Revisin de gua

mexicana de hernias
ventrales e inguinales
AL AIN GARCA HERNNDEZ
HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA ALTA ESPECIALIDAD
Definicin:
Hernia de pared abdominal
Defecto en la continuidad de las estructuras fasciales
y/o msculo-aponeurticas de la pared abdominal
que permiten la salida o protrusin de estructuras
que normalmente no pasan a travs de ellas.
Su localizacin topogrfica o anatmica en orden
de frecuencia es:
Inguinal
Umbilical
En Sitios De Cicatrices Quirrgicas (Incisional)
Femoral
Epigstrica

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Etiologa:
Multifactorial
Anteriormente se consideraba que las hernias eran simplemente un orificio
corporal patolgico que requera ser ocluido.
Manifestacin local de una enfermedad sistmica y debe de tratarse en
forma integral.
Etiologa herniaria comprende conceptos de biologa molecular relacionados
con el
Metabolismo de la colgena conocidos como herniosis
Factores hereditarios, nutricionales, de edad, hbitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo de vida).

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Epidemiologa:
Ms del 10% de la 58.5% inguinales
poblacin en
Mxico presenta
algn tipo de
hernia de la pared 24.3% umbilicales
abdominal.
10.2% incisionales

7% resto

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Epidemiologa:
Hernias incisionales Hernia femoral
Hernia Hernia umbilical y
10 - 13% de las tiene
la incisional
laparotomas, inguinal H:M predominan en
predisposicin en
3 - 8% de las mujeres con
laparoscopas. 2-3:1 mujeres 2:1
relacin de 3:1

Recidiva de hernias
Incarceracin Estrangulan 10% inguinales 11 al 20%
tcnicas con tensin
aproximadamente
7 - 30% 0.5 al 5% tcnicas sin
tensin

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Clasificacin:
Hernias
Hernias ventrales
inguinales
Directas Primarias
Indirectas Incisionales
Femorales

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 Auxiliares
diagnsticos
La exploracin fsica es suficiente en
ms del 95% de los casos para
diagnosticar una hernia de la pared
abdominal.
Auxiliares para el diagnstico
Ultrasonido, la tomografa axial
computarizada y la resonancia
magntica nuclear.
La herniografa est en desuso.

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Tcnicas de reparacin con o sin
malla
Las tcnicas convencionales de cierre primario tienen el inconveniente de
producir isquemia y necrosis.
El uso de tcnicas con aplicacin de mallas disminuyen 75% recidivas.
La ventaja de utilizar una malla:
Proporcionar soporte adicional
Disminuir la tensin
Proporcionar una matriz sobre la cual se producir una proliferacin de fibroblastos,
clulas endoteliales (angiognesis) y creacin de tejido conjuntivo.
Defecto menor de 1 cm cierre simple
Malla en defectos < 3 cm como en las hernias umbilicales, incisionales o
ventrales, es una prctica comn y recomendable.

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Abordaje abierto o laparoscpico
Ambas tcnicas con colocacin de prtesis son efectivas.
En hernias inguinales no hay diferencia significativa en
cuanto a recidivas.
El uso de las tcnicas laparoscpicas en hernias
inguinales es cuestionable cuando se compara con la
mnima invasin, simplicidad y economa de la reparacin
abierta bajo anestesia local en plan ambulatorio.
En Hernias ventrales las tcnicas laparoscpicas ofrecen
mayores ventajas:
Menor incidencia de infeccin de la herida
Menor tiempo de hospitalizacin
Retorno ms temprano a sus actividades.
No se recomienda la va laparoscpica en hernias
complejas o defectos de > 15 cm de dimetro.

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Materiales
protsicos
En la actualidad la prtesis de malla que ms se acerca a
la ideal de acuerdo a los criterios de Cumberland Y Scales
es la malla monofilamento de polipropileno ligera.
La combinacin de material de polipropileno ligero o
reducido con cualquier otro material para aumentar la
firmeza de la malla y mejorar su manejo
Poliglactina 910, Poliglecaprone, Polidioxanona
Disminucin del proceso inflamatorio.
Sus inconvenientes son la imposibilidad de ser colocado
en contacto directo con las vsceras.
Hidrogel de cido hialurnico, la colgena hidroflica, la
celulosa oxigenada regenerada, o los cidos grasos omega 3.

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Materiales protsicos
Inconvenientes de las mallas ligeras
Su distensibilidad o gran compliance, produce efecto de abombamiento en la pared
abdominal que da la impresin de tener an un saco herniario.
Las mallas o prtesis biolgicas de matriz acelular provenientes de
submucosa intestinal, dermis porcina o donador humano cadavrico, y las
sintticas absorbibles de nueva generacin fueron diseadas para aplicarse
en reas contaminadas.
La evidencia actual indica que se infectan con una frecuencia casi igual que
las mallas sintticas de polipropileno.
Frecuencia de recidivas es 4 veces mayor cuando se us cualquier tipo de
malla biolgica.

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 Materiales de fijacin
Sutura para fijacin de prtesis debern ser elegidos
de acuerdo al tipo de malla utilizado ms que de la
tcnica.
Monofilamento sobre los multifilamento.
Los materiales monofilamento de reabsorcin lenta
disminuyen el proceso de reaccin inflamatoria local
durante su degradacin por hidrlisis.
Absorbibles sobre los no absorbibles.
Malla de polipropileno, se integra en un perodo de 30
a 60 das por lo que su fijacin puede ser con material
monofilamento de absorbible de absorcin a mediano o
largo plazo (polidioxanona) con calibres entre 2-0 y 0.

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 Materiales de
fijacin
Las mallas con poca capacidad de
integracin como el PTFEe, exigen una
fijacin constante y permanente, por lo
que se deber preferir una sutura
monofilamento no absorbible.

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Grapas
La fijacin con grapas es una alternativa que reduce el tiempo quirrgico por
su rapidez de aplicacin.
Su mejor indicacin es en las plastias con abordaje laparoscpico.
No se han encontrado hasta el momento diferencias en su efectividad en
relacin a la forma y mecanismo de colocacin de las grapas.
Su inconveniente radica en la distancia corta de penetracin en los tejidos =
Fijacin no muy firme.
Aparicin de adherencias.
Grapas ms largas y de material reabsorbibles mejoran la seguridad de la
fijacin y disminuyen el problema de adherencias.

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Adhesivos biolgicos y
sintticos
Adhesivos biolgicos como los sellantes de fibrina y algunos sintticos
derivados de los cianoacrilatos.
El uso de sellante de fibrina favorece un proceso de cicatrizacin ms
parecido lo normal que con el uso de cianoacrilatos.
Los cianoacrilatos como el N-butil cianoacrilato son
Adhesivos sintticos que fijan a cualquier superficie.
Reaccin inflamatoria de leve a moderada
Reabsorben en 1 ao.
Solo estn indicados en mallas con buena integracin a los tejidos en hernias
inguinales, no en incisionales.

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Profilaxis antibitica
La ciruga de hernia debe considerarse como herida limpia.
Infecciones 3-4% en hernioplastias inguinales.
8 al 14% en hernioplastias ventrales e incisionales.
Las mallas tienen predisposicin a la infeccin de acuerdo a la estructura de sus
poros,
Muy susceptibles: laminares microporo (PTFEE),
En menor proporcin las micro/macroporo (polister)
Las ms resistentes a la infeccin y colonizacin son las macroporo (poros >75
micras)
En hernias inguinales existe evidencia en meta-anlisis de que la profilaxis
antibitica sistmica, local o mixta no modifica los ndices de infeccin post-
operatoria.

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Profilaxis antibitica
En hernioplastias incisionales, los estudios comparativos aleatorizados
demuestran menor incidencia de infeccin cuando se hace dicha profilaxis es
prctica de uso comn, el ofrecer profilaxis antibitica en forma rutinaria a
todos los pacientes que se sometern a una hernioplastia bajo los siguientes
argumentos:
a. Aspectos legales
b. Recomendacin de expertos
c. Condiciones hospitalarias sub-optimas

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Profilaxis antibitica
La recomendacin prudente para hacer profilaxis antibitica ser:
a. Cuando las leyes locales o el Hospital lo tengan como una norma
b. Cuando se opere en un centro hospitalario con altos ndices de infeccin
post-operatoria o en condiciones sub-optimas
c. Pacientes con factores reconocidos de riesgo como: Obesidad,
desnutricin, edad avanzada, diabetes o cualquier otra enfermedad
inmunosupresora

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Profilaxis antibitica
Las formas recomendadas para hacer profilaxis antibitica son:
a. Por va sistmica;
aplicacin IV de una cefalosporina o quinolona de 2da o 3ra generacin
30 a 60 minutos previos al inicio de la ciruga
continundolo en el postoperatorio si las condiciones de la ciruga as lo requieren
(contaminacin, FR)
b. En forma local;
La irrigacin del campo quirrgico en forma frecuente e inmersin de la malla en una
solucin con antibitico (250 ml de sol. fisiolgica + 500 mg de gentamicina) parece
dar proteccin adecuada y conseguir ndices bajos de infecciones post-operatorias.
c. En forma mixta;
Se administra simultneamente profilaxis sistmica y local del rea quirrgica.

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Hernias inguinales
Se considera hernia inguinal a cualquier
estructura que protruya a travs del orificio
miopectneo o de Fruchaud y se proyecte por los
tringulos de la ingle (medial, lateral o femoral).
Pueden ser congnitas de aparicin en la niez o
desarrollarse en cualquier etapa de la vida.

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Epidemiologa:
Las hernias inguinales son las ms frecuentes, 50 al 60% de todas las hernias de la
pared abdominal.
Indirectas son las ms 79%
Directas con un 18%
Femorales con un 3%.
Hernia inguinal predomina en hombres con relacin de 2-3:1.
La hernia femoral en mujeres con relacin de 3:1.
La incarceracin es la principal complicacin de las hernias inguinales
Frecuencia del 7 al 30%
Se estrangulan un 10%
La recidiva de hernias inguinales en Mxico es del 11 al 20% en tcnicas con tensin
0.5 al 5% con tcnicas sin tensin.

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Etiologa:
Los mecanismos etiopatognicos de las hernias inguinales son
multifactoriales
Se reconocen alteraciones estructurales sistmicas en el metabolismo de la
colgena en la matriz extracelular, de origen bioqumico, metablico,
anatmico, hereditario y ambiental (estilo de vida).

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Tcnicas de reparacin inguinal
Existen en la actualidad ms 26 tipos distintos de plastias inguinales sin tensin
entre vas de acceso abierto y laparoscpico.
En nios hasta cualquier edad en que an no han alcanzado el desarrollo
antropomtrico y complexin de adulto, deber utilizarse una tcnica sin
prtesis.
En nios se sugiere solo ligadura alta de saco herniario y valorar la amplitud del
anillo profundo para cerrarlo con uno o varios puntos (Anulorrafia, tcnica de
Marcy).
Las mallas en nios se contraindican por tres motivos:
1- Las mallas se encogen con el tiempo
2- El nio crece
3- Es incierta la evolucin a muy largo plazo del comportamiento de la malla en cuanto a
(riesgo de carcinognesis y de engrosamiento de la pared en los deferentes).

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Por tipo de hernia:
Primarias o recidivantes:
Cualquier tcnica bien aplicada tiene excelentes resultados con ndices de
recurrencia menores al 1%.
En hernias recidivantes la tcnica se individualiza de acuerdo a la va utilizada
inicialmente tratando de hacer solo uno o dos intentos ms por la misma va de
acceso y posteriormente utilizar una va diferente.

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Por tipo de hernia:
Directas, indirectas y mixtas o en pantaln:
No hay diferencia en el manejo de estos dos tipos de
hernia ya que su manejo es indistinto obteniendo
iguales resultados con cualquier tcnica.

Hernias femorales:
Este tipo especial de hernias las tcnicas por vas
abiertas anteriores recomendadas son la de Gilbert,
Mesh-plug y la HERD.
La va abierta posterior (Stoppa, Wantz, Kugel) as como
la va laparoscpica tanto TEP o TAPP tiene la ventaja de
proteger todos los sitios potenciales de hernia si se
realizan con una malla de tamao adecuado.

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Por tamao del defecto
herniario
Las hernias inguinales por lo general no presentan defectos ms all de 7 cm
que es la dimensin del piso inguinal.
En defectos < 4.5 cm cualquier tcnica sin tensin da excelentes resultados.
En los > de 4.5 cm se recomienda la Lichtenstein por va anterior o
Laparoscpica.
En defectos pequeos (< 1 cm) como en las hernias femorales, las tcnicas
abiertas con dispositivos preperitoneales (plug, UHS) o las laparoscpicas
tienen buenos resultados.

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Inguinodinia y dolor crnico
postoperatorio
Inguinodinia es el dolor post-operatorio de la regin inguinal y tiene una
frecuencia entre el 5 a 15% de las hernioplastas.
Un dolor en regin inguinal de ms de 30 das: dolor tipo crnico.
Existen dos tipos de dolor inguinal post-operatorio, el somtico y el
neuroptico:
El somtico causado por la inflamacin propia del traumatismo quirrgico.
< 0.5% corresponden a causas neuropticas (atrapamiento del nervio por suturas o
grapas o seccin de un nervio sin tratamiento correcto de sus cabos).
El mejor mtodo diagnstico para la inguinodinia es el mapeo por
dermatomas.

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Inguinodinia y dolor crnico
postoperatorio
Puede intentarse la infiltracin loco de esteroides de
depsito ms anestsicos (Betametazona o
dexametasona 2 ml, ms lidocana al 2% 1 ml), por
dos dosis con 30 das de diferencia.
Ante la presencia de un meshoma o dolor de tipo
somtico crnico deber intentarse la remocin del
material protsico y recolocacin de una malla de
tipo ligero para evitar recidiva.
En presencia de dolor de tipo neuroptico el nico
tratamiento efectivo es la neurectoma.
sta puede ser triple o puede intentarse la
neurectoma selectiva.

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HERNIA
INCISIONAL
Hernia incisional o eventracin a la salida de peritoneo
y/o tejido cicatricial, acompaado o no de vsceras
abdominales por una zona u orificio de la pared
abdominal debilitada quirrgica o traumticamente.
Existen tres elementos importantes en toda
eventracin:
el anillo o defecto,
el saco
contenido.
Su tasa de mortalidad se ha calculado en 0.24%
Su frecuencia es mayor en el sexo femenino 3:1
debido a una debilidad y flacidez mayor de los tejidos
de la pared abdominal

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Clasificacin
Por su aparicin:
Primarias cuando aparecen despus de la laparotoma
Recurrentes o recidivantes, cuando se ha tenido al menos un intento de reparacin previa.
Por la presencia de anillo o defecto herniario
Hernias verdaderas
Pseudo-hernias si se trata de una flacidez por denervacin muscular.
Por la localizacin del defecto herniario:
Anteriores; de lnea media sub-xifoideas, supra-umbilicales, umbilicales, periumbilicales y
suprapbicas.
Anteriores fuera de lnea media; paramedianas, Infra o supra-umbilicales y
subcostales.
Laterales; lumbares.

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Clasificacin
Por el tamao de su anillo o defecto herniario:
Pequeas < 3 cm de dimetro
Moderadas 3 a 6 cm de dimetro
Grandes 6 a 10 cm de dimetro
Gigantes 10 a 20 cm de dimetro
Monstruosas > de 20 cm de dimetro

Por la reductibilidad y viabilidad de su contenido:

Reductibles
Incarceradas
Estranguladas.

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Fisiopatologa
La dehiscencia de los tejidos ocurre durante o al final de la primera semana
del post-operatorio en la fase inflamatoria y de colagenolisis de los bordes de
la herida.
Si la dehiscencia es solo de las capas msculo-aponeurticas el paciente
desarrollar una hernia incisional en el transcurso de los 3 primeros aos de
operado.
La reparacin correcta incluye adecuada aproximacin de tejidos, evitando la
isquemia, el rea de colagenolisis y la menor cantidad de cuerpos extraos.

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Factores Predisponentes
Factores Locales:
a- Infeccin de la herida: (hasta 40-60%)
b- Errores tcnicos de sutura o cierre: segunda causa de hernias incisionales.
Sutura menor de un centmetro de los bordes aponeurticos de cada lado,
Puntos muy separados entre uno y otro (la longitud de la sutura debe ser 4 veces a la de la herida, relacin herida sutura 4:1)
Exceso de presin sobre los bordes aponeurticos
Uso de materiales de absorcin rpida y corta duracin
Suturas de calibre inadecuado

c- Tipo de incisin:
Incisiones transversales y las de la lnea menos frecuencia
Incisiones verticales fuera de la lnea media se correlacionan con un incremento de hernias incisionales.

d- Longitud y mtodo de la incisin:

Heridas mayores a 18 cm de longitud
electrocauterio (en la modalidad de coagulacin y no de corte)

e- Incisiones en el sitio de una incisin previa

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Factores Predisponentes
Factores que incrementan la presin intra-abdominal
A- Obesidad
B- leo post-operatorio
C- Complicaciones pulmonares
D- Elevaciones frecuentes de la presin intra-abdominal
E- Ascitis
F- Dilisis peritoneal
G- Sndrome abdominal compartimental

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Factores Predisponentes
Factores Sistmicos
Desnutricin
Deficiencia de vitaminas y minerales
Frmacos
Enfermedades Sistmicas Graves

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Factores Predisponentes
Defectos del metabolismo del tejido conectivo
Alteraciones de la matriz extracelularb- Tabaquismo
Antecedente de otra hernia
Aneurisma de aorta abdominal
Enfermedad poliqustica renal
Sndrome de Marfn y Ehlers-Danlos
Enfermedad diverticular de colon
Otras enfermedades asociadas
Edad avanzada

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Indicaciones para ciruga
Cualquier paciente que presente una hernia incisional debe ser considerado
para reparacin quirrgica abierta o laparoscpica.
El tamao del defecto herniario no es un factor de decisin ya que todas las
hernias tendern a crecer aumentando la posibilidad de complicacin.
Pacientes con defectos herniarios grandes, separacin importante de rectos
abdominales y pacientes con prdida de dominio, siempre debern
someterse a preparacin preoperatoria.
Solo en los pacientes catalogados como hernias con escenario catastrfico se
podr recomendar la no intervencin con base en su riesgo/Beneficio.

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 Posicin de la
malla
Existen varios niveles de la pared
abdominal en donde se puede colocar
una malla para reparar una hernia
incisional, conocidas universalmente
por su denominacin anglosajona como
a) Sublay o Underlay (intra-peritoneal,
pre-peritoneal, retro-muscular o pre-
muscular subaponeurtica),
b) Onlay (pre-aponeurtica),
c) Inlay (suturada a los bordes del
defecto)
d) Mixta (Sndwich).

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 Retro-muscular: Es la posicin en
que da menores ndices de recidiva
(<10%) por su mecanismo de accin
a manera de tapn aprovechando la
presin intra-abdominal para su
posicionamiento firme.
Supra-aponeurtica: Es la
colocacin de la malla en forma
supra-aponeurtica a manera de
parche, siempre por va de acceso
abierto y debe colocarse de
preferencia despus de haber cerrado
con tensin el defecto herniario.
Su efectividad es parecida a la pre-
peritoneal siempre y cuando se cierre
el defecto herniario con suturas.

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En los bordes del defecto: Es la colocacin de
una malla justo del tamao del defecto y
suturada a sus bordes, sin cierre del defecto. Se
efecta siempre por va de acceso abierto. Tiene
un alto ndice de recidivas.
Mixta; Es la llamada tcnica del Sndwich al
colocar un segmento de malla pre-peritoneal,
retro-muscular, o intra-peritoneal y otro
segmento supra-aponeurtico.
Se prefiere en los casos donde hay denervacin
muscular para endurecer por ambos lados la
capa msculo-aponeurtica.

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Cierre del defecto o
aproximacin de la lnea media
Existe en la actualidad evidencia de series retrospectivas y prospectivas que
demuestran que el cierre del defecto herniario en ciruga abierta y
laparoscpica debe realizarse en forma rutinaria pues aumenta la efectividad
de la plastia.
Restituir la funcionalidad y fisiologa de la pared abdominal.
Disminuir el espacio muerto y por ende la aparicin de seromas y hematomas
Mayor rea de contacto de la malla con tejido
Menor efecto de abombamiento

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Indicacin para mallas
separadoras de tejido
Sirven para separar a los tejidos o vsceras del contacto directo con la malla
permanente y evitar adherencias, erosin y fstulas intestinales.
Su uso es rutinario en reparaciones de hernias con colocacin de malla
intraperitoneal.
En ciruga abierta con tcnica pre peritoneal y/o retro muscular donde hay
orificios mltiples, grandes prdidas de saco peritoneal y no se cuenta con
epipln para usarlo como parche aislante.
La malla antiadherente ideal es la que est compuesta por material
permanente de tipo monofilamento, macroporo y ligero.
No se ofrece ninguna ventaja de utilizar mallas antiadherentes cuando no
habr contacto de sta con alguna vscera. Se considera un desperdicio de
recurso.

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Materiales protsicos por
tcnica
Tcnica abierta no intraperitoneal
El material de eleccin para la reparacin de una hernia incisional por va
abierta sin contacto con vsceras es el polipropileno ligero asociado a un
material absorbible como polidioxanona o poliglecaprone.
Los materiales de fijacin para las tcnicas anteriores deben ser idealmente
monofilamentos y de absorcin lenta.
Tcnica Intraperitoneal abierta o laparoscpica
Al realizar la tcnica abierta o laparoscpica intraperitoneal (IPOM abierto o
laparoscpico), el material de eleccin deber ser una malla separadora de
tejidos o antiadherente para evitar la formacin de adherencias o
fistulizaciones a vsceras.

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Conducta frente a la
contaminacin
Contaminacin menor: Sutura de la enterotoma, lavado y continuar el
procedimiento de reparacin herniaria.
Contaminacin mayor: Sutura de la enterotoma, lavado y diferir la
reparacin.
Contaminacin tarda: lavado de cavidad reparacin de perforacin o fuente
de contaminacin.
Retiro de malla si hay contaminacin mayor. Siempre se deber retirar la
malla si se us material microporo.

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Conducta ante la infeccin
de herida y de prtesis
Se define como infeccin la presencia en la herida de calor, rubor, tumor y
dolor acompaado de un sndrome febril con exudado purulento dentro de la
herida.
Existen dos formas de presentacin de una infeccin post-operatoria:
a) Aguda temprana (peri operatoria) 5 a 30 das de la ciruga y la presentacin
tarda, despus de 30 das de la ciruga sin tener lmite temporal de aparicin.
b) Crnica con granulomas, fistulizaciones, mallas colonizadas, erosin de piel o
extrusin de malla infectada.
La forma aguda puede ser una infeccin superficial, afectando solo piel y
tejido celular subcutneo (TCS) sin compromiso de la prtesis.
La forma aguda tarda por lo general tiene su origen en la malla y se trata de
una infeccin profunda.

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Factores predisponentes
Los factores predisponentes relacionados con el paciente que favorecen las infecciones
son;
Obesidad, Diabetes, enfermedades inmunosupresoras, edad avanzada, desnutricin,
tabaquismo y antecedente de infeccin de la herida quirrgica previa.
Las mallas tienen predisposicin a la infeccin de acuerdo a la estructura de sus poros
Muy susceptibles de hacerlo las laminares microporo (ptfee)
En menor proporcin las micro/macroporo (dacrn)
Las ms resistentes a la infeccin y colonizacin son las macroporo (poros > 75 micras).
Manejo inadecuado de la malla:
Apertura de la malla con mucha antelacin
Colocacin de la malla sobre compresas quirrgicas
Uso de mallas re-esterilizadas en forma inapropiada.
Contacto frecuente de la malla con la piel del paciente durante su colocacin.

Asociacin Mexicana de Hernia, a C. (2015). Guas de Prctica Clnica para Hernias

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Factores locales, relacionados con la tcnica quirrgica incluyen;
Grandes reas de diseccin, dejar zonas con detritus, quemaduras por cauterio
extensas, abundante material de sutura, o dejar espacios muertos al momento del
cierre,
Presencia de granulomas con o sin suturas de cirugas previas, tubos de
canalizacin mal cuidados y finalmente contaminacin local por perforacin
visceral (intestino o vejiga).
La profilaxis antibitica no ha probado tener evidencia de evitar o disminuir la
frecuencia de infecciones en pacientes sin factores de riesgo.
En pacientes con factores de riesgo, condiciones hospitalarias no ideales y
como proteccin meramente legal en pacientes sin factores de riesgo, es
conveniente la aplicacin de profilaxis antibitica.

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de la Pared Abdominal
Las infecciones agudas se manejan en la forma convencional sin retiro de la
malla si esta es macroporosa y se encuentra en posicin adecuada y
correctamente fijada.
Las mallas microporo siempre debern retirarse por su fcil colonizacin.
En infeccin crnica el retiro de malla es obligado independientemente del
tipo de la misma.
No hay consenso en cuanto al tiempo de espera para re operar a un paciente
con colocacin de nueva prtesis, despus de que esta se retir por una
infeccin.

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Referencias Bibliogrficas
Asociacin Mexicana de Hernia, a C. (2015). Guas de
Prctica Clnica para Hernias de la Pared Abdominal, 1
46.