HISTORIA CLINICA BASADA EN

PROBLEMAS

Dr. Paulo Telenchana

R2 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Dr. Rodolfo Farfn DOCENTE USFQ

 DATOS DE FILIACION
HCL: 3387881

FECHA DE INGRESO: 24-02-2017

SEXO: MASCULINO

EDAD: 32 AOS

ESTADO CIVIL: CASADO

INSTRUCCIN: SECUNDARIA

APP: NO REFIERE APF: NO REFIERE

 PRESENTACION DEL CASO

.Pcte que es trado por la ambulancia de

los bomberos tras sufrir hace 3 horas
accidente de trnsito en moto que se
impacta contra vehculo, provocndole
perdida de la conciencia no especificado,
politraumatismo, dolor abdominal y
dificultad para respirar.
 EXAMEN FISICO

Ex Fsico consciente, orientado, plido, Taquipneico

TA 80/40 FC 115 FR 30
Trax: presencia de laceracin, pulmones murmullo vesicular
disminuido en campo izquierdo.
Abdomen doloroso a la palpacin a nivel de epigastrio HCD
Extremidades
Codo derecho se aprecia herida puntiforme de 2 cm
aproximadamente, deformidad, dolor de moderada intensidad e
impotencia funcional
Muslo derecho : deformidad, doloroso a la palpacin, movilidad pasiva
e impotencia funcional
Pierna derecha presenta laceraciones, herida de 3 cm con exposicin
sea
 Listado de Problemas:
AGUDOS
LETRA FECHA PROBLEMA AGUDO
HORA
A 24/02/2017 POLITRAUMATISMO

B 24/02/2017 SHOCK HIPOVOLEMICO

C 24/02/2017 DOLOR ABDOMINAL

D 24/02/2017 TRAUMA DE TORAX

E 24/02/2017 FRACTURA EXPUESTA G I DE

EPIFISIS DISTAL DE HUMERO Rodilla flotante
DERECHO Fraser I
F 24/02/2017 FRACTURA DIAFISARIA DE FEMUR
DERECHO
G 24/02/2017 FRACTURA EXPUESTA GII DE
TIBIA DERECHA
 PRIMER PROBLEMA
POLITRAUMATISMO
S: Paciente con antecedente accidente de trnsito presenta dificultad
para respirar,dolor de abdomen, extremidad superior e inferior derecha.
O: consciente, orientado, plido, Taquipneico
TA 80/40 FC 115 FR 30
pulmones murmullo vesicular disminuido en campo izquierdo
A: Politraumatismo, trauma de abdomen cerrado, traumatismo
pulmonar, fractura de humero distal, diafisaria de fmur y tibia
derecha
P: D: a,b,c. del politraumatismo.
T: exmenes de Imagenologa
S: Exmenes de Laboratorio
E: inmovilizacin general en el paciente
SEGUNDO PROBLEMA
SHOCK HIPOVOLEMICO.

S: Dificultad para respirar, mareo y malestar general

O: TA 80/40 FC 115 FR 40 SAT O2 80%
A: Pcte en Shock hipovolmico
P: D: Monitorizacin de signos vitales
T: Canalizar 2 vas perifricas
S: Transfundir 2 CGR
E: Exmenes Laboratorio
 TERCER PROBLEMA
DOLOR ABDOMINAL

S: Paciente refiere dolor abdominal difuso de

moderada intensidad
O: abdomen: doloroso a la palpacin a nivel de
epigastrio , HCD, Rha disminuido
A: ECOFAST: Presencia abundante de liquido peri
heptico + lquido laminar peri esplnico. Idg.
Trauma abdominal cerrado
P: Laparoscopa diagnstica .( 24 -02-2017)
Laparotoma Exploratoria
 TERCER PROBLEMA
DOLOR ABDOMINAL

S: paciente refiere leve dolor a nivel de heridas

quirrgicas, buena tolerancia oral
O: Pcte 8vo da de hospitalizacin
abdomen blando, depresible, rha presentes, heridas
quirrgicas sin signos de infeccin, dren derecho
drenaje escaso 25 cc
A: Pcte dg de trauma abdominal cerrado + trauma
esplnico GIII, con buena evolucin postquirrgica
P: Alta por C. General (03-03-2017)
CUARTO PROBLEMA
TRAUMA DE TORAX

S: Pcte refiere dificultad para respirar

O: Diafortico, plido, Taquipneico,
FR 40
A: TAC TORAX se evidencia hemoneumotorax
izquierdo +neumotrax laminar derecho
P:
monitorizacin continua
O2 por mascarilla 6 lt por min.
Colocacin de tubo torcico
Manejo por C. Torcica
CUARTO PROBLEMA
TRAUMA DE TORAX

S: Pcte con ventilacin al ambiente

O: consciente, orientado, afebril,
hemodinamicamente estable
Trax expansible, pulmones con ventilacin
normal
A: Pcte con hemoneumotorax resuelto, controles
radiolgico con buena trama del parnquima,
tubo torcico fluctuantes, escaso debito
P: 06 03 -2017
Monitorizacin continua
Retiro de tubo torcico.
Progresin ventilatoria
Ejercicios respiratorios
 QUINTO PROBLEMA
RODILLA FLOTANTE FRASER I

S: paciente presenta dolor de moderada intensidad

y deformidad de muslo y pierna derecha
O: Algico, estable, regular estado general
Muslo derecho : deformidad, doloroso a la
palpacin, movilidad pasiva e impotencia funcional
Pierna derecha presenta laceraciones, herida de 3
cm con exposicin sea
A: Rx:fracturas diafisaria de fmur y tibia derecha
con grado de exposicin GI. ( Lesin de rodilla
flotante)
P: Limpieza quirrgica y fijacin externa
Inmovilizacin con frula posterior de la pierna
Exmenes de Laboratorio
Valoraciones pre quirrgicas
Tromboprofilaxis
 QUINTO PROBLEMA
RODILLA FLOTANTE FRASER I

S: Refiere leve dolor a nivel de muslo y la pierna

derecha
O: Afebril, hidratado buen estado general
Muslo derecho : con fijacin externa estable
Pierna derecha: herida de exposicin de buen
aspecto sin signos de infeccin
A: Rx:fracturas diafisaria de fmur con fijacin
externa y tibia derecha con grado de
exposicin GI
P: Osteosntesis con clavo endomedular de
fmur y tibia derecha (21-03-2017)
Retiro de fijacin externa
Valoraciones pre quirrgicas
 SEXTO PROBLEMA
FRACTURA EXPUESTA GI DE EPIFISIS
DISTAL DE HUMERO DERECHO

S: paciente con dolor e impotencia funcional de

codo derecho
O: Codo derecho se aprecia herida puntiforme
de 2 cm aproximadamente, deformidad, dolor
de moderada intensidad e impotencia
funcional
A: RX: hmero distal derecho. AO 13-C1, con
grado de exposicin GI

P: Limpieza quirrgica
Osteosntesis con placas bloqueada
(04/04/2017)
Inmovilizacin con frula
 SEXTO PROBLEMA
FRACTURA EXPUESTA GI DE EPIFISIS
DISTAL DE HUMERO DERECHO

S: paciente con leve dolor de codo derecho

O: Codo derecho: edema +/++++ , herida
quirrgica de buen aspecto, inmovilizado con
frula posterior
A: Pcte con buena evolucin postquirrgica. En
condiciones de alta

P: Alta
Antibitico
Analgesia
Control por consulta externa
 Listado de Problemas agudos temporarios
LETRA FECHA PROBLEMA ACTIVO INACTIVO
A 24/02/2017 POLITRAUMATISMO 25-02-2017

B 24/02/2017 SHOCK HIPOVOLEMICO 25-02-2017

C 24/02/2017 DOLOR ABDOMINAL (TRAUMA 03-03-2017

ABDOMINAL CERRADO)
D 24/02/2017 TRAUMA DE TORAX 06-03-2017
(HEMONEUMOTORAX IZQUIERDO)

E 24/02/2017 FRACTURA EXPUESTA G I DE 21-03-2017

EPIFISIS DISTAL DE HUMERO
DERECHO
F 24/02/2017 FRACTURA DIAFISARIA DE FEMUR 21-03-2017
DERECHO
G 24/02/2017 FRACTURA EXPUESTA GII DE TIBIA 04-04-2017
DERECHA
GRACIAS