(generalmente por parsitos, E. coli y
bacterias anaerobias) asociada a la
estasis de la bilis en los conductos.

Las enzimas bacterianas hidrolizan la

bilirrubina a bilirrubina no conjugada
(enzima -glucuronidasa), la lecitina a
cidos grasos (fosfolipasa A1) y las
sales biliares conjugadas a cidos
Clculos de Colesterol

Se debe a la secrecin heptica de

bilis sobresaturada con colesterol,
nucleacin de colesterol en la
vescula y alteracin en el
vaciamiento de la vescula.
Complicaciones de la Litiasis
Vesicular
Complicacin Porcentaje

Clico biliar 70 - 80 (2,3)

Colecistitis aguda 10

Colecistitis enfisematosa <1 (3)

Sndrome de Mirizzi <1 (3)

Hidrocolecisto <1 (3)

Obstruccin del intestino delgado (leo biliar) 1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret ) <1(3)

Perforacin de la vescula 12 (3)

Pancreatitis biliar aguda --

Colangitis supurativa/obstructiva --
 Colecistitis

Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser

aguda o crnica de acuerdo a la lesin
histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo
de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente

de la litiasis biliar (10% de la poblacin general).
Se presenta en 3% de aquellos
pacientes con litos sintomticos
 Patognesis
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un
lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente
lleva a un aumento en la
presin intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol estimulan
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas
I2 y E2 que median respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos
Los microrganismos que ms
comnes

Klebsiella Enterococ
Escherichi Enterobac
pneumoni cus
a coli, ter spp.
ae, faecalis

Anaerobi Clostridium Bacteroides Pseudomon

perfringens, fragilis o as.
os
Patognesis y factores de
riesgo para la colecistitis
acalculosa
Sepsis
Choque Transfusin masiva
Deshidratacin Comorbilida
d
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA
 Evolucin clnica de las
diversas patologas biliares.
 Manifestaciones clnicas

El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y

puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda
tiene antecedente de clico
biliar
Dolor en colecistitis dura
>6h
Al inicio tambin es de
tipo visceral y constante a
pesar de llamarse clico
Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado
Posterior al inicio del dolor
aparecen fiebre, nuseas y
vmitos
Ictericia en 20% de los
pacientes, ms frecuente
en los ancianos
(compresin del coldoco /
Sndrome de Mirizzi)
25% de los pacientes se
presenta sin antecedentes
relacionados
En la colecistitis
Datos en la exploracin fsica

Paciente febril Taquicardia Ictericia

Limitacin de
Dolor en hipocondrio movimientos Signo de Murphy a
derecho + palpacin y
(donde se puede resistencia ultrasonogrfico
palpar la vescula voluntaria e sensibilidad de esta
hasta en una tercera involuntaria a la maniobra es menor
parte de los casos) palpacin del en ancianos.
abdomen.
 Secuelas de la colecistitis
aguda
Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia
la resolucin en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa Fstula
Hasta 30% de los casos colecistoentrica
Factores de riesgo: Masculino >50 - Duodeno y colon (ngulo
aos con leucocitosis >17,000 heptico)
Mas comn en fundus
- Neumobilia en radiografa
Ciruga de urgencia
Ileo biliar
Perforacin vesicular Pacientes ancianos sin causa
10% de los casos aparente de obstruccin
Retraso en atencin intestinal
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 20%
Mortalidad 30% 1 Neumobilia
Formacin de abscesos 2 Obstruccin intestinal
pericolecisticos 3 Litos en sitios inusuales
 Diagnstico de colecistitis
aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad
diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico
se basa slo con base en datos clnicos se va a incluir a una tercera
parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Dolor constante en
cuadrante superior
derecho (constante
> 12 horas)

Dolor en el
Respuesta
cuadrante
inflamatoria
superior derecho
Fiebre
Signo de Murphy
Leucocitosis
(+/-), Masa
PCR elevados
palpable (+/-)
Diagnostico diferencial

Ulceras
Apendicitis Obstruccin
ppticas
aguda intestinal
perforadas

Colangitis
Clico renal o Pancreatitis
aguda
biliar agudas
bacteriana

Pielonefritis,
hepatitis
aguda, hgado
congestivo
 Radiografa simple de
abdomen

Puede ser de gran ayuda para descartar

otras causas de dolor abdominal agudo
(perforacin de vsceras huecas,
obstruccin intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda
(aire en la pared vesicular o en las vas
biliares).
 Ultrasonografa.

USG de gran valor diagnostico.

Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

2) Edema de pared
vesicular, expresado
1) clculo en el por aumento de su
cuello vesicular o espesor (> 4 mm) y por
en el cstico (difcil la presencia de una
banda intermedia,
de reconocer) continua o focal,
hiperecognica

3) Gas intramural 4) Dolor selectivo

en forma de reas a la presin sobre
muy reflexgenas la vescula (signo
con sombra de Murphy
posterior. ecogrfico
 Ultrasonografa.

Son criterios menores de colecistitis aguda :

1) presencia 2) engrosamiento 3) lquido

de clculos de la pared perivesicular, en
en la vescula vesicular (>4 mm ausencia de ascitis

4) ecos
intravesiculares
sin sombra por 5) dilatacin
6) forma esfrica.
pus, fibrina o vesicular (>5 cm.)
mucosa
desprendida
La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular
es muy sugerente de colecistitis aguda.
Hallazgos ultrasonogrficos Radiografa de abdomen
de la colecistitis aguda

Nivel
hidroare
o

Gas entre
la pared
vesicular

Distensin
Liquido Pared
de la
pericolecst vesicular Litos
vescula
ico edematosa
biliar
 CPRE
(Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)

Es uno de los exmenes de eleccin para el

diagnstico de la coledocolitiasis y es, as
mismo, un arma teraputica para el manejo
de la misma.

Una limitante mayor para su empleo, es que

requiere personal altamente calificado con
entrenamiento especial.
 CPRE
(Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)
Las complicaciones se presentan en
un 10-12% y son:

sangrado,

perforacin
duodenal,

desgarros del
coldoco,

pancreatitis y

colangitis.
Tomografa Axial Computada
(Tac Escanografa)

La TAC es la nica modalidad

imagenolgica que es capaz
de evaluar los patrones de
imagen del clculo, de
acuerdo a su composicin
qumica, la TAC detecta
clculos en slo 75% de los
casos
 Laboratorio

Leucocitosis (desviacin a
la izquierda)
Persistencia de
leucocitosis y mala
evolucin clnica,
sospechar colecistitis
purulenta o gangrenada

Elevacin leve de las

aminotransferasas y
pueden elevarse
levemente la bilirrubina
srica (entre 2 y 4 mg/dL)
y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede

estar poco elevada
>1000 U/dL en los casos
de coledocolitiasis o
Complicaciones:

Perforacin Empiema Fstulas

Abscesos
Ruptura de
pericolescs Colangitis
la Vescula
tico
 Triada de Charcot

ri
Icte
cia

Fiebr
e
Dolor
abdomin
al

Sepsis Pentada de
Deterioro Reynaud
neurologico
 Manejo y Tratamiento

Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se

LAB : hemograma,
debe: gasometra,
quimica :
NXB + rehidatacion
Ingreso en el bilirrubina, amilasa,
IV + Liquidos de
hospital transaminasas y
Mantenimiento
fosfatasa alcalina
srica,
hemocultivos

RX trax y
USG abdominal EKG
abdomen,

controlar el dolor
con meperidina 75 a
SNG 100 mg VO cada 3
horas
 Manejo y Tratamiento

Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el

paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni
diabtico, ni padece alguna otra enfermedad
debilitante, se deben administrar antibiticos activos
para:
Klebsiella
Enterobact Enterococ
E.coli, pneumoni
er y cus spp.
ae,

Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan
 Manejo y Tratamiento

Cuando el cuadro clnico es grave:

temperatura signos de leucocitosis bilirrubina

Ictericia
>38,5C, peritonitis, >14.000/ml, >3 mg/dl,

inestabilidad gas en dilatacin de

amilasa liquido
hemodinmi vescula o en las vas
>500 UI/l, peritoneal,
ca, su pared, biliares

Los microorganismos mas frecuentes son:Tazobactan +

Clostridium perfringens, Pseudomonas Gentamicina
Asociacin
aeruginosa y el Bacteroides fragilis. Imipenem
 Tratamiento Quirrgico

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento

de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de
iniciados los sntomas
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin
biliar de urgencia por falta de respuesta
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una
ciruga de urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa
del dolor recidivante en la mayora (82%) de los
pacientes con clico biliar y litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad
pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas
Contraindicaciones para la
colecistectoma
laparoscpica
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos,
peritonitis o fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con
hipertensin portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.
Gracias!