PROCESO

ENFERMERO
 INTRODUCCIN
La implementacin progresiva del Proceso
Enfermero(PE) es una herramienta importante
para la gestin de los cuidados.
Con la estandarizacin , sistematizacin y
utilizacin de un lenguaje normatizado, ha
contribuido a un gran avance de la carrera de
enfermera.

 INTRODUCCIN

Con la aplicacin del PE se puede mejorar la

calidad del cuidado, permite cubrir e individualizar
las necesidades reales y potenciales del paciente,
familia y comunidad, lo que repercute en la
satisfaccin y profesionalizacin de la enfermera.

 DEFINICIONES (PE)
El proceso enfermero es el mtodo mediante el cual se aplica
este sistema a la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque
deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades
cognitivas, tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las
necesidades del paciente o del sistema familiar.

Es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas

eficientes centrados en el logro de resultados esperados,
apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional
de enfermera. .

.
 DEFINICIONES (PE)

Es un mtodo sistemtico y organizado

para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el
enfoque bsico de que cada persona o
grupo de ellas responde de forma distinta
ante una alteracin real o potencial de la
salud

El uso del proceso enfermero permite

crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas
 DEFINICIONES (PE)
El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el paciente es
un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas
especficamente a l y no solo a su enfermedad.

El proceso enfermero es la aplicacin del mtodo cientfico a la

prctica de enfermera, de modo que se puedan ofrecer cuidados
sistematizados, lgicos y racionales.

El proceso enfermero le da a la profesin la categora de ciencia.

.
 OBJETIVOS
Proporcionar un sistema para cubrir las
necesidades individuales del paciente, la familia y
comunidad.
Identificar las necesidades reales y potenciales
del paciente, familia y comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales,
familiares o comunitarios.
Actuar para resolver los problemas y prevenir o
curar las enfermedades.
Conseguir la participacin de la enfermer@,
paciente, familia y comunidad.
 VENTAJAS DEL P.E PARA EL
PACIENTE
Permite dar cuidados integrales de forma
individual , asegurando la calidad de los
cuidados
Estcentrado en las respuestas humanas y
no en tratar la enfermedad.
Fomentael establecimiento de objetivos
comunes entre el paciente y la enfermer@
 Estimula la participacin del paciente en las
decisiones relativas al cuidado de su propia salud.
Evitala reiteracin de informacin del paciente a
cada enfermer@.
Logra una continuidad de los cuidados.
 VENTAJAS DEL P.E PARA
ENFERMERA
Constituye un instrumento para evaluar
continuamente la calidad.
Permite realizar las actividades de forma
eficaz y eficiente dirigido a los objetivos
planteados.
Hace posible la investigacin en
enfermera.
Facilita la comunicacin entre
profesionales de enfermera.
 Permite trabajar de forma ordenada y con los
mismos criterios.
Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos.
Aumenta la satisfaccin de los profesionales de
enfermera ante la consecucin de los resultados.
Coordina los esfuerzos de todo el equipo de
enfermera.
Previene acciones legales.
 CARACTERSTICAS DEL
PROCESO ENFERMERO

Es
Tiene una Sistemtico:
Finalidad: Implica partir Es Es Interactivo:
Se dirige a de un Dinmico: Basado en las
un objetivo. planteamien Responde relaciones
to a un recprocas que
organizado cambio se establecen
para alcanzar continuo entre la
un objetivo enfermera y el
paciente, la
familia y otros
profesionales de
la salud.

 CARACTERSTICAS DEL
PROCESO ENFERMERO

Es Flexible: Se puede Tiene una Base

adaptar al ejercicio de la terica: El proceso ha
enfermera en sido concebido a partir
cualquier lugar o rea de numerosos
especializada que conocimientos que
trate con individuos, incluyen ciencias y
grupos o humanidades, y se
comunidades. Sus puede aplicar a
fases pueden utilizarse cualquier modelo
sucesiva o terico de enfermera.
conjuntamente.
 EL PERSONAL DE ENFERMERIA DEBE TENER:
COMPETENCIAS INTELECTUALES:
conocimiento de bases cientficas y tericas.
Conocer los diagnsticos enfermeros
Tener habilidades de pensamiento crtico, para el anlisis,
razonamiento lgico y aplicacin de cuidados
COMPETENCIAS INTERPERSONALES
Comunicacin eficaz, basada en la escucha activa
Capacidad de relacin con el paciente, familia y comunidad (empata).
Convicciones del profesional (valores).
COMPETENCIAS TECNICAS
Capacidad tcnica (habilidades y destrezas) para realizar una
adecuada valoracin de enfermera, necesaria para dar cuidados
Se adquiere a travs del estudio para fundamentar datos vlidos y
fiables.
 ETAPAS DEL P.E.

Valoracin (Patrones Funcionales)

Diagnstico (Taxonoma NANDA)
Planificacin (Taxonoma NOC y NIC)
Ejecucin
Evaluacin
1.- VALORACIN

Es la primera fase de P.E.

En esta fase se debe obtener informacin relacionada con el
paciente, familia o comunidad; para identificar necesidades,
problemas, preocupaciones, o respuestas humanas del
paciente.
Los datos se recogen en forma sistemtica utilizando la
entrevista, exploracin fsica, resultados de laboratorio e
imagen y otras fuentes de informacin.
 tica
tica

Religin
Religin

Familia
Familia

Educacin
Educacin Pareja
Pareja

Juego
Juego
Trabajo
Trabajo
Toda la informacin que los profesionales de la salud
obtengan del usuario o paciente, familia y comunidad
sern manejados con principios ticos, en los que se
destacan la honestidad, la confidencialidad y
principalmente el RESPETO, el mismo que se evidencia
con las siguientes acciones concretas:

Tratar al paciente por su nombre

Proporcionarle privacidad
Considerar la individualidad
Informarle y pedir su consentimiento antes de realizar
cualquier accin
Mantener una permanente comunicacin acerca de los
hallazgos y evolucin de su enfermedad
 CRITERIOS PARA LA VALORACIN AL
PACIENTE

Siguiendo un orden de "cabeza a pies, cfalo

caudal.

Por "sistemas y aparatos.

Por"patrones Funcionales de Salud": hbitos y

costumbres del individuo/familia /comunidad.
 La valoracin por Patrones
Funcionales de Gordon:
Aporta ventajas al proceso porque estos
patrones pueden ser utilizados
independientemente del modelo
enfermero del que se parta, permitiendo
estructurar y ordenar la valoracin,
valoracin
tanto a nivel individual, familiar o
comunitario, a lo largo del ciclo vital y en
situaciones de salud o enfermedad.
 Eluso de patrones funcionales en la
valoracin facilita claramente la
siguiente fase del PE que son los
diagnsticos enfermero al estar en la
clasificacin por dominios de la NANDA
(North American Nursing Diagnosis
Association) permitindole la toma de
decisiones pertinentes en base a los
datos obtenidos.
 De la valoracin por patrones funcionales se
obtiene una importante cantidad de datos
relevantes de la persona (fsicos, psquicos,
sociales, del entorno), de una manera
ordenada, lo que facilita a su vez el anlisis de
los mismos.

La valoracin se realiza mediante la

recoleccin de datos, utilizando diferentes
fuentes:
 FUENTES DE INFORMACIN
FUENTE PRIMARIA.- Paciente.

FUENTE SECUNDARIA.- Bibliografa.

HCL, familia o el equipo de salud.
 Tcnicas de valoracin

Entrevista

Examen fsico
Patrones funcionales de Gordon
 TIPOS DE DATOS
Datos Subjetivos: son datos que no se pueden medir y son los que refiere o
siente el paciente.

Datos objetivos: son datos que se pueden medir por escalas o instrumentos.

Datos histricos-antecedentes: son hechos que han ocurrido anteriormente.

Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

 Historia Clnica:

Es un documento legal en donde se registran los

acontecimientos ocurridos en el paciente facilitando
informacin para la valoracin.
 Validacin de datos:
Significa que la informacin que se ha reunido
es verdadera, luego de haber confrontado con
otros datos o buscando nueva informacin que
apoye a los primeros.

Organizacin de los datos:

En esta etapa se agrupa la informacin para

identificar y priorizar los problemas
detectados. (matriz)
 Valoracin mediante Patrones Funcionales:
Patrn 1: Percepcin - manejo
de la salud.
Edad, sexo
Higiene general,
Dficit del autocuidado
Problemas de salud: alergias
Tipo de sangre
Riesgo laboral conflictos
comunitarios
Prematuridad
Quimio o radioterapia
Inters en conductas saludables
Existencia de hbitos txicos:
exceso de caf
Entorno fsico inadecuado
Cmo ha sido su salud en
general?
Tuvo alguna enfermedad el
ao pasado?
Qu cosas importantes realiza
para mantenerse sano?
Realiza auto exmenes
mamarios?
Fuma cigarrillos? cuntos ?
Toma drogas - medicinas?
Toma alcohol, cundo bebi
por ltima vez?
Ha sufrido accidentes?
(coche, casa, trabajo...)
Prescripciones mdicas
Patrn 2: Nutricional Metablico
Peso (kg)/Talla (cm)/IMC
Piel y mucosas.
Problemas con la lactancia materna
Problemas en la boca: lesiones/para
comer/ masticar /tragar.
N comidas al da
Ingesta de lquidos al da (ml.)
Problemas dietticos
Dieta restrictiva / especfica
Cena abundante
Ingesta insuficiente / Ingesta excesiva
Come entre horas
Deficiente hidratacin de la piel
Alteracin integridad de la piel
(herida)/dermatitis/ piel hmeda/
quemaduras
Presencia de sondas
Edemas
Estado de la volemia
Alteraciones en la temperatura
Bebidas azucaradas / Lcteos
escasos
Halitosis / Caries
Nuseas / Vmitos
Ulceras boca / Prtesis dentales /
Inflamacin mucosa bucal
Cul es la ingesta tpica diaria de
alimentos? Suplementos?
Cul es la ingesta diaria tpica de
lquidos?
Ha perdido / ganado peso?
Respecto a los alimentos o a la
alimentacin: malestar?,
deglucin?, restricciones en la
dieta?.
 Patrn 3: Eliminacin

Eliminacin intestinal; frecuencia, Retencin urinaria / Globo

caractersticas, molestias... vesical
Colector de orina / Sondaje
Uso de laxantes.
vesical
Problemas de control. Sangre en las heces
Incontinencia. Incontinencia fecal
Incontinencia (urinaria) / Tipo / Problemas colorrectales /
Goteo de orina Poliuria / Oliguria / Fisuras anales / hemorroides
Nicturia / Polaquiuria Problemas de eliminacin
cutnea / Sudoracin copiosa
Diuresis (ml.)/da / frecuencia Problemas miccin /
/Caractersticas de la orina Drenajes
Ostoma / Tipo ostoma / Enuresis
Urostoma
Patrn 4: Actividad - Ejercicio
Sntomas respiratorios :
FR/Ruidos respiratorios /
Disnea /Cianosis / Ortopnea /
secreciones
Tos / Tos inefectiva / Soporte
respiratorio /traqueotomo
Inmovilizado /Encamado
Parlisis, paresia, parestesia
/limitacin de la funcionalidad
Tensin arterial / gasto
cardiaco /pulsos perifricos
Deterioro musculo-
esqueltico/sistemas de ayuda
Problemas de coordinacin
Deterioro neuro-muscular
Apnea de sueo
Dependiente
Ejercicio fsico/deporte
Trabajador/empleado/jubilado
Barreras ambientales
Ocio /actividades/frecuencia
Sedentarismo
Test de Katz y Lawton
Realiza habitualmente algn
tipo de ejercicio?
Actividades de tiempo libre?
Patrn 5: sueo Descanso

Horas trabajo/da Presencia de ronquidos

Problemas en el
Sonambulismo
descanso/relajacin /Horas Se levanta cansado
descanso/da
Generalmente, Se encuentra
Medicamentos para descansar
descansada y preparada para
Siestas /Minutos da de siestas las actividades de la vida diaria
Signos de cansancio despus de dormir? Tiene
Horario sueo regular problemas para conciliar el
sueo? pesadillas? Despertar
Causa de los problemas de temprano? Periodos de
sueo / ayudas
descanso-relax?
Malhumor al levantarse /
Presencia de hbitos
inadecuados para el sueo

Alteraciones sensoriales
Dificultad en tomar decisiones
Problemas de visin / Sistemas de
ayuda
Clera, ira
Estado de alerta/vigilancia sensorial
Intranquilidad / Irritabilidad
Problemas de audicin / Sistemas de
ayuda / Tapn de cera
Problemas sensitivos./tctiles
Agitacin / Confusin
Problemas de olfato
Problemas de gusto
Vrtigo
Conducta regresiva
Habilidades adecuadas
Dolor/intensidad/localizacin
Nivel de instruccin
Nivel de conciencia/orientado
Problema con el lenguaje y/ habla
Dificultad para aprender
Problema para expresar ideas
Problemas de comprensin
Problema con el idioma 3
Escala de Glasow
Problemas emocionales
Falta de conocimientos
Fobias, miedos
Conocimiento recursos comunitarios
Tiene dificultad para or?
Lleva gafas? Cundo se hizo la
ltima revisin? Algn cambio en la
concentracin de memoria? Le
resulta difcil tomar decisiones?
Algn malestar? Dolor? Cmo lo
trata?
Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto
Imagen corporal
Tristeza prolongada
Desinters, falta de motivacin
Problemas de autoestima
Impotencia
Verbalizaciones autonegativas
Patrn de voz
Expresiones de desesperanza
Contacto visual
Postura corporal
Le preocupa lo que piensen de l
Nervioso(5)/Relajado(1)
Asertivo(5)/Pasivo(1)
Le preocupan los cambios fsicos
Fracasos, rechazos
Carencias afectivas
Cambios frecuentes estado nimo
Tristeza
Test Yesavage
Personalidad (rasgos personales)
Angustia / Ansiedad / Depresin
Problemas conductuales
Deterioro de la atencin
Rendimiento escolar
Cmo se describe a s misma?
La mayor parte del tiempo, Se
siente a gusto consigo misma?
Hay cosas que le hacen enfadar
frecuentemente? Le hacen sentir
miedo? Le producen ansiedad?
Le deprimen? Qu le ayuda?
Patrn 8: Rol - Relaciones
Con quien vive
Duelo / Negacin de una prdida
Personas significativas /
Alejamiento
Se siente solo
Cuidados prolongados
Tipo de relacin social
Relaciones sociales conflictivas
Problemas de relacin laboral
Barreras socioculturales
Pertenece a grupos/asociaciones
Conducta enrgica, violenta
Actividad extraescolar
N personas grupo familiar
Cuida de alguien / quien
Rol familiar / relacin familiar /
apoyo familiar
Situacin socio familiar
Violencia domstica / Presencia
de abuso
Recursos econmicos
adecuados
Expresin de culpa
Utilizacin de los recursos
comunitarios
La familia, Depende de usted
para alguna cosa? Qu tal le
trata?
Pertenece a algn grupo
social? Tiene amigos
cercanos? Se siente sola con
frecuencia?
Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin
Menarquia / Edad
Gestaciones / Hijos Vivos / Abortos
Alteracin del ciclo menstrual /
cantidad / das del ciclo / Sndrome
premenstrual / dispareunia /
dismenorrea
Menopausia / Edad / sangrado
vaginal postmenopausico
Revisiones ginecolgicas /
Periodicidad / Sequedad vaginal
Informacin anticonceptivos
Informacin E.T.S.
Problemas de fertilidad
Informacin sexual en familia
Revisiones urolgicas / Periodicidad
Relaciones sexuales / Dificultades
en las relaciones sexuales
Contactos sexuales de riesgo
Utilizacin de anticonceptivos /Tipo
anticonceptivo utilizado
Miedo al embarazo / Nacimiento
mltiple
Satisfaccin con las relaciones
sexuales (0/5)
Violacin
Problema de identificacin sexual
Las relaciones sexuales son
satisfactorias?
Cundo comenz la
menstruacin? ltimo periodo
menstrual Problemas
menstruales? Embarazos?
Patrn 10: Adaptacin Tolerancia
Cambios/Crisis importantes 7
Emociones inapropiadas
Problema en adaptacin a
cambios/crisis
Tensin habitual
Soluciones inadecuadas a las crisis
Preocupacin excesiva/prolongada
Incapaz afrontar la crisis
Problemas fisiolgicos /conducta /
Estrs / Grandiosidad
Agentes estresantes
Negacin problemas evidentes
Ridiculiza a los dems
Rabietas en el nio
Tolerancia al estrs
Llanto excesivo en nios
Estrategias adaptacin estrs
Psicosomatizacin familiar
Ayuda familiar poco satisfactoria /
Intolerancia familiar
Medicamentos/drogas para
relajacin
Dependencia familiar
Rechazo /retraso atencin sanitaria /
Minimiza los sntomas
Hipersensibilidad a crticas
Se ha producido algn cambio
importante en su vida en los ltimos
dos aos? Alguna crisis?
Se encuentra tenso la mayor parte
del tiempo? qu le ayuda?
Utiliza alguna medicina, droga o
alcohol? Cuando ha habido
problemas en su vida, Cmo los ha
tratado?
 Patrn 11: Valores-
Creencias.
Cosas importantes en la vida
Conflicto/oposicin familiar a las
prcticas religiosas
Satisfecho con su vida
Valores /costumbres culturales
Planes de futuro
Tipo de costumbres culturales
Ve bien su futuro
Costumbres culturales de riesgo para
la salud de la persona
Ideas /creencias importantes
Problemas adaptacin del nio a
costumbres
Conflicto con valores/creencias
personales
Terapias para su salud
Creencias religiosas familiares
Actitud ante conflicto con las
terapias
Practica alguna religin / tipo
Conflicto/preocupacin vida-muerte
Actitud ante la vida-muerte
La religin es importante en su vida
Conflicto/preocupacin sufrimiento
dolor
La religin ayuda en los problemas
Actitud ante el sufrimiento-dolor
Conducta incongruente con los
valores
Generalmente, Consigue en la vida
las cosas que quiere? Tiene planes
de futuro importantes? La religin
es importante en su vida? Le ayuda
cuando surgen dificultades?.
Ingresos
TAXONOMA NANDA/NOC/NIC
TAXONOMIA NANDA
/NOC/NIC
Las interrelaciones entre las etiquetas
diagnosticas NANDA, los Criterios de
Resultados NOC y las Intervenciones NIC,
son la relacin entre el problema, real o
potencial, que se ha detectado en el
paciente y los aspectos de ese problema
que se intentan o esperan solucionar
mediante una o varias intervenciones de
enfermera de las que se desplegarn una o
ms actividades necesarias para la
resolucin del problema
 DEFINICIONES

TAXONOMA: (del griego, taxis, "ordenamiento", y, nomos,

"norma" o "regla") es, en su sentido ms general, la ciencia
de la clasificacin.
NANDA: (North American Nursing Diagnosis Association)
es una sociedad cientfica de enfermera cuyo objetivo es
estandarizar el diagnstico de enfermera. En 2002, se
convierte en NANDA International.
DOMINIO: Una esfera de actividad, estudio o inters.
Acciones que la enfermera est legalmente autorizada a
realizar. / Diagnstico que la enfermera est autorizada a
realizar
 DEFINICIONES

CLASE: es una subdivisin de un grupo mayor.

ETIQUETA DIAGNSTICA: proporciona un nombre para
el diagnstico
DIAGNSTICO ENFERMERO: juicio clnico sobre una
respuesta individual, familiar o de la comunidad a problemas
de salud reales o potenciales o a procesos vitales
CDIGO: nmero entero asignado
 DEFINICIONES

La taxonoma II tiene 3 niveles:

13 dominios
47 clases
206 diagnsticos enfermeros
 DOMINIOS y CLASES

1. Promocin de la Salud 4. Actividad / reposo

Toma de conciencia de la Salud Reposo/sueo
Gestin de la Salud Actividad/ejercicio
Equilibrio de la energa
2. Nutricin
Respuestas
Ingestin cardiovasculares/pulmonares
Digestin Autocuidado
Absorcin
Metabolismo 5. Percepcin / cognicin
Hidratacin Atencin
Orientacin
3. Eliminacin / intercambio
Sensacin/percepcin
Funcin urinaria
Cognicin
Funcin gastrointestinal
Funcin tegumentaria
Comunicacin
Funcin respiratoria
 10. Principios vitales
6. Autopercepcin Valores
Autoconcepto Creencias
Autoestima Valores/creencias/congruencia de las
Imagen corporal acciones
11. Seguridad / proteccin
7. Rol /relaciones Infeccin
Rol del cuidador Lesin fsica
Relaciones familiares Violencia
Desempeo del rol Peligros del entorno
Procesos defensivos
8. Sexualidad Termorregulacin
Identidad sexual
12. Confort
Funcin sexual
Confort fsico
Reproduccin
Confort del entorno
Confort social
9. Afrontamiento / tolerancia al estrs
Respuesta postraumtica 13. Crecimiento / desarrollo
Respuesta de afrontamiento Crecimiento
Estrs neurocomportamental Desarrollo
 DIAGNSTICOS
Cada diagnstico se presenta con:
Un nombre o etiqueta, que describe de forma concisa el diagnstico.

Una definicin, que explica y delimita el significado del diagnstico.

Unas caractersticas definitorias, que se corresponden con una serie de signos o sntomas
que indican la presencia del diagnstico.

Unos factores relacionados, que describen antecedentes, situaciones o elementos que

contribuyen a la aparicin del diagnstico.

Unos factores de riesgo, que describen situaciones que aumentan la vulnerabilidad de la

persona a padecer un determinado problema.

Un cdigo nico que sirve para identificar y diferenciar el diagnstico y permitir su

tratamiento informtico.

Una bibliografa de referencia para profundizar en el conocimiento del resultado.

 TAXONOMIA NOC
Clasificacin de Resultados de Enfermera, NOC, incluye resultados
enfermeros estandarizados para medir los cambios en la evolucin del
paciente, familia o comunidad y determinar los efectos de las intervenciones
en los diversos mbitos asistenciales.

Cada resultado posee: un nombre, una definicin, una escala de medida e

indicadores y medidas asociadas.

La clasificacin actual consiste en :

7 DOMINIOS
31 CLASES
385 RESULTADOS
 TAXONOMIA NIC
La Clasificacin de Intervenciones de Enfermera, NIC. Esta
Clasificacin normalizada de intervenciones, describe de una forma
completa y exhaustiva los cuidados que las enfermeras realizan, en los
distintos campos de su prctica profesional.

Esta taxonoma incluye las intervenciones realizadas por enfermer@s,

tanto independientes, interdependientes y dependientes

La tercera edicin de la NIC, incluye 542 intervenciones y ms de 12.000

actividades.
Cada intervencin consta de un nombre o etiqueta, definicin,
actividades y bibliografa.
La clasificacin esta organizada en 7 campos (# del 1 al 7) y 30 clases
(en letras)
2.- DIAGNSTICO

Describe la respuesta de una persona a

una enfermedad, problema, necesidad de
salud fsica, psicolgica, espiritual y social.
Basados en signos y sntomas

Es un razonamiento lgico del problema

Es una conclusin en relacin con la

naturaleza de un fenmeno
 Las etiquetas diagnosticas (NANDA) son juicio clnico
sobre las respuestas de un individuo, una familia o una
comunidad a procesos vitales o problemas de salud
reales o potenciales.

Describen un mbito continuo de estado de salud,

alteraciones o factores de riesgo y reas de
enriquecimiento personal.

Es un juicio sinttico de las respuestas humanas del

individuo, familia o comunidad que requieren cuidados
de salud en la prevencin de la enfermedad, el
mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida.
 Son diagnsticos clnicos efectuados por
profesionales enfermer@s, describen problemas
de salud reales o potenciales que las
enfermer@s en virtud de su educacin y
experiencia son capaces de tratar y estn
autorizadas para ello.

Esta definicin excluye por tanto problemas de

salud para los cuales la forma de terapia
aceptada es la prescripcin de frmacos, ciruga,
radiaciones y otros tratamientos que se definen
legalmente como prctica de la medicina.
 RESPUESTAS HUMANAS
1. Limitaciones en el autocuidado: alimentarse y vestirse
2. Funcionamiento alterado: reposo, sueo, ventilacin, circulacin,
actividad, nutricin, eliminacin, cuidados de piel y sexualidad.
3. Dolor y molestias
4. Problemas emocionales relacionados con la enfermedad y el tratamiento,
acontecimientos graves, experiencias negativas de la vida diaria, ansiedad,
prdida, soledad, duelo.
 REPUESTAS HUMANAS

5. Distorsin de los procesos cognitivos:

disfuncin interpersonal e intelectual
6. Deficiencia en la toma de decisiones y en la
capacidad para realizar elecciones
personales.
7. Cambios en la propia imagen debido a
alteraciones en la condicin de salud.
8. Prcticas sanitarias disfuncionales.
9. Estrs relacionado con procesos vitales:
nacimiento, crecimiento, desarrollo y muerte
10. Problemas con las relaciones filiales.
 PROBLEMAS REALES
Respuesta humana presente en el momento de la valoracin, se pueden
observar, medir
Ejemplo: Patrn respiratorio ineficaz

PROBLEMAS POTENCIALES
No existe el problema pero si los factores de riesgo, es decir tienen la
posibilidad de presentarse en el futuro.
Ejemplo: Riesgo de infeccin
 COMPONENTES DEL DIAGNSTICO
ENFERMERO

Para redactar el diagnstico enfermero, Gordon estableci el

formato P.E.S. que corresponden a:
P = problema
E = etiologa
S = signos y sntomas

(P) Problema o respuesta del paciente, estado de salud o patrones

funcionales alterados. Algunos calificativos usados: deficiente, alteracin,
deterioro, disminucin, ineficaz, comprometido, incapacitado
Ejemplo: Intolerancia a la actividad.
 (E) Etiologa o factores relacionados o de riesgo, causas probables del
problema.
Ejemplo: Intolerancia a la actividad relacionado con (RC) reposo en cama

(S) Caractersticas definitorias, son signos y sntomas que se encuentran

en los problemas reales.
Ejemplo: Intolerancia a la actividad RC reposo en cama manifestado por
(MP) disnea de esfuerzo.
Ejemplos:
Afrontamiento individual ineficaz RC sobrecarga de trabajo MP
consumo excesivo de drogas.
Alto riesgo de asfixia RC con alteraciones cognoscitivas y emocionales.
Deterioro de la comunicacin verbal RC disminucin de la circulacin
cerebral MP disartria.
Dficit de conocimientos RC con interpretacin errnea de la
informacin MP verbalizacin del problema
Alteracin del patrn de eliminacin RC el reposo prolongado en cama
MP estreimiento.
Alteracin del patrn del sueo RC efecto secundario farmacolgico
MP somnolencia.
Desesperanza RC con resultados alterados de laboratorio MP llanto.
Limpieza ineficaz de vas areas RC presencia de secreciones traqueo
bronquiales MP roncus
 3.- PLANIFICACIN
Consiste en una fase sistemtica y deliberada del PE que lleva a la
toma de decisiones y la resolucin del problema.

Consiste en establecer los objetivos del paciente y las

intervenciones de enfermera que sern necesarias para prevenir,
reducir o eliminar los problemas de salud identificados.

Existe cuatro etapas en la Planificacin.

ETAPAS DE LA PLANIFICACIN

1. Establecimiento de prioridades
2. Elaboracin de objetivos, planteamiento de los N.O.C
3. Establecer las intervenciones de enfermera N.I.C
4. Documentar el plan
 Establecer prioridades se trata de establecer las necesidades que
son prioritarias para el paciente, familia y comunidad (MASLOW).

Necesidades fisiolgicas
Necesidades de seguridad y proteccin
Necesidades de amor y pertenencia(sociales)
Necesidad de estima (autoestima)
Necesidad de objetivos personales (autorrealizacin)

La planificacin puede ser inicial,

continua o de alta.
PRIORIZACIN DE NECESIDADES Y
DIAGNSTICOS
NECESIDAD PRIORIZADA

Fisiolgica ( supervivencia)
DIAGNSTICO ENFERMERO NECESIDADES SEGN MASLOW
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Patrn respiratorio ineficaz
r/c los efectos de la
anestesia m/p disnea.
Seguridad
Alto riesgo de violencia
dirigida a los dems r/c los
efectos de las alucinaciones
Conflicto de rol parenteral
r/c la separacin de los Amor y pertenencia
hijos por hospitalizacin
m/p llanto
PRIORIZACIN DE NECESIDADES Y
DIAGNSTICOS

DIAGNSTICO ENFERMERO NECESIDADES SEGN MASLOW

DIAGNSTICO DE NECESIDAD PRIORIZADA
ENFERMERA
Baja autoestima r/c
Estima
temor a la incapacidad
prolongada
Alto riesgo de
afrontamiento individual
inefectivo r/c los
efectos de la Autorrealizacin
enfermedad
 Elaboracin de los Objetivos
Planteamiento de los NOC
( Resultados de Enfermera)
Determinalos criterios de resultado,
proporcionan una gua para el
equipo de enfermera y as todas las
intervenciones de enfermera van dirigidas a
la meta.

Pueden ser a corto, medio o largo plazo.


Los resultados NOC se renen en una
taxonoma codificada que los organiza dentro
de un marco conceptual para facilitar su
localizacin

Es una organizacin sistemtica de resultados

en grupos o categoras basada en semejanzas,
diferencias y relaciones entre los resultados.

Deben ser formulados en conductas

observables, realistas y tener los recursos
disponibles.
Propsito del NOC

Orientar en la planificacin
Sirve como criterio para evaluar la evolucin del
paciente y la efectividad de las intervenciones
Contribuye a motivar e infundir sentimientos de logro y
continuacin del plan
Los objetivos se derivan de los diagnsticos enfermeros
identificados.
Componentes de los
Existen 7 dominios:
NOC
Salud Funcional

Salud Fisiolgica
Nombre de identificacin y
cdigo (etiqueta).
Salud Psicosocial

Dominio y clase en el que est Conocimientos y Comportamientos

clasificado y la escala de medida. de Salud

Salud Percibida

Salud Familiar

Salud Comunitaria
Cada resultado NOC CLASIFICACION DE
contiene los siguientes RESULTADOS DE
elementos: ENFERMERIA (NOC)
 La clase hace referencia al bloque de resultados en funcin de la necesidad
alterada, por ejemplo: movilidad, nutricin, eliminacin, etc.

Definicin breve y concisa.

Lista de indicadores para evaluar el estado del paciente, familiar cuidador o

comunidad en relacin al resultado.

El indicador es pues, el estado, conducta o percepcin del individuo, familia o

comunidad ms especfico que sirve como base para medir un resultado.
 Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de un
continuo, desde el ms negativo al ms positivo, as como la
identificacin de cambios en el estado del paciente en diferentes puntos.

La clasificacin consta de 13 escalas de medicin.

Ejemplo:
1 = Gravemente comprometido
1 = Inadecuado

5 = No comprometido
5 = Completamente adecuado
Ejemplo:
 Elaboracin de las intervenciones de enfermera: (NIC)

Se determinan las acciones de enfermera que van encaminadas a ayudar al

paciente logrando obtener resultados esperados.
Estas acciones deben ser coherentes.
Estarn basadas en principios cientficos.
Sern individualizados.
Se emplean para un medio seguro y teraputico.
Sirven de enseanza y aprendizaje.
Comprendern la utilizacin de recursos apropiados.
el paciente y los familiares deben participar
 Las NIC pueden ser:
Dependientes. La responsabilidad directa es
del mdico el cual designa las intervenciones que
debe realizar la enfermera.

Interdependientes. Problemas o situaciones en

cuya prescripcin o tratamiento colabora
enfermera y otros profesionales detectando el
inicio y colaboran para un tratamiento definitivo.

Independientes. Accin legalmente reconocida

como responsabilidad de enfermera no
requiere la aprobacin ni supervisin de otros
profesionales.
Documentacin y registro:
Se refiere a la bibliografa consultada y registros
utilizados para el plan de cuidados.
El plan permite la evaluacin de la eficacia de los
cuidados prestados
Todas las intervenciones deben constar de fecha y hora,
firma legible de la persona que realiz
Se debe tener en cuenta que los cuidados son dinmicos
y precisan de una actualizacin diaria
 4.- EJECUCION
Es en esta etapa cuando realmente
se pone en prctica el plan de
cuidados de enfermera en donde
se deber realizar los siguientes pasos:

Continuar con la recoleccin y valoracin de datos.

Realizar las actividades de enfermera .
Mantener el plan de cuidados actualizado.
Dar los informes verbales de enfermera.
 5.- EVALUACION:

Es la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del

paciente y los resultados esperados.
Pretende:
Medir cambios del paciente.
La relacin con los objetivos
marcados.
El resultado de la intervencin
de enfermera.
El fin de establecer correcciones.
 INFORME DE ENFERMERIA
SOAPIE
Es el sistema de documentacin orientada al
problema paralelo al proceso de enfermera
incluye la recoleccin de datos, la
identificacin de respuestas del paciente, el
desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin
de la consecucin de los objetivos. En este
sistema, la informacin esta enfocada a los
problemas del paciente, y est integrada y
registrada por todas las disciplinas, utilizando
un formato constante.
 Modelo SOAPIE
Es un mtodo sistemtico para el
registro e interpretacin de los
problemas y necesidades de la
persona o paciente. As como las
intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la
enfermera; tambin se le conoce
como estructura o reglas del
registro del enfermero.
S: Tengo mucho calor.Ejemplo
O: Temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada con proceso infeccioso.
P: Disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la T horariamente, aplicacin de medios
fsico, administracin de antipirticos prescritos e
incremento de lquidos por va oral. Luego se inform al
mdico tratante.
E: La respuesta observada en el paciente es la disminucin
de T 37.2 C.
FORMATO PARA EL PLAN
DE CUIDADOS
 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA
PROGRAMA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

1.- DATOS INFORMATIVOS

NOMBRE DEL PACIENTE-USUARIO:.............................................................
EDAD:.......................................
H.CL:............................................
CAMA .
OCUPACIN:.........................................
SERVICIO ..
DIAGNSTICO CLNICO:..................................................................................
FECHA ACTUAL:...............................................................................................
RESPONSABLE:..................................................................................................

2.- VALORACIN
VALORACIN INICIAL
.....................................................................................................................
..
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

....
 Patrn Diagnsti NOC NIC Fundame Criterio
funciona co ntacin de
l enfermer cientfica Evaluaci
alterado
o n

INFORME DE ENFERMERIA
SOAPIE

REVISION BIBLIOGRAFA (sntesis)

BIBLIOGRAFIA
..
 FASES O ETAPAS DEL PE

1. Valoracin:
Datos subjetivos y Validacin
objetivos
Informe de
enfermera
Nueva Valoracin
5. Evaluacin 2. Diagnstico
Enfermero
Respuesta
Validez Revisin

3. Planificacin
4. Ejecucin
Priorizacin
Resultados esperados NOC
Ejecucin Intervenciones NIC/ F. Cientfica
Valoracin contina Documentacin y registros
PREGUNTAS ?