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LAPPROCCIO ABI/RIABILITATIVO AI

DISTURBI NEUROPSICHIATRICI DELLETA


EVOLUTIVA
Prof.ssa Donatella Valente
Facolt di Medicina e Odontoiatria
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
Lintervento riabilitativo
neuro-psicomotorio interviene su:

disturbi dellinfanzia causati da disfunzione del Sistema


Nervoso di tipo lesionale o di tipo dismaturativo

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Obiettivo primario dellintervento
riabilitativo in et evolutiva

Facilitare e promuovere attraverso


lutilizzazione di tecniche specifiche, lemergere
di competenze (abilit) che permettano al
bambino di raggiungere la massima autonomia
e socializzazione in modo da sviluppare una
personalit equilibrata

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L intervento riabilitativo neuro-psicomotorio:

Si rivolge al bambino nella sua globalit psico-somatica


tenendo conto che il bambino ha un apparato psichico in
via di strutturazione

Tiene conto del fatto che esiste una stretta interrelazione tra
attivit motoria ed attivit psichica e che l apparato psichico
comprende un insieme di strutture molto diverse nella loro
costituzione neurologica, psicologica, neuro biologica,
socioculturale, che stanno in stretta relazione tra di loro.

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LO SVILUPPO DEL BAMBINO
I cambiamenti fisici, neurologici e psichici che caratterizzano lo
sviluppo del bambino, dalle prime fasi della vita intrauterina fino allet
adulta, sono il risultato di una continua e complessa interazione tra
fattori biologici (genetici, ereditari) e fattori ambientali

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LO SVILUPPO DEL BAMBINO

Lo sviluppo il periodo in cui si assiste alla comparsa di una serie di


abilit (competenze) che, per esigenze esclusivamente descrittivo-
didattiche, vengono collocate in specifici settori o aree:

Motorio-prassica
Sensoriale
Cognitiva
Comunicativo-linguistica
Affettivo-relazionale

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LO SVILUPPO DEL BAMBINO
Per contro nel bambino ogni abilit emergente (competenza) il prodotto
di un assetto dinamico fra un enorme quantit di funzioni che interagiscono
tra loro:
Sistema attentivo
Regolazione affettiva
Motivazione
Elaborazione percettiva
Memoria di lavoro
Sistemi di controllo

Non esisteTitolo
abilit emergente che non
Presentazione
veda coinvolte tutte
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queste funzioni contemporaneamente
LO SVILUPPO DEL BAMBINO
Il bambino inoltre, nel corso dello sviluppo, acquisisce anche
competenze intra ed interpersonali che gli permettono di essere
inclusi e quindi partecipare al mondo delle persone:

Presa di coscienza del s


Presa di coscienza dellaltro
Presa di coscienza delle regole (che definiscono
i rapporti interpersonali)
Pianificazione dei propri comportamenti
Strategie per far fronte alle richieste dellambiente
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LE DISFUNZIONI DELLO SVILUPPO

In tutte le condizioni patologiche che disturbano il processo


di maturazione e di sviluppo si viene a creare la mancata
acquisizione di nuove abilit

E necessario quindi aiutare il bambino, attraverso un


intervento abi-riabilitativo mirato, a sviluppare abilit e
competenze di cui la lesione o la disfunzione ne ritarda la
comparsa o ne minaccia levoluzione

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APPROCCIO OLISTICO

Tali considerazioni teoriche sullo sviluppo hanno ricadute


rilevanti sul piano pratico e forniscono connotazioni di
peculiarit e specificit allintervento abi-riabilitativo in
et evolutiva

Prendere atto dell inscindibilit delle diverse aree


prestazionali del bambino e la complessa
interazione delle funzioni che le sottendono
significa tendere verso un approccio olistico
della riabilitazione

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IL PROCESSO DIAGNOSTICO NEI
DISTURBI DELLO SVILUPPO

Formulazione di una diagnosi (o profilo) funzionale


conoscenza del funzionamento del bambino anche al di fuori
del contesto osservativo

Formulazione di un profilo del disturbo cosa venuto meno e


come pu essere recuperato o vicariato, come valorizzare il
potenziale di sviluppo

Formulazione di una diagnosi di attesa o diagnosi di


lavoroavvio di un percorso, insieme ai genitori, per valutare
nel tempo levoluzione dei disturbi presentati dal bambino

Formulazione di una diagnosi nosografica attribuire un


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significato clinico ai disturbi del bambino
LA PRESA IN CARICO
Insieme delle attenzioni, degli interventi (sanitari e sociali) e delle
condizioni (organizzative e giuridiche) che garantisca al bambino la
costante e globale valutazione delle sue abilit e dei suoi bisogni e
individui e predisponga le azioni atte a garantire la massima
partecipazione alla vita sociale, in relazione allo sviluppo di abilit
raggiunte e potenziali

Le risorse del processo di presa in carico sono: la famiglia,


la rete dei servizi, la rete parentale, la rete amicale e
(nei casi pi gravi) la rete del volontariato

La regia di questo processo spetta operativamente agli enti


locali e ai servizi pubblici del territorio.
Per i disturbi neuropsichiatrici dellinfanzia i servizi di NPIA
rappresentano la porta daccesso pi4/23/17
Titolo Presentazione appropriata Pagina 12
IL PRENDERSI CURA

Atteggiamento culturale e operativo necessario per una


efficace presa in carico

Prendersi cura della persona nella sua unicit e irripetibilit


il presupposto per una presa in carico

Non solo occuparsi della parte malata ma prendersi cura


della persona inserita in un contesto ambientale e sociale

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LINTERVENTO RIABILITATIVO
NEURO-PSICOMOTORIO

Si rivolge a funzioni in via di sviluppo


A diverse fasce di et
A quadri clinici eterogenei
A disturbi che si trasformano nel tempo
Che si stabilizzano rapidamente
Che si associano a disturbi che si riferiscono ad
altre aree dello sviluppo

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Caratteristiche cliniche del disturbo NPI
Disabilit neuro-motorie (Paralisi Cerebrali Infantili
malattie neuromuscolari, disturbi di coordinazione
motoria.)

Disturbi specifici dello sviluppo (di linguaggio, di


apprendimento.)

Ritardo Mentale ( di grado lieve, medio e grave)

A.D.H.D (disturbo da deficit di attenzione e


iperattivit)

Disturbi pervasivi dello sviluppo (autismo,


sindrome di Rett, Sindrome 4/23/17
Titolo Presentazione
di Asperger, NAS)
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TRASFORMABILIT DEL DISTURBO
NELLE VARIE FASI EVOLUTIVE

I disturbi in et evolutiva si trasformano nel tempo, si stabilizzano


rapidamente e si associano a disturbi che si riferiscono ad altre
aree dello sviluppo (comorbidit)

Questa trasformazione riguarda sia i deficit delle funzioni sia i


comportamenti atipici che ne conseguono

Continuit-discontinuit del disturbo ed emergenza del disturbo a


seconda della fase evolutiva

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Comorbidit

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
associato puro
NM RM DGS ADHD DSS

In circa la met dei soggetti con disturbi dello sviluppo


al disturbo principale si associa unalterazione
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di almeno unarea determinante dello sviluppo
APPUNTAMENTI EVOLUTIVI

Se una funzione non viene acquisita entro il periodo di


tempo durante la quale in fase emergente, quella
funzione sar alterata in modo stabile.

La perdita dellappuntamento funzionale determina


maggiore difficolt e richiede tempi pi lunghi di
acquisizione.

Milani-Comparetti

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Prerequisiti essenziali per la
programmazione di un intervento riabilitativo
neuro-psicomotorio:
Interazione: il terapista deve porsi in una condizione di
ascolto e disponibilit nei confronti del bambino e aggiustare
di volta in volta le proposte terapeutiche per favorire
lacquisizione di apprendimenti necessari per il suo sviluppo

Setting: creazione di spazi terapeutici di contenimento e ascolto per


facilitare un clima di accettazione, fiducia, attesa, disponibilit per
facilitare la comunicazione con il bambino

Valutazione: unattenta valutazione di tutte le aree di sviluppo e in


particolare dellarea interessata al disturbo primario
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Elementi per la valutazione di un disturbo
in et evolutiva

Il livello di sviluppo raggiunto nelle diverse


competenze (profilo di sviluppo)
Le alterazioni presenti in competenze e abilit
specifiche (profilo del disturbo)
Le strategie di compenso attivate
Le competenze comunicative e di relazione
Larea potenziale di sviluppo

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PROFILO DI SVILUPPO
Esplorazione di tutte le aree di sviluppo
Individuazione delle competenze emergenti
Ricerca degli appuntamenti evolutivi
Individuazione dellarea di sviluppo potenziale

PROFILO DEL DISTURBO


Analisi approfondita delle aree interessate al disturbo

Incidenza del disturbo sullorganizzazione


neurocognitiva

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MODELLO CLINICO DELLA SCUOLA ROMANA
Giovanni Bollea
Coinvolgimento diretto della madre nel processo di recupero
Presa in carico globale del bambino (aspetti sociali, educativi)
Lavoro in equipe multiprofessionale
Importanza del momento valutativo e impostazione di un programma ri-
abilitativo individualizzato sulla base dei dati osservati
Intervento riabilitativo di tipo eclettico e non legato a una metodica
Precocit dellintervento per la prevenzione dei disturbi associati
Visione globale e non settoriale del bambino finalizzando
lintervento alla promozione di uno sviluppo equilibrato
piuttosto che al recupero di una singola funzione
Rispetto dello stile temperamentale e affettivo del bambino e
delle caratteristiche peculiari del rapporto madre-bambino

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EFFICACIA DELLINTERVENTO
RIABILITATIVO
TEMPESTIVITA/PREVENZIONE: 1) plasticit cerebrale, 2) i primi mille giorni
sono decisivi per lo sviluppo dei fondamentali processi di crescita, pi passa il
tempo e pi difficile incidere sulla condizione di salute del bambino, sulla
sua qualit della vita e, di riflesso, su quella della famiglia, 3) prevenire
linstaurarsi di disturbi relativi ad altre aree di sviluppo che si associano e si
sovrappongono al disturbo primario

INTENSITA: rappresenta la frequenza del trattamento nel tempo, per essere


efficace un intervento deve avere tempi precisi e scadenziati nel breve, medio
e lungo periodo

GLOBALITA: che favorisca uno sviluppo armonico ed


equilibrato del bambino. Il rischio della frammentazione
dellintervento elevato. Per garantire la globalit delleffetto
terapeutico lequipe multidisciplinare deve coordinare
tutti gli interventi
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CARATTERISTICHE DELL INTERVENTO ABI-
RIABILITATIVO IN ET EVOLUTIVA
INDIVIDUALIZZATO: per quel bambino, in quel momento evolutivo, con
quel livello di sviluppo e con quelle strategie attivate per far fronte al
disturbo
INTERATTIVO: La condizione di disponibilit, accoglienza ed empatia
facilita la relazione,linterazione stessa assume valenza terapeutica
allinterno del setting
DINAMICO: il terapista deve essere in grado di aggiustare di volta in volta
le proposte terapeutiche per favorire lacquisizione di apprendimenti
necessari per lo sviluppo del bambino
MODIFICABILE : il programma riabilitativo deve essere
continuamente aggiornato in base allo sviluppo del bambino
e alle trasformazioni del disturbo
INTEGRATO: che tenga conto dellinterrelazione esistente tra
le diverse funzioni e che favorisca lintegrazione della funzione
deficitaria (equilibrio tra le diverse funzioni)
ECOLOGICO: che coinvolga la famiglia
Titolo Presentazione
e il contesto famigliare
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e sociale
COMPLESSITA DELL INTERVENTO
RIABILITATIVO
NEI DISTURBI DELLO SVILUPPO

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PROBLEMI CHIAVE DELLINTERVENTO
RIABILITATIVO IN ETA EVOLUTIVA

Delimitazione del campo

Misurazione del cambiamento e verifica


dell efficacia dellintervento

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DELIMITAZIONE DEL CAMPO

Sovrapposizioni di pi fattori (anche non strettamente


riabilitativi) non facilmente distinguibili tra loro

Come misurare i cambiamenti di una situazione


(outcome) quando non vi un unico elemento
terapeutico

Come distinguere i meccanismi dazione del vero e solo


fattore terapeutico

Come distinguere gli effetti di quello che sta intorno alla


terapia

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FATTORI CHE FAVORISCONO
LADATTAMENTO DEL BAMBINO

Ambiente facilitante o favorente la maturazione del SNC

Atteggiamento famigliare positivo e collaborante

Approccio pedagogico-educativo adeguato

Buone competenze tecniche, relazionali e comportamentali


del terapista

Buona gestione del caso: collaborazione e


condivisione del progetto riabilitativo dellequipe
multiprofessionale
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MISURAZIONE DEL CAMBIAMENTO E VERIFICA
DELLA VALIDIT DELLINTERVENTO RIABILITATIVO

TREATMENT

MANAGEMENT

C spesso confusione tra i due ambiti e lerrore che viene commesso


pi facilmente credere di misurare gli effetti della terapia mentre in
realt si stanno misurando gli effetti della gestione del caso

(Bax M. 2001 Does therapy have a future ? Developmental


Medicine and Child Neurology)

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MISURAZIONE DEL CAMBIAMENTO E VERIFICA DELLA
VALIDIT DELLINTERVENTO RIABILITATIVO

Storia naturale del disturbo

Efficacia degli interventi

E pi opportuno misurare lefficacia di un intervento in termini di :


riduzione della sintomatologia
e/o
miglioramento della qualit della vita

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LIMITI PERCEPITI DELLUSO DI SCALE DI
VALUTAZIONE

Costringono il terapista a un processo rigido

Limitano la valutazione agli elementi esplorati dalla scala

Richiedono tempi aggiuntivi

Necessitano di un training specifico

Costringono ad una valutazione del proprio operato

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LIMITI OGGETTIVI DELLUSO DI SCALE DI
VALUTAZIONE

I riferimenti teorici sono a volte poco definiti

Spesso devono essere tradotte da altre lingue e non sono


tarate per la popolazione locale

A volte sono costruite con propriet psicometriche


dubbie e senza una adeguata validazione

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LE RICERCHE
Evidenze neurofisiologiche
(PET o RMF)

Als et al. Early Experience Alters


Brain Function and Structure
Pediatrics 2004

Draganski et al. Neuroplasticity:


changes in grey matter induced by
Titolo Presentazione training. Neuroreport.
4/23/17 2004 Pagina 33
PROBLEMI CHIAVE DELLA RICERCA IN
RIABILITAZONE DELLET EVOLUTIVA
Difficolt nel rendere cieco chi esegue lintervento
Problemi etici per il gruppo di controllo a cui viene
ritardato il trattamento
Complessit dell intervento che rende difficoltoso
monitorare la fedelt con il quale stato somministrato
Difficolt nel reperire un numero di partecipanti
adeguato se si restringono i criteri di ammissione
per eliminare i possibili fattori di confondimento

Fuhrer MJ: Overview of clinical trials in medical


rehabilitation: Impetuses, challenges, and needed future
directions. Arch Phys Med Rehabil
Titolo Presentazione
2003; 82(Suppl):S8-15.
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The state of rehabilitation research: art or sciences ?
Tate D.G. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006

Un intervento riabilitativo in et evolutiva sar efficace


solo se il terapista sapr utilizzare oltre alle
competenze tecniche, la sua creativit e la sua
empatia per accompagnare il bambino nel percorso
riabilitativo

E possibile conciliare levidenza scientifica


con la creativit ?
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