HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
DEFINICIN
Es una extravasacin de
sangre en el espacio
subaracnoideo o
leptomemninges .
tipo de hemorragia intracraneal

Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo

entre los surcos y cisuras del cerebro.

 EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual es de 7-10 casos por 100.000
habitantes
ms comn a los 50-60 aos de edad
en las mujeres es mas frecuente
La HSA representa solamente el 25% de los ictus
causa cerca del 25% de los fallecimientos relacionados al
ictus
Hasta el 12% de los pacientes que la sufren no son
adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar
al hospital
alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos al
hospital fallecen en los primeros das
Adems, la morbilidad es significativa en el 50% de los
supervivientes
La mortalidad hospitalaria es del 26% aproximadamente
Adems hasta el 54% de pacientes no alcanzan una
recuperacin completa
FACTORES DE
RIESGO

HTA

HIPERCOLESTER TABAQUISMO
OLEMIA Y DBM Y OH

FACTORES DE
RIESGO
MUJERES CARDIOVASCULAR
ES
 ENF.TEJIDO
ENF.TEJIDO
ANT.FAMILIAR EJERCICIO CONJUNTICO
CONJUNTICO
FISICO ::
ES HSA INTENSO POLIQUIASTO
POLIQUIASTO
SIS
SIS RENAL
RENAL

PREVIOS ANEURIS USO DE

ANEURISMA MAS
S ANTICOAGULAMTE
ROTOS S ORALES ::
MULTIPLES
ETIOLOGIA
TRAUMATISM
ESPONTANEO
O
VENAS CORTICALES QUE ATRAVIESAN
RUPTURA DE ANEURISMA
EL ESPACIO SUB ARACNOIDEO

MALFORMACION VASCULAR

COCAINA

HEMORRAGIA HIPERTENSIVA

ANTICOAGULANTES

NEUROINFECCIONES

TUMORES INTRACANEALES
 por un adelgazamiento
de una de las capas que
forman la arteria, este
defecto, combinado con
factores hemodinmicos,
son los que llevan a la
formacin de
dilataciones
aneurismticas en las
zonas de bifurcacin de
las arterias de la base
del cerebro.
CLASIFICACIO
N

SACULAR

FUSIFORME
S
FISIOPATOLOGIA
SON EVENTOS FISIOPATOLOGICOS COMPLEJOS QUE
PRODUCE UNA SERIA DE ALTERACIONES SISTEMICAS
Y INTRACRANEANAS.
-INCLUYENDO AUMENTO DE LA PIC
-DISMINUCION DEL FLIJO SANGUINEO CEREBRAL
-DISMINUCION DEL APORTE DE OXIGENO A LOS
TEJIDOS
-DETERIORO DE AUTOREGULACION O REACTIVIDAD
CEREBRAL DE OXIGENO.
-DISMUNNICION DEL VOLUMEN DE SANGRE TOTAL
PRESION
INTRACRANEAL,PRESION DE
PERFUSION CEREBRAL Y
DETENCION DE LA
HEMORRAGIA:

UN RAPIDO AUMENTO DE LA PIC LUEGO DE UNA

RUPTURA ANEURISMATICA POR MECANISMOS
1) VOLUMEN DE HEMORRAGIA EN EL ESPACIO
ARACNOIDEO.
2) OBSTRUCCION DEL FLUJO LCR
3) LA VASOPARALISIS DIFUSA
4) VASODILATACION ARTERIOLAR CEREBRAL
DISTAL
 FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL,METABOLISMO Y
VOLUMEN DE SANGRE:

-Luego de la hemorragia subaracnoidea, el flujo sanguneo

cerebral (FSC) se reduce a valores entre 30 y 40% de lo normal.
Este flujo reducido se recupera en las formas leves y moderadas,
pero no en las formas severas, correlacionndose con las escalas
de gravedad.
-La PIC aumentada y la PPC disminuida pueden ser la causa de
la disminucin del FSC en algunos pacientes; sin embargo, la
vasoconstriccin aguda y el aumento de la resistencia tambin se
asocian con una reduccin del FSC.
-El volumen sanguneo cerebral generalmente est aumentado
luego de la hemorragia subaracnoidea, en parte debido a que la
microcirculacin distal se vasodilata, posiblemente para
compensar la isquemia
AUTORREGULACION Y
REACTIVIDAD AL CO2

La circulacin cerebral normalmente responde alos

cambios en la PaCO2 y mantiene un FSC constante en
presencia de variaciones en la PPC.
Luego de la hemorragia subaracnoidea, generalmente
existe una autorregulacin anormal, particularmente
en los pacientes graves.
CAMBIOS QUIMICOS:
La reduccin del flujo sanguneo cerebral puede explicar
algunos de estos cambios isqumicos; sin embargo, la
hemorragia tambin se asocia con una serie de
alteraciones bioqumicas tales como:
Acidosis lctica
Generacin de radicales libres
Cambios en el potencial redox intracelular
Activacin de las vascelulares de apoptosis
Alteraciones en la funcin glial y en la homeostasis
inica, fallo de la utilizacin y aporte de sustratos, y
excitotoxicidad, los cuales pueden tener un impacto en
la funcin cerebral a nivel celular.
Las alteraciones hemostticas tambin pueden ser importantes en la
fisiopatologa de la hemorragia subaracnoidea.
Por ejemplo, el dao de la ntima de los vasos cerebrales o del tejido
cerebral por la hemorragia puede resultar en la liberacin de
tromboplastina y aminas biognicas tales como la norepinefrina.
Estos compuestos predisponen a la activacin plaquetaria,
resultando en estados hipercoagulables que deterioran la
microcirculacin. En adicin, la coagulacin sangunea y el sistema
fibrinoltico son activados, resultando en un estado ltico secundario.
En general, la severidad de estas anormalidades hemostticas se
correlaciona con la gravedad de la hemorragia subaracnoidea.
Recientemente se ha comprobado que la concentracin de
endotelina 1 en plasma se correlaciona con la isquemia cerebral
retardada luego de la hemorragia subaracnoidea.
CUADRO CLNICO
 I C
S T
O
G N
IA
D
O
 1.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

La cefalea
usualmente dura
12 semanas, y
en ocasiones ms
tiempo
 -- NAUSEAS
NAUSEAS YY VOMITOS
VOMITOS
-- PALPITACIONES
PALPITACIONES
La rigidez de nuca es comn, -- HIPERTESION
HIPERTESION
ARTERIAL
ARTERIAL
pero demora aproximadamente -- DISMINUCION
DISMINUCION DEDE LA
LA
312 horas. CONCIENCIA
CONCIENCIA
-- HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
OFTALMICA
OFTALMICA

Las
Las manifestaciones
manifestaciones neurooftalmologicas
neurooftalmologicas
son
son frecuentes
frecuentes enen los
los aneurismas
aneurismas
intracavernosos
intracavernosos
(afectacin
(afectacin del
del VI
VI par)
par) yy en
en los
los de
de la
la arteria
arteria
comunicante
comunicante posterior
posterior (disfuncin
(disfuncin del
del III
III par).
par). La
La
hemorragia
hemorragia oftlmica
oftlmica (subhialoidea,
(subhialoidea, retiniana
retiniana y y
vitrea
vitrea
o
o sindrome
sindrome dede Terson)
Terson) eses un
un signo
signo dede mal
mal
pronostico
pronostico
y
y ocurre
ocurre en
en el
el 20-40%
20-40% dede los
los pacientes
pacientes concon HSA
HSA..
2.- TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA SIN CONTRASTE

Es
Es la
la prueba
prueba mas
mas sensible
sensible en en la
la deteccin
deteccin
precoz
precoz de
de la
la HSA,
HSA, ya
ya que
que revelara
revelara lala presencia
presencia
de
de HSA
HSA en
en casi
casi el
el 98%
98% dede los
los pacientes
pacientes dentro
dentro
de
de las
las
12
12 horas
horas siguientes
siguientes al
al inicio
inicio de
de los
los sntomas
sntomas yy
en
en mas
mas
del
del 93%
93% de
de los
los casos
casos en
en las
las primeras
primeras 2424 horas.
horas.
3.- PUNCION LUMBAR

-En
-En lala actualidad,
actualidad, la la fcil
fcil disposicin
disposicin de
de la
la TC
TC ha
ha hecho
hecho
perder
perder relevancia
relevancia a a la
la puncin
puncin lumbar
lumbar (PL),
(PL), aunque
aunque debe
debe
realizarse
realizarse en en cualquier
cualquier paciente
paciente con
con sospecha
sospecha dede HSA
HSA yy TC
TC
dudosa
dudosa o o negativa.
negativa.
-Deben
-Deben haberhaber transcurrido
transcurrido unasunas 1212 horas
horas desde
desde elel
sangrado
sangrado (inicio
(inicio de
de
la
la clnica)
clnica) para
para poder
poder detectar
detectar xantocroma
xantocroma (color
(color
amarillento
amarillento por por la la degradacin
degradacin de de hemoglobina
hemoglobina en en
bilirrubina)
bilirrubina) enen el
el liquido
liquido cefalorraqudeo
cefalorraqudeo (LCR).
(LCR).
4.-ANGIOGRAFIA
La angiografa permite
identificar los aneurismas
como causa de la
hemorragia subaracnoidea y
precisar sus relaciones
anatmicas en relacin con
las arterias intracraneales,
debe efectuarse lo mas
pronto posible para evitar la
hemorragia
 ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA
POR TAC POR TAC

DENTRO DE LAS
-PARA IDENTIFICAR 24HRS. POR HSA
ANEURISMAS PARA
MAYORES DE 5 mm DETERCTAR
-ES EFECTIVA PARA
EL DIAGNOSTICO DE
ANEURISMAS
VASOESPASMO DE HASTA 3
SEVERO mm

ESTO OCURRE EN LAS

REGIONES DE LA
BIFURCACION DE DE LA
ARTERIA CEREBRAL
MEDIA,A.
COMUNICANTE
ANTERIOR Y LA A.
CEREBELOSA
POSTEROINFERIOR
TRATAMIENT
O
 TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de
esta enfermedad son:
1. Diagnstico precoz: en el 20% de los casos no se
diagnostica adecuadamente la primera hemorragia. Es
esencial el traslado inmediato a un centro hospitalario con
servicios de Neurociruga y Neurorradiologa. El neurocirujano
sera el responsable de coordinar a los distintos especialistas
integrados en el manejo de la HSA.
2. Prevencin del resangrado: mediante ciruga y/o
embolizacin.
3. Estabilizacin del paciente crtico en UCI, con el fin de
intentar que la mayora de los casos sean potencialmente
tratables, mediante ciruga y/o embolizacin.
4. Prevencin y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral,
especialmente en los casos en los que ya se ha ocluido el
aneurisma
VALORACIN INICIAL
Estabilizacin del paciente
Evaluar el nivel de conciencia
Aplicar los principios de soporte vital bsico: control
de va area, ventilacin y soporte circulatorio (ABC).
La intubacin endotraqueal: debe realizarse en
pacientes con coma, nivel de conciencia deprimido,
incapacidad para proteger sus vas respiratorias o
aumento de la (PIC)
Emplear intubacin de secuencia rpida, si es
posible, incluyendo el uso de sedacin y agentes
para contener un aumento de la PIC.
obtener acceso intravenoso, se debe administrar una
benzodiazepina de accin corta, antes de todos los
procedimientos.
 COMPLICACIONES
ESPECIFICAS DE LA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
RESANGRADO
FACTORES DE RIESGO DE
RESANGRADO RESANGRADO

Aumenta mortalidad la demora en el ingreso

Empeora pronostico
La incidencia de una nueva Demora en el inicio de
hemorragia es del 5% al tratamiento
22% en las primeras 72
horas PAS > 160mm Hg
Riesgo es maximo 2-12 hr
Mala situacin
Prevalencia resangrado 4-
neurolgica a la
13% (<24hr) con mortalidad
admisin
del 70%.
perdida conciencia
El riesgo acumulado de
volver a sangrar es del 19% Dolor >1 hr , cefalea
a los 14 das
centinela

Aneurisma grande
MEDIDAS PARA PREVENIR
EL RESANGRADO
Reposo en cama en una habitacin tranquila
colocacin de la cabecera a 30 para facilitar el drenaje venoso
ptimo
Analgesia, (tratamiento sintomtico de la tos, nuseas y vmitos)
Sedacin suave si se agita
Monitoreo de la presin arterial
Monitoreo cardiaco, pulso
La profilaxis de convulsiones
Manejo de lquidos y electrolitos (solucin salina normal al 0.9% )
ablandadores de heces se administran para prevenir las maniobras
de Valsalva
colocacin de un catter Foley
 PREVENCION
RESANGRADO

MIENTRAS DE OBLITERA EL
ANEURISMA DEBE SER
CONTROLADA LA TA CON UN
AGENTE TITULABLE
MANTENIENDO PPC Y
PREVINIENDO EL
RESANGRADO IB PACIENTES QUE SE
DEBE RETRASAR LA
OBLITERACION DEL
ANEURISMA TTO
ANTIFIBRINOLITICO
MAGNITUD CONTROL TA
ES RAZONABLE IIA
NO SE HA DETERMINADO
PARECE SER RAZONABLE
<160 MM HG IIA
 La presin arterial debe
mantenerse teniendo en
cuenta el estado neurolgico
del paciente. De manera
ptima, la (PAS) de no ms
de 130-140 mmhg debe ser
la meta

LA HIPERTENSIN ARTERIAL
DESPUS DE HSA CONTROL DE LA
CORRESPONDE A UN
FENMENO
PRESION ARTERIAL
COMPENSATORIO EN EL
CUAL SE DEBE INTERVENIR
CON MUCHA CAUTELA
PACIENTES CON ELEVACIN
EXTREMA DE PA O EN QUIENES
SE EVIDENCIE COMPROMISO DE
RGANO BLANCO. EL LABETALOL
ES UNA BUENA OPCIN
CONTROL DE PA :
NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA
ANTIFIBRINOLIT
ICO
PREVIENE EL
RESANGRADO
TRATAMIENTO
QX ENDOVASCULAR
MENOR MUERTE Y
DISCAPACIDAD (RRR
HASTA1991 24%)
MENOR DISCAPACIDAD
METODO MENOR EPILEPSIA
PRINCIPAL
PERO
MAS RIESGO DE
SANGRADO Y
RECURRENCIA

PUNTO CRITICO ES EL
GROSOR DEL DM DEL
CUELLO DEL ANEURISMA
 Ciruga vs Tx
endovascular
International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT)
Quirrgi Endovascular
co
Mortalidad 10.1% 8.1%
Discapacid 21.6% 15.6%
ad
Morbimorta 30.9% 23.5%
lidad
Sangrado y +++++
oclusin
Epilepsia +++++
+

.
RECOMENDACIONES MANEJO
DETERMINACION DEL TTO
CLIPAJE QX O COILS DEL ANEURISMA DADO POR
ENDOVASCULAR DEL LA EXPERIENCIA QX Y
ANEURISMA ROTO DEBE SER ENDOVASCULAR , DEBE SER
LO + TEMPRANO POSIBLE MULTIDISCIPLINARIO SEGN
PARA DISMINUIR Riesgo de PTE Y CARACTERISTICAS
RESANGRADO (IB) (IC)

OBLITERACION PACIENTES CON

COMPLETA DEL ANEURISMA ROTO QUE
ANEURISMA ES LO PUEDEN TENER
RECOMENDADO CUALQUIERA DE LOS 2
SIEMPRE QUE SEA TTOS ELEGIR
POSIBLE ( IB) ENDOVASCULAR(IB)
 ANESTESIA PARA QX O T.
ENDOVASCULAR

CONTROL HEMODINAMICO
MINIMIZAR RIESGODE RUPTURA
PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA
HIPOTENSION DAINA
RECOMENDACIONES MANEJO
EN AUSENCIA DE
CONTRAINDICACION PTES QUE CONSIDERAR COILS
VAN A QX O COILS DEBEN ENDOVASCULAR EN
SEGUIRSE TARDIAMENTE CON ANCIANOS >70 AOS
IMGENES Y VER SOBRETODO SI ALTO
INDIVIDUALMENTE SI GRADO IV/V Y ANEURISMAS
REQUIEREN RETRATAMIENTO BASILAR( IIB )
(IB)

CLIP MICROQUIRURGICO
GRAN CONSIDERACION STENT ES RIESGOSO
EN PTES CON HEMATOMA PERO CONSIDERARLOS
INTRAPARENQUIMATOSO SOLO CUANDO LO
EXTENSO (>50 ML) Y DEMAS HA SIDO
ANEURISMAS DE ACM EXCLUIDO (III C)
 CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO
MEJORIA PRONOSTICO
HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A
SER >120 SEG
PARO CARDICACO TEMPORAL CON
ADENOSINA SI ALTO RIESGO SANGRADO

ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS

A. GENERAL SI SE ROMPE: CRANIOTOMIA
HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA
TTO HTIC
MANEJO ANESTESICO
MINIMIZAR EL HIPOTERMIA INDUCIDA
GRADO Y DURACION DURANTE LA QX
ANEURISMA NO SE
DE LA HIPOTENSION
RECOMIENDA DE RUTINA
INTRAOPERATORIA PERO CASOS
DURANTE LA QX DEL SELECCIONADOS ES UNA
ANEURISMA IIA-B OPCION IIB

PREVENIR
HIPERGLICEMIA EN LA
DURANTE LA OCLUSION QX IIA
TEMPORAL DEL VASO
HAY ESTRATEGIAS USO DE ANESTESIA
FARMACOLOGICAS Y GRAL DURANTE EL TTO
HTA INDUCIDA PUEDEN ENDOVASCULAR DE
CONSIDERARSE IIB-C ANEURISMAS ROTOS
UTIL EN CIERTOS
PACIENTES IIA
VASOESPASMO
Espasmo focal o difuso de los vasos
cerebrales, despus de un episodio de
HSA
El deterioro neurolgico producto de
esta complicacin es la mayor causa
de morbimortalidad despus de HSA
La deteccin precoz del vasoespasmo
y su correcto manejo son
fundamentales para la prevencin de
lesiones isqumicas tardas
PREVENCION VASOESPASMO
TIPICAMENTE

NIMODIPINA ORAL
EUVOLEMIA
TRIPLEH:
TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO
 TERAPIA TRIPLE H
Basado en la limitacin del flujo sanguneo
cerebral.
Ley de Poiseuille: Modificables el gradiente de
presin y la viscosidad.
Hemodilucin, Hipertensin e Hipervolemia.
Complicaciones: Edema cerebral, resangrado,
incremento de la PIC, hiponatremia dilucional e
Insuf. Cardiaca con edema pulmonar.
MANEJO DE VASOESPASMO
HIPERVOLEMIA
NIMODIPINO A PROFILACTICA O
ANGIOPLASTIA CON
TODOS LOS PTES BALON PROFILACTICA NO
CON HSA IA SE RECOMIENDA IIIB

EUVOLEMIA Y DOPPLER TRASCRANEAL

ES RASONABLE PARA
VCE NORMAL IB MONITOREO
VASOESPASMO IIIB

EUVOLEMIA Y IMGENES DE PERFUSION

VCE NORMAL IB CON TAC O RNM SON BUENAS
PARA VER ZONAS DE
ISQUEMIA IIA
ANGIOPLASTIA CEREBRAL
O VASODILATADOR CBRAL
HIPERTENSION ES BUENA EN
LOCAL ES RAZONABLE IIA
PTES CON VASOESPASMO A
MENOS CI IB
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO
DEBE CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE
POSTERIOR HOSPTALIZACION IIB

USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES

POR LARGO TERMINO NO SE RECOMIENDA III
C
PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON
RIESGO DE S. CONVULSIVO POSTERIOR IIB

CONVULSIONES
PREVIAS
HEMATOMA
INTRACEREBRAL
HTA INTRATABLE
INFARTO O
ANEURISMA DE ACM
MANEJO DE LA HIDROCEFALIA
Complicacin precoz.
Drenaje ventricular transitorio.
Ensayo: menor tasa de hidrocefalia que
se realiza drenaje precoz de LCR en el
momento de la embolizacin.
MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA

La mayora inicia antes de la evaluacin

mdica.
Factores de riesgo: Aneurisma en la ACM,
hematoma intracerebral, resangrado, infarto,
pobre grado neurolgico e historia de HAS.
El uso de anticonvulsivos demostraron una
pobre evolucin cognitiva.
Indicado slo en pacientes con antecedente
de epilepsia.
 i as
rac
G