Proceso de Atencin de

Enfermera
Docente: Macarena Fuentes
Alumno: Daniela Gajardo
Fecha: 04/11/2015
VALORACIN

El da 29/10/2015 se llev a cabo la valoracin

completa para poder conocer al paciente designado
de iniciales DFF.
De los datos generales recopilados con la entrevista y
la ficha clnica, podemos destacar:
1. Nombre: DFF
2. Edad: 86 aos
3. Estado Civil: Casada
4. Previsin: Fonasa Tipo B
Antecedentes Biopsicosociales

1. Redes de apoyo: Marido (tambin vive con 3 nietos,

dos nias y un nio)
2. Profesin u Oficio: Duea de casa, anteriormente fue
temporera.
3. Escolaridad: Sin escolaridad.
4. Religin: Catlica.
5. Otros: alcohol (-) tabaco (-)
Antecedentes mrbidos

1. Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ACXFA
2. FA permanente
3. HTA
4. Asma*
5. Anemia Ferropnica de larga data (15 aos)
6. Cataratas en ambos ojos
 Insuficiencia Cardiaca congestiva
Es una afeccion frecuente de carcter habitualmente progresivo y de
mal pronstico. (Robbins y Cotran, 2010)
Esta se produce cuando el corazn no puede bombear la sangre con la
misma eficiencia que lo haca antes (es una enfermedad progresiva) y
puede aparecer en las fases finales de enfermedades cardiacas
crnicas.
La progresin de la enfermedad es lenta, por la sobrecarga de trabajo
del mismo corazn (valvulopatas o hipertensin) o la cardiopata
isqumica (funciones daadas luego de un infarto agudo al miocardio)
Va acompaada de cardiomegalia, donde los miocitos aumentan de
tamao pero no aumentan los capilares, por lo que el aporte de
oxigeno y nutrientes al corazon ser ms debil.
Arritmia cardiaca por fibrilacin auricular

Se altera el ritmo de las aurculas, las que mandan multiples estmulos

al corazn sin un ritmo, por lo que el corazn permanece en arritmias.
En este caso es FA permanente.
Es mas frecuente en pacientes adultos, hipertensos y patologas
cardiacas.
Uno de los problemas ms preocupantes es la formacin de trombos
dentro del corazn, incrementando el riesgo de embolias pulmonares y
acv entre otros.
Es asintomtica la mayora de las veces, pero se pueden sentir
palpitaciones y en menor frecuencia disnea o dolor en el pecho.
Es importante controlar los factores de riesgo como la HTA.
Anemia Ferropnica

Deficit de hierro -> deficit hemoglobina -> menor transporte Oxigeno

El deficit de hierro puede ser por:
1. Ausencia en dieta
2. Alteraciones en absorcin de hierro
3. Perdida crnica de sangre
En mujeres es menor por la menstruacin.
Anamnesis

Asisti anteriormente a Posta central por episodio de

Disnea
Paciente DFF llega a servicio de urgencias del Hospital
San Juan de Dios por episodio de disnea y edema en
EEII (+++), es trasladada al Hospital Flix Bulnes
Cerda el da 22/10/2015.
 INGRESO
Paciente presenta deterioro en la capacidad funcional III y IV, palpitaciones, tos seca, edema
EEII, DPN, ortopnea.
Deterioro de la capacidad funcional -> hace tres meses por disminucin de aporte de
furosemida. Perdida de peso con apetito disminuido de 10kg, alteracin tracto intestinal,
constipacin sin hematemesis, melena.
DIAGNSTICO:
1. Pancitopenia en estudio
2. Anemia microctica severa trasfundida 1UGR
3. Baja de peso con alteracin en el tracto en estudio
4. ICC descopensada (se maneja con diurticos y espironolactona)
5. Se observa Cardiomegalia
6. FA en TACO
7. Derrame Pleural Izquierdo
8. Trastorno cido base, acidosis respiratoria compensada
ICC Y DERRAME PLEURAL

ICC-> disminucn del GC y la perfusin tisular (insuficiencia aterograda),

asi como la acumulacin de sangre en el sistema venoso (insuficiencia
retrgrada)
La insuficiencia retrgrada puede ocasionar un edema pulmonar, periferico
o de ambos tipos.
Hipoxia
Congestin tejidos distales (edema)
EVOLUCIONES MDICAS

22/10: anemia trasfundida, ICC descompensada,

Hipokalemia, FA en TACO, derrame pleural izquierdo, HTA.
26/10: anemia trasfundida, ICC descompensada,
Hipokalemia, FA en TACO, derrame pleural izquierdo, HTA,
Diarrea aguda en estudio
27/10: anemia trasfundida, ICC descompensada,
Hipokalemia corregida, FA en TACO, derrame pleural
izquierdo, HTA, diarrea aguda en estudio.
28/10: anemia ferropnica severa trasfundida, hipokalemia
corregida, FA en TACO, HTA.
 O NNEE
A CCII O
D I
ICC A A S
S
N
IIN D D I
ICC A
MM
D
S
S
Indicacin Dosis Via Frecuenci Horario cuidados
a
Enalapril 5mg Oral Cada 12 hrs 09:00/21:00 Control pArt, inestabilidad.
Atenolol 25mg Oral Cada 24 hrs 09:00 Ev sistema cardiovascular, fatiga muscular.
Atorvastatina 10mg Oral Cada 24 21:00 Constipacin
hrs
cido Flico 1mg Oral Cada 24 15:00 dosis y hora
hrs
Espironolactona 25mg Oral 12:00/09:00 Balance hdrico, K+, FC
Omeprazol 20mg Oral Cada 24 21:00 Diarreas, infecciones oportunistas
hrs
Bromuro Ipratropio 2puf Resp Cada 6 hrs 12/18/00/06 Aplicacin y dosis correcta (tos)
Paracetamol 1g Oral Si t>37.5 Alergia aspirina-> broncoespasmo
Furosemida 20mg Oral - 12:00/09:00 Balance Hdrico, Cl-, K+ (pl)
hipotensin ortosttica, hipercalsuria,
hipopotasemia
Quetiapina 12.5m Oral Noche 21:00 Evaluar a las 10:30, somnolencia,
g hipotensin ortosttica-
Fragmin 5000U SC Cada 12 13:00/01:00 Evaluar sistema vascular, posibles
hrs hemorragias.
Reposo relativo, levantar asistido. /Rgimen blando, hiposdico, sin residuos, sin lactosa.
 M E
E N
N
EXXAA M
E I C
C O
O
F
FSSI
 SIGNOS VITALES 15:00 HRS

PA Temperatur FC FR SATURACIO FIO2

mmHg a lpm rpm N
C %
122/59 36.9 98 18 90 ambiental
Estado de conciencia Consciente, lcida, desorientada en tiempo, orientada en espacio

Posicin Semifowler

Estado de piel, Piel y mucosas rosadas e hidratadas, llene ungueal <2seg

mucosas y llene
ungueal
Cabeza (ojos, nariz, Normocrneo, cabello limpio, escleras blancas y conjuntivas rosadas. Encias
boca, dentadura) rosadas, adentada, lengua saburral.

Cuello (incluir Dolor a la palpacin en zona submandibular eva 2/10, yugulares sin valorar
yugulares)

Torax (incluya Torax simtrico (no se realiza auscultacin)

auscultacin)

Abdomen(incluya Abdomen BDI.

auscultacin, (no se ausculta ni se percute)
palpacin y percusin)
Espalda Sin alteraciones

Extremidades superiores VVP cerrada #20 da 2 sin signos de flebitis

Equimosis en brazo y antebrazo ESI
Equimosis en antebrazo ESD

Extremidades inferiores EII sin signos de TVP

EID sin signos de TVP
onicoauxis en ortejo mayor
Ortejos frios

Genitales No inspeccionados

Diuresis (+) 2 veces/da bao

Deposiciones (-) 3das

Valoracin Riesgo de Cadas Riesgo alto

Valoracin Riesgo UPP (segn HFBC) 14 (13-14 riesgo medio)

otros Presenta estados de confusin por las noches.

 Valoracin de Enfermera segn satisfaccin de
necesidades
(SEGN MODELO DE V.HENDERSON)
NECESIDADES
ALTERADAS
Eliminacin Deposiciones (-) hace tres das
Movilizacin Disminuida, necesita asistencia al caminar o levantarse.
Reposo Paciente refiere que le cuesta dormir por las noches, tiene
episodios de confusin
Seguridad Al momento de desconocer su enfermedad se ve totalmente
vulnerable y con posibles futuras recaidas o descompensaciones
de su enfermedad de base.
Comunicacin/relacin Tiene buena comunicacin con su esposo e hijos, ltimamente se
ha alejado de todos por una prdida importante en la familia.
Aprendizaje Sin escolaridad, no conoce sus enfermedades (nombre,
tratamiento para enfermedad de base)
Ocio Sola realizar actividades de jardn que se han pospuesto por
dificultad al moverse.
Visita de enfermera
29/10/2015 15:00 hrs
Paciente DFF de sexo femenino. Consciente, lcida y desorientada en tiempo, orientada en
espacio. Posicin semifowler. Reposo relativo, regimen blando, hiposdico sin residuos ni
lactosa, ambos bien tolerados. Refiere sentir tristeza por fallecimiento de hija. Al control de
signos vitales se encuentra normotensa (disminucin de pdiastlica 59), normocrdica,
afebril, eupneica desaturando 90% con FiO2 ambiental.
Al examen fsico presenta piel y mucosas rosadas e hidratadas. Lengua saburral. Abdomen
blando, depresible y sensible a la palpacin en epigastrio.
EESS: -ESI: VVP cerrada n20 da 2, sin signos de flebitis. Equimosis en brazo y antebrazo.
-ESD equimosis en antebrazo.
EEII: -EII: sin alteraciones. -EID: onicoauxis en ortejo mayor
Piel indemne en prominencias seas.
Diuresis (+) 2 veces al da en bao, deposiciones (-) 3 das.
Riesgo de caida: alto riesgo.
Riesgo de UPP: medio riesgo.
Exmenes pendientes: toxinas CD, TBC, leucocitos fecales.
Daniela Gajardo
Estudiante Enfermera USS
Diagnstico 1

o Diagnstico:
Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C Insuficiencia cardiaca congestiva M/P
Desaturacin 90% FiO2 ambiental

o Objetivo: mejorar perfusin tisular perifrica y disminuir episodios de

disnea evaluar saturacin y episodios de disnea a las 2 horas

o Intervencion: Sentar al paciente en posicin semifowler, asi se facilita la

expansin pulmonar a la respiracin y disminuye la congestin en
probables yugulares ingurguitadas.
Diagnstico 2

o Diagnstico:
Conocimientos deficientes sobre patologa R/C Falta de exposicin M/P Verbalizacin
del problema

o Objetivo: Paciente comprender su enfermedad y consecuencias, se empoderar

de esta y disminuirn visitas por descompensacin en un plazo corto de 24 horas
evaluando con preguntas y en un plazo de dos meses evaluando el numero de
visitas.

o Intervencion: Educacin sobre insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin y

anemia, qu es, cmo funciona y cuales son los riesgos de no seguir el tratamiento
adecuado, as la paciente podr empoderarse de su enfermedad y disminuir el
nmero de visitas.
Diagnstico 3

o Diagnstico:
Riesgo de duelo complicado R/C muerte de una persona significativa

o Objetivo: Evitar angustia permanente sobre duelo y conllevar a una

aceptacin.

o Intervencion: Visitar con ms frecuencia a la paciente, mantener una

conversacin con escucha activa sin emitir juicios sobre su pensamiento
y persuadir a una aceptacin del duelo.
 BIBLIOGRAFA

Cotran, R. y. (2010). Patologa estructural y funcional.

Espaa: ELSEVIER.