HISTORIA CLINICA

Dr Ricardo Ballena custodio

Med. Internista HRL /HBL
Es la relacin escrita de la enfermedad
ocurrida de un paciente, as como de sus
antecedentes y la evolucin en el tiempo.
Caractersticas: medico, cientfico, legal,
humano, econmico.

DEFINICION
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
RASA
DIAGNOSTICO
EVOLUCION DIARIA
EPICRISIS

ESTRUCTURA
FILIACION
ENFERMEDAD ACTUAL- FUNCIONES
BIOLOGICAS
ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiolgicos, patolgicos, medio, hbitos.
ANTECEDENTES FAMILIARES

ESTRUCTURA: ANAMNESIS
SIGNOS VITALES
Tipo constitucional, facies, estados
nutricionales, estados de hidratacin
Piel, TCSC, linfaticos.
EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

ESTRUCTURAS: EXAMEN FISICO

 FILIACION
FILIACION

NOMBRE CSC

EDAD 36

SEXO F

RAZA M

RELIGION CATOLICA
GRADO DE
PRIMARIA INCOMPLETA
INSTRUCCIN
OCUPACION AMA DE CASA

ESTADO CIVIL CONVIVIENTE

FECHA DE NACIMIENTO 20/10/1978

LUGAR DE NACIMIENTO LIMA

LUGAR DE
LIMA
PROCEDENCIA
DOMICILIO LIMA

TELEFONO 943859389

PERSONA RESPONSABLE HERMANA

 ANTECEDENTES: GENERALES
ANTECEDENTES GENERALES

ESIDENCIA ANTERIOR LIMA

CUPACION ANTERIOR AMA DE CASA
MATERIAL NOBLE
LUZ SI
AGUA SI
DESAGUE SI
HABITACIONES 2
RSONAS POR HABITACION 3
VENTILACION ADECUADA
TELEFONO NO
VESTIMENTA DE ACORTE A LA ESTACION
ALIMENTACION VARIADA
RIANZA DE ANIMALES CUY, PERRO, GATO
ANTECEDENTES
GINECOLOGICOS
MENARQUIA: 14 aos RC: 3/29 FUR:
29/03/15
G6P5005 FUP: 05/05/2009
1RS: 17 a URS: HACE 3 SEMANAS
MAC: AMPOLLA TRIMESTRAL X 2 DOSIS
PAP: NEGATIVO HACE 5 AOS
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
CUADRIPARESIA FLACCIDA HNDM HOSPITA X 1M
HACE 8
ANEMIA SINTOMATICA CON TRATAMIENTO EV
CONTUSION EN MMII DERECHO
TRANSFUSIONES : 4 PG

FAMILIARES
. HERMANO VALVULOPATIA??
. TIA OPERADA X VALVULOPATIA
 CRONOLOGIA DE LA
ENFERMEDAD
TE: 3 FI: CURSO:
MESES INSIDIOSO PROGRESIVO

DISNEA
GE
PALPITACI
ONES
EDEMA DISNEA DIFICULTAD
RESPIRATORI
LEVE PE Y A

TOS DISNEA
REPOSO FIEBRE
TOS
HEMOP
EMG PASA A PASA A
PASA A
MEDICIN
HNAL ARO A UCI

4 3 2 1
3 2 MES SEMAN SEMAN SEMAN SEMAN
MESES
A A A A
 FUNCIONES BIOLOGICAS

FUNCIONES BILOGICAS

APETITO DISMINUIDO
SED DISMINUIDA
SUEO INCREMENTADO
EPOSICIONES INTERDIARIAS
POLAQUIURIAI
ORINA
 EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES
PA FC FR T SO2 FIO2
70/40 108 24 37.6 96 36%
 EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO
CRANEO EUENCEFALO NORMOCRANEO

BOCA: SEMETRICA, LENGUA MOVIL

CARA PIEZAS DENTARIAS COMPLETAS

CUELLOCILINDRICO MOVIL, IY +
PIEL T/H/E, PALIDA, UAS EN VIDRIO DE RELOJ

TCSC EDEMAS DE MM II
 EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO
AMPLEXACION
, LEVE DISMINUIDA, MV PASA BIEN AHT, SUBCRE
RESP BASES DE ACP
RCR, SIGNO MUSSET, SIGNO DE HILL
CV SOPLO DIASTOLICO Ao, SOPLO ,
SISTOLICO EN FOCO MI, CHOQUE DE PUNTA FUERA 5 EII, PULSO S
GLOBULOSO, RHA (+), BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
ABD OCUPADO X UTERO GESTACIONAL AU 31CM

RENAL PPL+ DERECHO, PRU -

EG: 15 LOTEP, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION

NEUROLOGICO
SENSIBILIDAD CONSERVADA, MOTRICIDAD CONSERVADA, ROT,
ALTERACIONES
 SINDROMES Y/O PROBLEMAS
SINDROMES Y/O PROBLEMAS

EDEMA MMII, IY+ , TOS

IND. INSUFICIENCIA SOPLO SISTOLICO FOCO Ao , SG MUSET
CARDIACA ORTOPNEA, PULSO SALTON
UAS EN VIDRIO DE RELOJ
FIEBRE
TAQUICARDIA
SINDROME FEBRIL

PALPITACIONES
SINDROME ANEMICO DISNEA,CEFALEA
TAQUICARDIA, SOPLO SISTOLICO