INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO

CELULAR SUBCUTANEO.
INFECCIONES RESPIRATORIAS.

DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

COORDINADOR DEL CURSO DE TERAPEUTICA.
 Las infecciones son un gran captulo en la prctica del
mdico en todas las especialidades y tambin en el
mdico general.

Los antibioticos se encuentran dentro de los frmacos

ms prescritos en la consulta mdica, junto con los
analgsicos, antipirticos y AINEs.

Es muy probable que sean los antibiticos, los

medicamentos que se prescriben sin una indicacin
racional y cientfica.
USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS.
OMS: estima que
aproximadamente el 50% de los
antibiticos son administrados
innecesariamente.
World Health Organization. The world medicines situation 2004.
Geneva: World Health Organization, 2004.
Prescripcin excesiva:
Un estudio en Mxico revela que 60 a 80% de las
EDAs e IRAs reciben antibitico en servicios de
salud primarios pblicos y privados; cuando solo
estaba justificado su uso en 10 a 15%. Y cuando
estaba justificado, el tipo, la dosis y la duracin
tendieron a ser incorrectos.
Dreser A, Wirtz VJ, Cobert KK. Uso de antibiticos en Mxico. Salud
Publica de Mxico.
Revisin del problema y polticas. Vol. 50: S4. 2008
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.

Las infecciones de partes blandas o de la piel y el tejido

celular subcutneo son situaciones muy frecuente en la
prctica diaria del mdico general y sobre todo de los
mdicos que hacen su SERUMS. Sobre todo en las
reas rurales y posteriores a las situaciones de
desastres naturales como lo vivimos hoy en da en el
norte del pas.

Por consideraciones prcticas (y pedaggicas) nos

ocuparemos bsicamente del tratamiento de las
causadas por estafilococo y los estreptococos; dejando
de lado las infecciones graves de manejo hospitalario.
ENFERMEDADES ESTREPTOCOCICAS:

Los estreptococos del grupo A: Streptococcus

pyogenes; ocasionan diversas enfermedades, y
dentro de las ms frecuentes tenemos:

1. Faringoamigdalitis estreptoccicas.
2. Pioderma e imptigo.
3. Escarlatina.
4. Erisipela.
5. Fiebre puerperal
6. Fiebre reumtica.
El pioderma y el imptigo

Suelen infecciones superficiales y pueden

pasar por etapas vesiculosas, pustular y
costrosa con aspecto azucarado o de miel
(costras mielicricas). Es rara la erupcin
escarlatiniforme y no va seguida de fiebre
reumtica, pero puede aparecer
glomerulonefritis por lo comn tres semanas
despus de la infeccin cutnea.
Imptigo
La escarlatina es una forma de
estreptococemia que se caracteriza por
erupcin cutnea y se produce por una
exotoxina pirgena (toxina eritrognica)
estando el nio sensibilizado pero no inmune
a ella. Puede tener todas las caractersticas
de una angina estreptoccica: enantema,
lengua aframbuesada y exantema. La piel
est roja y aspecto de lija al tacto, la
erupcin desaparece a la presin.
La erisipela es una celulitis aguda que se
caracteriza por fiebre, malestar general,
leucocitosis y una lesin cutnea roja, dolorosa
y edematosa que se extiende por la piel, a
menudo con un borde cutneo delimitado bien
definido. Los lugares ms frecuentes son la
cara y los miembros inferiores.
Los estafilococos producen diversos
cuadros con manifestaciones clnicas que van desde
simples pstulas hasta septicemia y la muerte. La lesin
inicial, suele ser una o varias lesiones drmicas que
contienen pus con formacin de abscesos. La produccin
de toxinas puede cursar con cuadros de shock txico y la
virulencia de las cepas puede variar, siendo el ms
importante el Stafilococcus aureus y casi todas las cepas
fermentan el manitol y son coagulasa positivos; aunque
las cepas coagulasa negativa causan cuadros graves
intrahospitalarios.
Son diversos los cuadros dependiendo si se presentan en
la poblacin general, en los recin nacidos, mujeres en
edad reproductiva o en hospitalizados; as como la
intoxicacin alimentaria estafiloccica (es una intoxicacin
y no una infeccin).
Dentro de la estafilococemias de la comunidad
encontramos:
1. Fornculo o divieso, ntrax y abscesos.
Heridas infectadas.
2. Imptigo.
3. Celulitis
4. Septisemia estafiloccica.
5. Neumona estafiloccica.
6. Artritis
7. Osteomielitis
8. Endocarditis.
Fornculo o divieso: Los fornculos o
furnculos es la infeccin en un folculo piloso (la sola
inflamacin del folculo se denomina foliculitis) y se
suelen presentar en cualquier rea pilosa y hmeda
como la cara, cuello, cara anterior del trax, axilas, ingle
y piernas, especialmente donde se produce roce con la
ropa. Tambin se puede transmitir por contagio a otras
partes de cuerpo o a otras personas. Se calcula que un
20% de la poblacin es portadora permanente de S.
aureus en la nariz, y hasta un 60% pueden portar la
bacteria de modo ocasional en otros sitios, como las
axilas, la faringe o las manos.
Antrax:
Es ste nombre de ntrax que lleva a mucha confusin
en medicina, ya que se refiere a dos (y hasta tres)
patologa diferentes pero de carcter infeccioso: aqu
nos referimos al ntrax o forunculosis (varios
fornculos que confluyen) y causados por Estafilococcus
aureus. Cuando se presenta en la cara y en especial en
la zona de la barba se denomina Psicosis barbae
(Psicosis de la barba)..
Antrax:
Otra entidad diferente es el ntrax o carbunco causado
por el Bacillus anthrasis de las zonas ganaderas. Existe
una tercera patologa causada por Neisseria
gonorrhoeae. Mejor utilicemos el trmino de forunculosis
o furunculosis que son varios furnculos que confluyen
en una zona.
Absceso
Es toda infeccin en la piel y el tejido celular subcutneo
que se asocia a la presencia de pus (sobretodo blanco
verdoso y de olor tpico); se le conoce comnmente como
chupo o postema. En ciruga se utiliza el trmino
tambin a la infeccin de la herida quirrgica: absceso de
herida; pero el trmino correcto es Infeccin de sitio
operatorio y muy rara vez, hoy en da, es Estafilococo
aureus el agente involucrado. La caracterstica de la pus:
blanco verdoso es quasi patognomnico de la presencia
de S. Aureus.
Absceso
El panadizo es la infeccin de las partes blandas de los
dedos de manos y pies, tpicamente es una lesin pulstil
y dolorosa cercana a la ua y que alivia con la descarga
de pus, puede afectar todo el dedo requiriendo de la
evaluacin del cirujano.
CARBUNCO CUTANEO (Bacillus anthrasis)
Ciprofloxacino o doxiciclina + Penicilina.
El imptigo

Es una enfermedad infecciosa superficial de la piel

producida por bacterias: Stafilococcus aureus y
Streptococcus pyogenes y que se presenta con mayor
frecuencia en los nios. Se clasifica en imptigo primario
cuando se trata de una invasin bacteriana directa a la piel
anteriormente normal, o imptigo secundario o comn,
cuando la infeccin es secundaria a otras enfermedades
cutneas subyacentes como la sarna o el eccema.
El imptigo

El imptigo tambin se clasifica como bulloso o no bulloso.

El imptigo bulloso presenta ampollas. Tpico es el nio con
alguna afeccin drmica viral (Rubeola o varicela) y que se
rasca con las uas que previamente han sido contaminadas
desde la nariz (reservorio del estafilococo).
La celulitis

Hoy en da es una afeccin muy comn en las salas de

urgencia y se presentan en adultos mayores y/o
mujeres con trastornos circulatorios en los miembros
inferiores (hacer diagnstico diferencial con trombosis
venosa de miembros inferiores) o secundaria a
heridas, procedimientos quirrgicos de piel, faneras y
tejido celular subcutneo o despus de tratamiento
odontolgico (celulitis facial). Puede requerir
tratamiento inicial hospitalario o en domicilio bajo
estricta supervisin mdica.
En estas infecciones drmicas se observa tpicamente
una zona inflamada, dolorosa y fluctuante si hay pus y
circunscrita de una zona adyacente roja y caliente;
tpicamente disminuye la inflamacin si la pus es
drenada en forma oportuna. Si se observa una
inflamacin perifrica desproporcionada y mucha fiebre
se debe de sospechar un germen productor de toxinas
y debe de ser evacuada a un hospital para su
evaluacin.
TRATAMIENTO:

ERISIPELA y otras estreptococemias:

En casos que requieran hospitalizacin, la primera

opcin ser penicilina G sdica (cristalina) pudiendo
usarse entre 2 a 4 millones de UI, por va endovenosa
cada 4 horas; o Cefazolina 1 gr endovenosa cada 8 horas;
ambas opciones por 10 das.

Se puede manejar en forma ambulatoria; y las opciones

pueden considerar Penicilina V 500 mg va oral cada 8
horas; clindamicina 300 mg va oral cada 6 horas o
amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas; cualquiera por 7
a 10 das.
CELULITIS:
En nuestro medio, an se puede manejar la celulitis de
miembros inferiores y de la cara con penicilina G sdica
(cristalina) a dosis de 2 a 4 millones endovenosa cada 4
horas; u oxacilina 2 gr endovenoso cada 6 horas; ambas
por 7 a 10 das.
Otra opcin es usar cefazolina 2 grs endovenoso cada 8
horas; o clindamicina 600 mg endovenoso cada 6 horas;
adems se puede usar amoxicilina/ac.clavulnico 1,2 grs
endovenoso cada 8 horas o ampicilina/sulbactam 1,5 grs
endovenoso cada 6 horas; todos por 7 a 10 das.
CELULITIS:
Sospecha de SAMR (Estafilococo aureus meticilina
resistente) usar: vancomicina 1 gr endovenoso cada 12
horas; o trimetoprim/sulfametoxazol (SMX/TMP) 160/800
mg va oral cada 12 horas, por 7 a 10 das ; o doxiciclina
100 mg va oral cada 12 horas por 10 das.
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS:

abscesos de piel, fornculos y forunculosis (antrax),

pstulas y panadizos.
En la mayora de casos el tratamiento ser por la va
oral.
Alternativas: dicloxacilina 500 mg va oral cada 6
horas; cefalexina 500 mg va oral cada 6 horas;
clindamicina 300 mg va oral cada 6 horas;
amoxicilina/ac.clavulnico 500/125 mg va oral cada 8
hrs; por 7 a 10 das.
En muchos casos necesitara de drenaje quirrgico;
en algunos casos se puede dejar ungento de mupiricina
en forma local.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
EXTRAHOSPITALARIAS.

Las faringitis, faringoamigdalitis,

bronquitis y neumona de la comunidad
son patologas del rbol respiratorio
que se presentan con relativa
frecuencia; sobre todo en ciertas
estaciones fras y cambios de estacin.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA o
ANGINA ESTREPTOCCICA.

Los pacientes con angina estreptoccica presentan con

frecuencia fiebre y amigdalitis o faringitis exudativa
(angina = garganta dolorosa), adenomegalia cervical
anterior dolorosa. Inflamacin de amigdales, pilares
amigdalinos, edema y dolor de paladar blando, y
petequias sobre fondo congestivo. Puede complicarse
con otitis media o absceso periamigdalino.
Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica (19
das despus) y glomerulonefritis aguda (una a 5
semanas; media de 10 das despus faringitis o
infeccin cutnea).
FARINGOAMIGDALITIS

La penicilina G benzatnica sigue siendo el tratamiento de

eleccin para estos casos: una aplicacin en dosis nica
de 1200,000 UI intramuscular en adultos y de 600,000 UI
en nios controlar la mayora de casos.
Alternativas: amoxicilina 500 mg cada 8 horas por va oral
y por 7 das; cefuroxima 500 mg va oral cada 12 horas por
10 das o claritromicina 250 mg va oral cada 12 horas por
10 das o azitromizina 500 mg va oral una vez al da por
tres das (se debe de considerar resistencia a macrlidos
lo que puede ser causa de fracaso en el tratamiento)
NEUMONIA NEUMOCOCICA
Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el
agente causal en la mayora de casos de
neumona adquiridas en la comunidad en todas
las edades. El inicio suele ser repentino, fiebre
elevada, escalofros, dolor torcico pleurtico,
disnea, taquipnea y tos productiva con esputo
herrumbroso.
NEUMONIA NEUMOCOCICA

En adultos en nuestro medio:

ceftriaxona 2 gr endovenoso una dosis diaria por 10 das
o tambin se puede a partir del 5to da, con evolucin
favorable, cambiar a cefuroxima 500 mg dos veces al da
hasta completar 10 das de tratamiento; a la
cefalosporina se puede agregar azitromicina 500 mg una
vez al da por 5 das.

En nios en edad escolar se puede usar:

amoxicilina/ac.clavulnico a dosis de 80 mg/Kg
(amoxicilina) por 8 a 10 das.
En muchas guas de tratamiento la amoxicilina es el
antibitico de eleccin, pero a dosis ms elevadas que
las usuales para cubrir la posibilidad de neumococo
resistente con MICs < 4. Como alternativa en pacientes
alrgicos a la penicilina puede utilizarse un macrlido
(claritromicina o Azitromicina). (Evidencia Ib) (Grado de
recomendacin A)

Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante

sospeche neumona por un germen atpico se puede
considerar el uso de macrlidos como los mencionados
(azitromicina) o doxiciclina.
Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares
que no requieran hospitalizacin como tabaquismo o
patologa pulmonar pre-existente la terapia antibitica
emprica debe tener un espectro ms amplio y se
recomienda el uso de un nuevo macrlido como
claritromicina o Azitromicina, doxiciclina o la
combinacin de Amoxicilina/Clavulanato. (Evidencia
IIIb) (Grado de recomendacin B)
Medicamentos:
Penicilinas.
-Lactmicos.
Macrlidos.
PENICILINA G
La penicilina G sdica viene en frascos de 1000,000 de
UI y es para uso endovenoso cada 4 a 6 horas. La
penicilina G benzatnica y procanica se han diseado
para uso intramuscular y para ser administrada en dosis
nica o semanal segn sea la susceptibilidad de la
infeccin.
En el mercado peruano:
Benzetacil combinado (Sandoz)
Contiene: Benzilpenicilina benzatnica 600,000 U.
Benzilpenicilina procanica 300,000 U
Benzilpenicilina sdica 300,000 U
Total: 1200.000 U

Megacilina 0.5 MUI (Grunenthal) Penicilina clemizol 500,000 U.

Megacilina 1 MUI (Grunenthal) Penicilina clemizol 1000,000 U
Penicilina G benzatnica 600,000 UI (Lab. Chile)
Penicilina G benzatnica 1200,000 UI (Lab. Chile)
Penicilina G sdica 1000,000 UI (Vitalis)
PENICILINA G
La penicilina G sdica viene en frascos de 1000,000 de UI y es para uso
endovenoso cada 4 a 6 horas. La penicilina G benzatnica y procanica se
han diseado para uso intramuscular y para ser administrada en dosis nica
o semanal segn sea la susceptibilidad de la infeccin.
En el mercado peruano:
Benzetacil combinado (Sandoz) Contiene: Benzilpenicilina benzatnica
600,000 U.
Benzilpenicilina procanica 300,000
U
Benzilpenicilina sdica 300,000 U
Total: 1200.000 U

Megacilina 0.5 MUI (Grunenthal) Penicilina clemizol

500,000 U.
Megacilina 1 MUI (Grunenthal) Penicilina clemizol
1000,000 U
Penicilina G benzatnica 600,000 UI (Lab. Chile)
Penicilina G benzatnica 1200,000 UI (Lab. Chile)
Penicilina G sdica 1000,000 UI (Vitalis)
OXACILINA: PROSTAFILINA
Frasco Vial de 500 mg y 1 gr. (Dany, Pharmagen y
VITALIS, Prostafilina Abeefe Bristol) para uso IM o
EV.

Capsula 250 y 500 mg

Suspensin oral: 250 mg/5 ml fco. 60 ml.
Administrar con estmago vaco (1 hora antes o
despus)
Oxacilina 1 gr para uso EV
DICLOXACILINA: POSIPEN

Es una penicilina resistente a la penicilinasa y -

lactamasa. Agente bactericida que ejerce su accin
bactericida sobre el crecimiento y divisin de la pared
celular bacteriana, aunque an no se conoce
exactamente el mecanismo de accin implicado. Ser su
primera eleccin si piensa en estafilococo aureus, y no
piensa en resistencia a la meticilina (infecciones
contradas en la comunidad o extrahospitalarias).
Se debe tomar una hora antes de alimentos (estmago
vacio) y los jugos y bebidas gaseosas alteran su
estabilidad. Usos: Neumona estafiloccica, sinusitis,
infecciones de piel y tejidos blandos.
La ampicilina es un antibitico muy usado en la
prctica cotidiana. Esta es un tanto menos
efectiva que la penicilina frente a grmenes
gram positivos; pero su espectro mejora hacia
los gram negativos susceptibles; es
ampliamente utilizada para cuadros de
exacerbaciones de bronquitis bacteriana; otitis
media aguda, faringitis bacteriana, sinusitis, etc.
AMOXILINA:
La amoxicilina fue probada por primera vez en
1972. Desde entonces se comercializa entre
otros por parte de GlaxoSmithKline con el
nombre de Amoxil; la patente ya caduc. A
pesar de su amplio espectro, no es estable frente
a beta lactamasas, por lo que no debe usarse
frente a infecciones por grmenes productores
de las mismas (Salvo que se le agregue cido
clavulnico o sulbactam). Frente a la ampicilina
tiene la ventaja de la posologa cada 8 horas.
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO:

Disponible solo para uso enteral, su espectro es

similar a la ampicilina/Sulbactam o sultamicilina y su
administracin cada 8 horas.

Tabletas de AMOX/CLAV: 500 mg/125 mg ;

875 mg/ 125 mg.
Suspensin oral:125 mg/ 31.25 mg (5 ml) ;
250 mg/ 62.5 mg (5 ml)
AMPICILINA + SULBACTAM Y
SULTAMICILINA
La ampicilina/sulbactam fu desarrollada en 1987 y
comercializada con el nombre Unasyn que es un antibitico
administrado por terapia intravenosa; la sultamicilina es el
sucedneo por va oral. La ampicilina es una penicilina de
espectro ampliado a la cual se le adiciona un inhibidor de
-lactamasa la misma que la hace efectiva sobre
Stafilococcus aureus y algunas bacterias gram negativas
productoras de lactamasas. De aqu su espectro sobre
Stafilococcus sp y Streptococcus; Haemophillus influenzae,
Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, clostridium,
Bacteroides fragillis, Salmonella, etc.
CEFALEXINA
Es un betalactmico de primera generacin de
actividad bactericida; tienen gran actividad contra
grmenes gram positivos incluyendo productores de
-lactamasas y penicilinasas; tambin sobre algunos
gram negativos; el espectro incluye: Escherichia coli,
Haemofilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
Bramhamella catarrhalis, Proteus mirabilis,
Stafilococcus aureus y epidermidis (productores de
penicilinasas), Streptococcus pneumoniae y pyogenes.
CEFALOTINA
De amplio uso en los hospitales y en la prctica
del mdico general. Es una celfalosporina de
primera generacin de uso exclusivamente
parenteral. Su espectro es esencialmente sobre
gram positivos, aunque actan sobre algunos
gram negativos; su espectro incluye
Stafilococcus aureus sensible a meticilina y
Streptococcus pneumoniae sensible a
penicilina.
CEFAZOLINA
Cefalosporina de primera generacin,
similar a la cefalotina pero se administra
cada 6 a 8 horas (posologa ms cmoda).
Al igual que la cefalotina, sta es de uso
parenteral.
ERITROMICINA:
Es el macrlido ms antiguo y que an se
utiliza como alternativa para los pacientes
alrgicos a la penicilina, as como frente al
tratamiento de conjuntivitis y neumona por
chlamydia trachomatis.
CLARITROMICINA
La claritromicina es uno de los modernos
antibiticos junto con la azitrromicina; y
son bactericidas o bacteriostticos segn
la concentracin y su espectro comprende
Stafilococcus aureus sensible a la
meticilina y Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae entre otros.
AZITROMICINA
La Azitromicina es un moderno macrlido
que permite una posologa ms cmoda
y con ello una menor posibilidad de
fracaso teraputico: administracin una
vez al da.