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Edad: 45 aos
Sexo: Masculino
MOTIVO DE CONSULTA:
Primer ingreso marzo 23 de 2011
Paciente que ingresa con dolor abdominal al centro asistencial por el
rea de urgencias el cual es canalizado y tratado con analgsicos; por lo
cual presenta un alivio y el da 25 marzo es dado de alta
Enfermedad actual
Paciente que reingresa por dolor abdominal en hipocondrio derecho mas
fiebre y malestar general por lo cual es valorado por el cirujano de turno
y ordena hospitalizacin
Abdomen
Blando, depresible con leve
Antecedentes personales :
dolor en hipocondrio derecho
Colelitiasis
que se refleja a flanco
Apendicetoma
derecho y mesogastrio no se
Tabaquismo palpa masa, no hay signo de
Consumo de alcohol irritacin peritoneal.
Antecedentes familiares:
Genitourinario normal diuresis
Sin datos
positiva
Examen fsico
Extremidades eutrficas y no
Presin arterial:
110/80 presenta edemas
Sistema nervioso central Sin
Frecuencia cardiaca: defisis aparente
76/min IDX. colitis ulcerativa
Segundo diagnostico:
Frecuencia respiratoria
18/min Absceso heptico en lbulo
derecho
Afebril Plan: ver rdenes mdicas
Cabeza y cuello: Normocefalo
Exmenes de laboratorio:
Biopsia de colon (reporta colitis aguda no
especfica)
No hay reporte de ecografa abdominal
Marzo 30 no se registra datos de laboratorio
Solo reporta grupo sanguneo resultado o+
Marzo 30
El paciente es ingresado a ciruga el cual es
intervenido por cirujano general
Bajo anestesia general. Se realiza laparotoma
exploratoria ms lisis de adherencias ms drenaje
de absceso heptico
DESCRIPCIN QUIRRGICA
Se realiza el procedimiento bajo tcnica habitual (asepsia y
antisepsia), se realizacin mediana supraumblical se pinza se
liga y cortan adherencias epiploicas del intestino del rea
inflamatoria, se incide hgado y se drena mas, menos 300 cc
de contenido purulento se toma muestra para estudio se lava
cavidad del absceso con solucin salina y se deja sonda de
Foley N 22 para drenaje.
HALLAZGOS QUIRRGICOS
Absceso heptico en lbulo derecho de contitucion prulenta
se deja dren de penrose en rea subhepatica se fija y se
procede a hacer el cierre por planos hasta la piel.
Abril 2 de 2011
Se realizan exmenes de laboratorios que reporta qumica
sangunea
Abril 3 2011
valor normal
Hemoglobina 11.|mg/dl
11-16.5mg/dl
Recuento plaquetario 645x10^9/l
150-450
Hematocrito 33.4 %
35-50%
Linfocito 22.1 %
17.0-48.0%
Abril 4
Se realiza nivel qumico
valores normales
Glucosa 278mm/dilucin
90-110mg/dl
Nitrgeno ureico 8mg/dl
6-20mg/dl
Creatinina en sangre 0.96mm/dl
0.8-1.4mg/dl
Sodio: 137mm mol/dl
137-145 mg/dl
Potasio: 3.75 mm mol/dl
3.6-5.0 mg/dl
Cloro: 100 m mol/dl
98-107mg/dl
Calcio por colidimetria: 8.20
84-102mg/dl
Hemoglobina 10.0
Pruebas de coagulacin
Abril 5 de 2011 valores
normales
Cuadro hemtico
Hemoglobina 10.7mg/dl
Linfocitos 26.6%
SEGUIMIENTO AL PACIENTE
El da 6 abril se visita al paciente y nos atiende el familiar el cual nos
informa que durante todo el da se la paso con dolor y distencia
abdominal, la cual su manejo fue con antibiticos y medicamentos
para el dolor.