TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO

AL EMBARAZO

CRM

Fredy Quintero Rincn

Residente Ginecobstetricia U de A
TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO
AL EMBARAZO
Definicin:
Paciente gestante o en periodo de posparto
(hasta 12 semanas ) en la cual se documenta
presin arterial sistlica mayor o igual a
140mmhg , presin arterial diastlica mayor
o igual a 90mmhg o la condicin en la
cual la paciente se encuentra recibiendo
manejo Antihipertensivo o con dx de HTA
previa.
 EPIDEMIOLOGIA
Los trastornos hipertensivos complican 10 % de los
embarazos.
La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos.
Eclampsia 1 caso por 10.000 nacidos vivos en pases
desarrollados.
6-100 casos por 10.000 nacidos vivos en pases en Desarrollo.
La tasa de preeclampsia en embarazos posteriores a
Gestaciones ndice puede ser hasta del 25%.
Representa un 14-30% de la mortalidad materna en pases
en desarrollo.
FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad: 2/3 de los casos de preeclampsia
ocurre en pacientes primigestantes.
Primipaternidad.
Edad: extremos de la vida adolecentes o aosas.
Antecedente de preeclampsia o eclampsia
previas.
Historia familiar de preeclampsia
Diabetes: Pregestacional o gestacional.
Hipertension pregestacional.
Enfermedad renal crnica.
FACTORES DE RIESGO
Obesidad.
Sndrome antifosfolipido u otra trombofilia.
Enfermedad del tejido conectivo
Embarazo gemelar
Embarazo molar.
Descendencia afroamericana.

Cigarrillo factor protector?.

CLASIFICACIN

THAE

HTA crnica
PE moderada PE HT gestacional
preexistent severa /
e/ con o sin eclampsia
PE asociada
PREECLAMPSIA
Definicin: : trastorno multisistmico de
etiologa por esclarecer, cuyo rgano blanco es
El endotelio generalmente hace su Presentacin
clnica a partir de la segunda mitad de la gestacin
como hipertensin proteinuria.

Presion arterial > 140/90 mmhg

Proteinuria en orina de 24 horas > 300mg.
Cintilla urinaria > 1 +.
Citoquimico espontaneo > 30mg/dl .
FISIOPATOLOGA DE LA
PREECLAMPSIA
Anormal desarrollo de la placenta.
tejido placentario es necesario para el desarrollo
de la enfermedad, pero el feto no.
La preeclampsia mejora despus del
alumbramiento.

Remodelacion anormal de las arterias en espiral.

Citotrofoblasto de la placenta en desarrollo migra
a la decidua en la semana 8 y a la semana 16
migra hasta los vasos del miometrio cambiando la
estructura vascular que era de resistencia a
capacitancia.
 FISIOPATOLOGA DE LA
PREECLAMPSIA
En la preeclampsia, las clulas de citotrofoblasto infiltran
La porcin decidual de las arterias espirales, pero no
Penetran en el miometrio.

Disfuncin endotelial sistmica: debe haber equilibrio

entre proangiogenicos ( VEGF y PIGF). Antiangiogenicos
sFlt1 este impide accin del VEGF y PIGF y causa
Disfuncin endotelial.
FISIOPATOLOGA DE LA
PREECLAMPSIA
Factores inmunolgicos:
Fenmeno rechazo de injerto de rganos contra
Husped.
Respuesta inmune inusual al tejido placentario mediado
incremento en NK y adems incremento inmunidad por
Los HLA.
Factores genticos: Madre o hermanas con
Preeclampsia aumenta el riesgo entre 2 a 5 veces de
desarrollarla.
Hombres que eran producto de embarazo con
Preeclampsia tiene mas probabilidad de desarrollarla en
sus cnyuges.
 ENFOQUE DE LA PACIENTE CON
THAE
Evaluar los factores de riesgo.

Signos y sntomas:
Hipertensin: > 140/90mmhg, manguito adecuado
1,5 veces la circunferencia del brazo, brazo derecho,
reposo mayor de 10 min 6 horas diferencia
SNC: Cefalea ( global, en casco, predominio occipital),
Visin borrosa, escotomas, y, raramente, ceguera
cortical. Hiperreflexia.
 ENFOQUE DE LA PACIENTE CON
THAE
Renales: Disminucin del volumen urinario, oliguria,
hematuria, anuria.
Heptico: Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho,
Ictericia.
Cardiopulmonar: Disnea, dolor trax.
Fetoplacentaria: RCIU, oligohidramnios. Abrupcio de
placenta.
Hematolgico: sangrado por mucosas, petequias.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
la presin arterial sistlica 140 mmHg y / o
Presin Arterial diastlica 90 mmHg en una
gestante previamente normotensa con 20
semanas de gestacin , que no tiene
Proteinuria y sin alteracin de paraclnicos.

Grave con > 160 / 110mmhg.

Complicacin materna en 2% y fetal en 16%.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Dx transitorio
Preeclampsia: si la proteinuria desarrolla
Hipertensin crnica: si persiste la elevacin
de la presin arterial 12 semanas despus del
parto.
Hipertensin transitoria del embarazo: si la
presin arterial regresa a la normalidad a las
12 semanas despus del parto.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Signos y sntomas de preeclampsia. Evaluar
Determinar la gravedad de la hipertensin
Evaluar el bienestar fetal.
Tratamiento
Hipertensin gestacional Leve y moderada:
No usar antihipertensivo de rutina y Educar
Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8
das).
No realizacin de maduracin fetal.
Parto se llega hasta el termino.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Manejo antihipertensivo.
Alfametildopa 0.5 a 3 gramos dia VO c/12 hs.
Nifedipina retard 30 a 120 mg dia VO c/8 12 hs.
Prazocin 0.5mg 20 mg dia vo c/ 8 o 12 hs.
Hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg dia
Propranolol 120 a 320 mg /dia cada 6 a 8 hs.
Hipertensin gestacional severa:
Complicaciones equiparables con PE severa.
Maduracin fetal y antihipertensivos.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin gestacional severa y urgencias
hipertensivas:
Complicaciones equiparables con PE severa.
Parto luego de las 34 semanas o de termino
Segn evolucin.
Manejo hospitalario.
Maduracin fetal.
Antihipertensivos:
Labetalol bolo inicial 20mg IV luego 20 a 80
mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de 300
mg.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Nitroprusiato de sodio 0.25 a 5 mcg/ kg/min.
Hidralazina bolo 5 mg Iv luego 5 a 10 mg cada 15
min, dosis max 20mg.
Sulfato de mg en paciente con hipertensin
severa
Periparto.

Posparto: Evaluacin luego de 8 das, verificar

sntomas o signos de preeclampsia severa,
reclasificacin 12 semanas posparto.
PREECLAMPSIA SEVERA
CRITERIOS DE SEVERIDAD.
Presin arterial sistlica > 160

Presin arterial diastlica >90

Proteinuria > 5 gramos en 24 horas

Cefalea, visin borrosa, dolor Presentes

hipocondrio derecho, convulsiones,
oliguria
Creatinina srica > 1 mg/dl.

AST >70 u/L

Bilirrubina total >1.2 mg/ dl.

Acido rico > 8 mg/dl.

PREECLAMPSIA SEVERA
CRITERIOS DE SEVERIDAD.

LDH >600 U/L

Recuento de plaquetas < 100.000 clulas por mm cubico

Edema pulmonar Presente

Oligohidramnios Presente

Restriccin del crecimiento fetal Presente

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Hospitalizacin.
Evaluacin fetal al inicio y constantemente.
Terapia antihipertensiva.
Terapia con sulfato de mg.
Maduracin fetal.
Terminacin de la gestacin vs manejo
expectante
Va del parto.
Manejo analgsico y de lquidos.
Manejo en el puerperio.
 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Terapia antihipertensiva:
Prevenir y tratar la hipertensin severa.
Proteger a la madre de las consecuencias mortales.
Prolongar el embarazo tanto como sea posible.
No disminuir mas de 25% de la PA en la primera hora.

Hipertensin arterial severa con encefalopata

(cefalea). O Eclampsia se recomienda esquema IV.
De lo contrario manejo oral.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Metildopa: Antagonista del receptor alfa2 en SNC,
por alfa metil noradrenalina, disminuye la resistencia
vascular sin disminuir el gasto cardiaco, disminucin
de la PA a las 6 a 8hs y duracin en plasma de 24 hs.
No tiene efectos en la circulacin uteroplacentaria,
no afecta la hemodinamia fetal.

Alfametildopa 0.5 a 3 gramos da VO c/12 hs.

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Bloqueadores de los canales de calcio: relajan el
Musculo liso arteriolar, disminuye la resistencia
vascular periferica. no efectos teratogenicos ni
cambios en hemodinamica feto Placentaria.
Nifedipina retard 30 a 120 mg dia VO c/8 o 12 hs.
Antagonistas de los receptores adrenergicos
alfa1:
Disminuyen la resistencia arteriolar y capacitancia
venosa.
Prazocin 0.5mg 20 mg dia vo c/ 8 o 12 hs.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Labetalol:
Antagonista de los receptores adrenergicos
Alfa1 Antagonista no selectivo de los
receptores beta Bloqueo alfa/ beta es 1:7
Disminuye la resistencia vascular sistmica y
FC. No altera hemodinamica fetal.
Labetalol: 20 mg IV bolo inicial, luego 20 a
80mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de
300mg
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Nitroprusiato de sodio:
Nitrovasodilatador, acta liberando oxido
ntrico. Dilata arteriolas y venulas.
Inicia su accin a los 30 seg pico mximo a los
2 min y en 3 min.

Riesgo de toxicidad por tiocianato incrementa

luego de 24 a 48 hs de usarlo.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA.
TERAPIA CON SULFATO DE MAGNESIO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA.
TERAPIA CON SULFATO DE MAGNESIO
Indicaciones:
Paciente con eclampsia
Paciente con preeclampsia severa NNT 50
Paciente con hipertensin gestacional severa y t de
parto.
Paciente preeclampsia moderada? NNT 100.

Bolo inicial de 4 a 6 gramos en 30 min y luego 1gr hora.

Vigilar toxicidad nivelles terapeuticos 4.8 a 8.4
mg/100cc. diuresis
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
MADURACIN FETAL

Se considera en todas las paciente con

dx de preeclampsia y tengan edades
gestacionales <34 semanas.
Luego de la administracin de esteroides
Puede haber mejora de los paraclnicos
sin mejora de la enfermedad.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
TERMINACIN DE LA GESTACIN VS MANEJO
EXPECTANTE
Menos de 26 semanas.
Terminar la gestacin (supervivencia del 7%
mortalidadmaterna 27%) .
Estabilizar la condicin materna previo a la
terminacin.
Va de terminacin del embarazo es vaginal.
Maduracin cervical.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
TERMINACIN DE LA GESTACIN VS MANEJO
EXPECTANTE
Edad gestacional > 26 y < 34 semanas.
Manejo expectante estabilidad fetal y
materna.
Objetivo incrementar la edad gestacional para
Disminuir mortalidad por prematurez
Evaluacin materna:
Hidratacin, control hipoxemia o acidemia.
Paraclinicos cada 24 horas, control de PA cada
4 horas.
Indicaciones previas.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
TERMINACIN DE LA GESTACIN VS MANEJO
EXPECTANTE
Vigilancia fetal:
Edad gestacional confiable.
Crecimiento fetal, liquido amnitico
Ecografias cada 15 das, Doppler fetal, NST,
Movimientos fetales, perfil biofsico.

INESTABILIDAD MATERNA O FETAL TERMINACION

DEL EMBARAZO.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
TERMINACIN DE LA GESTACIN VS MANEJO
EXPECTANTE

Edad gestacional > 34 semanas

Manejo previo
Estabilizar la materna.
Terminacin de la gestacin.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
VA DEL PARTO

Pacientes con THAE se benefician de tener

Parto Vaginal, la cesrea se reserva para
paciente con condiciones obsttricas que
lo ameriten.
Se debe continuar con el manejo
antihipertensivo y sulfato de mg durante todo
el trabajo de parto y parto.
Realizar alumbramiento activo con oxitocina,
No utilizar metergina.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
MANEJO DE LQUIDOS Y ANALGESIA.
Recuento de plaquetas reciente.
>75.000 plaquetas para invadir neuroeje.
No consumo de ASA o heparina previo.
No administrar bolos de LEV previo a la
analgesia.
No manejar mas de 120 cc hora LEV
No manejar oliguria con LEV.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
MANEJO DEL PUERPERIO
Vigilancia de la PA cada 15 min 4 horas
Continuar goteo de sulfato de mg 24 a 48 hs.
Realizar paraclinicos de control ( 72hs normales).
Requisitos para el alta.
PAD < 100 mmhg
Adecuada diuresis, perfil de coagulacin normal,
Pruebas hepticas normales o cerca.
No alta antes de 72 horas
Vigilancia a los 10 das.
PREECLAMPSIA MODERADA
Presin arterial sistlica <160 mmhg

Presin arterial diastlica <90 mmhg

Proteinuria > 300 mg en 24 horas

Cefalea, visin borrosa, dolor ausentes

hipocondrio derecho,
convulsiones, oliguria
Creatinina srica < 1 mg/dl.

AST <70 u/L

Bilirrubina total <1.2 mg/ dl.

Acido rico <6 mg/ dl

PREECLAMPSIA MODERADA
LDH <600 U/L

Recuento de plaquetas > 100.000 clulas por mm

cubico
Edema pulmonar Ausente

Oligohidramnios Ausente

Restriccin del crecimiento Ausente

fetal
PREECLAMPSIA MODERADA
MANEJO

Hospitalizar para realizar paraclinicos y dx.

Manejo ambulatorio solo si hay red social.
Seguimiento laboratorio: plaquetas creatinina, AST,
ALT 1 a2 veces por semana.
Manejo antihipertensivo: Comorbilidades DM.
Bienestar fetal: mov fetales diario, NST 2 veces
por semana y Perfil biofsico 1 a 2 veces por
semana.
PREECLAMPSIA MODERADA
MANEJO
Maduracin fetal.
Terminacin del embarazo > 37 semanas.

Va del parto segn indicacin obsttrica.

Manejo posparto sin sulfato de magnesio.
Revisin en 10 das y reclasificar luego de 12
semanas posparto.
HIPERTENSA CRNICA SIN
PREECLAMPSIA AGREGADA
Hipertensin diagnosticada antes de la gestacin o
antes de la semana 20 o que se diagnostica luego
de la semana 20 y no se resuelve a las 12 semanas
Posparto.

Asesora preconcepcional.
Suspender IECAS o ARAII antes del embarazo.
Cambio de antihipertensivo de ser necesario.
Alfametildopa HTA moderada o severa.
HIPERTENSA CRNICA SIN
PREECLAMPSIA AGREGADA
Realizar paraclinicos antes de las 20 semanas
para
dx el momento en que se tenga la preeclampsia
agregada.
EKG, Rx torax, ecocardiografia
Pacientes con HTA moderada y severa visitas mas
Frecuentes.
Mayor incidencia de abrupcio de placenta y RCIU
Vigilar desarrollo de preeclampsia agregada.
Terminacin del embarazo >37 semanas.
Manejo ambulatorio.
HIPERTENSA CRNICA CON
PREECLAMPSIA AGREGADA
Manejo preconcepcional igual que HTA crnica.
Manejo < 20 semanas igual.
>20 semanas.
Sntomas premonitorios.
Pobre control de las cifras de PA.
Protenas en orina de 24 horas >300mg con
previa negativa
incremento de la proteinuria con una previa
positiva.
Deterioro de la funcin renal, heptica, SNC.
Manejo similar a la preeclampsia.
ECLAMPSIA
Presencia de una o mas convulsiones
generalizadas
y/o coma en el contexto de una Preeclampsia y
ausencia de otras condiciones Neuroloogicas.

Incidencia de 6 a 100 casos por 10.000 nacidos

vivos.
0.5% de PE moderadas y 3% PE graves.
Anteparto: 50%, intraparto 25%
Posparto temprano: < 48hs 18%
Posparto tarda: > 48 hs hasta el primer mes.
ECLAMPSIA
Convulsiones autolimitadas, duracin 60 a 75
seg.

Dx diferenciales ( ECV, masas, trombosis).

Prinicipios de manejo
1. Mantener permeable la va area.
2. Decubito lateral izquierdo.
3. Oxigeno con alto flujo.
ECLAMPSIA
4.Sulfato de mg 5 ampollas al 20% pasar 4 a 6 gr
en 15min, luego 1 a 2 gramos hora hasta 48 hs
posparto.
5. Nueva convulsion con sulfato nuevo bolo 2gr.
6. Amobarbital sdico 250 mg IV 3 a 5 minutos.
7. Relajantes musculares y UCI.

Contraindicacin para manejo expectante, luego

De estabilizar la paciente considere condiciones
del crvix, edad gestacional y estado fetal .
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Y
CEGUERA CORTICAL (PREST).
Incidencia del 1 al 15% en PE severa.
Autoregulacion cerebral por arteriolas dilatan o
contraen de acuerdo a la presin de perfusin
cerebral.

Sndrome neurolgico sub agudo caracterizado por

cefalea, nauseas, convulsiones, alteracin del
estado mental, alteraciones visuales ceguera,
hemianopsias.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Y CEGUERA
CORTICAL (PREST).

DX clnico y PAD 105 -110 .

REVERSIBLE??
neuroradiologic 1/5 PAS <140 mmhg
Aprox 7 dias
o 2/3 PAM<120 mmhg
MANEJO.

PRES
POSTERIOR?
Tambin puede Tto = ECLAMPSIA
afectar regiones
anteriores,
sustancia gris y
blanca.
SNDROME HELLP
Hemolisis ( microangiopatica).
Enzimas hepticas elevadas.
Recuento plaquetario bajo.
Manifestacin de la preeclampsia severa.
10 a 20% de PE severa
50% eclampsias.
Mas frecuente entre semanas 28 hasta 48 hs
posparto.
SNDROME HELLP
Etiologa desconocida. Cambios hepticos por fibrina?
Necrosis hepatocelular moderada, hematoma sub
Capsular y ruptura heptica.

Manifestaciones clnicas:
Dolor abdominal en hipocondrio derecho,
epigastrio, debajo del esternn.
Nauseas, vomito, malestar general ( infeccin
viral).
SNDROME HELLP
Criterios diagnsticos.
1.Anemia hemoltica microangiopatica
(esquistocitos ESP).
2.Recuento plquetario < 100.000 celulas por ml
3. Deshidrogenasa lctica > 600 UI/L.
4. Bilirrubina total > 1.2 mg/ dl
5. AST: >70 UI/L

Dx diferenciales: Hepatitis, apendicitis,

gastroenteritis, PTI, LES,
SNDROME HELLP
Tratamiento: terminacin de la gestacin
Manejo de la preeclampsia severa.
Transfusin de plaquetas: sangrado significativo
Espontaneo o en cx, sangrado por sitios de
Venopuncin
pacientes anteparto con < 20.000 clulas por ml.
Cesrea debe entrar con > 50.000 celular por ml.
Cesrea por indicaciones obsttricas.
No esta recomendado el manejo expectante.
EDEMA PULMONAR
Acumulacin de liquido en el espacio
intersticial pulmonar y los alveolos, el cual
interfiere con la difusin de oxigeno y CO2.
2.9% embarazos con preeclampsia
70 a 80% posparto.
Fisiopatologa
Disfuncin endotelial
Incremento de la presin hidrosttica
Disminucin de la presin coloido oncotica.
EDEMA PULMONAR
Diagnostico:
Historia clnica: duracin y presentacin de los
sntomas, Comorbilidades ( anemia). disnea,
ortopnea y disnea paroxistica.
Hallazgos al EF: taquipnea, diaforesis, crepitos,
uso de msculos accesorios, taquicardia en reposo.
Laboratorio : HLG, Electrolitos y funcin renal
gases art.
RX trax: infiltrados perihiliares, redistribucin del
Flujo sanguneo, derrame pleural o cardiomegalia.
EDEMA PULMONAR
Manejo:

Lasix 20 a 40 mg IV en 2 minutos ( 2000 cc en pocas hs)

Morfina: 2 a 5 mg IV.
Na y agua restriccin.
Oxigeno:
Posicin: Semisentada.
FALLA RENAL AGUDA
Deterioro de la funcin renal en un periodo de
horas y das.
Incidencia en PE: 1.5 a 2 % .
Lesin patolgica Glomeruloendoteliosis?
Disminucin en 25 al 30% flujo plasmtico renal.
90% prerenal e intrarenal.
Manejo:
Tratamiento de la preeclampsia
Prevencin del dao adicional.
Terapias de soporte( electrolitos, nutricion, LEV).
FALLA RENAL AGUDA
Indicaciones para terapia de reemplazo renal:
Sobrecarga de volumen
hiperKalemia refractaria al manejo medico
Acidosis metablica
Uremia sintomtica.
MUCHAS GRACIAS