SUBDIRECCION GESTION

ASISTENCIAL
DEPTO. DESARROLLO MODELO DE
SALUD
UNIDAD DE SALUD MENTAL

Dra. Yamily M. El Fakih R.

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 Instrumento Mdico Legal

Instrumento primordial para el

diagnstico clnico

Registro tangible del paciente

y su proceso psicopatolgico

Gua de trabajo para la

atencin en APS

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 Debe contener todos los datos de identificacin del
paciente.
Importante escribir fecha y hora de la anotacin
Es imprescindible hacer las anotaciones en letra clara y
con la redaccin adecuada
Contiene el registro de todos los procesos aplicados al
paciente como parte de la atencin integral de salud
Es un instrumento de manejo exclusivo del personal de
salud
Es un instrumento confidencial que no debe abandonar
las instalaciones dispensadoras de salud

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 Motivo de consulta
Enfermedad actual
Historia personal:
Datos pre y perinatales
Periodo neonatal
Primera y segunda infancia, edad preescolar, edad
escolar, pubertad y adolescencia
Antecedentes escolares
Antecedentes patolgicos generales y
psiquitricos
Historia familiar:
Genograma
Dinmica familiar
Condiciones socioeconmicos
Antecedentes patolgicos familiares
Examen fsico
Examen mental
Impresin diagnstica preliminar
Plan de confirmacin diagnstico
Plan teraputico 4
 Del paciente
Del referente
Del apoderado o familiar
acompaante

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 Identificacin del paciente
Procedencia
Descripcin de los signos y sntomas que
generaron la atencin
Fecha de inicio de signos y sntomas
Forma de aparicin
Concomitantes
Agravantes
Atenuantes
Intervenciones realizadas
Evolucin de la sintomatologa
Razones de la demanda de atencin en este
momento
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Datos pre y perinatales:
Condiciones del embarazo, caractersticas del parto,
peso y talla al nacer, Apgar, complicaciones del parto,
intervenciones del parto.
Perodo neonatal:
Alimentacin, sueo y reactividad en los primeros 28
das de vida extrauterina

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Hitos del desarrollo: Sostn ceflico, rolado,
sedestacin, bipedestacin, deambulacin,
lenguaje, control esfinteriano.

Hbitos psicobiolgicos: Lactancia materna,

ablactacin, destete, sueo.

Aspectos relacionales: Objeto transicional,

colecho, miedos y temores, interaccin social,
sonrisa social, modo de vinculacin con
figuras parentales.

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 Desarrollo y salud fsica
Lenguaje
Pensamiento
Socio emocional
Psicomotricidad

Historia
escolar
Antecedentes
patolgicos mdicos y
psiquitricos personales

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 Genograma
Dinmica y funcionalidad familiar
Caractersticas de los miembros de la
familia
Aspectos relacionales familiares
Condiciones socioeconmicas y
culturales
Antecedentes patolgicos mdicos y
psiquitricos

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 Exploracin funcional por sistemas
orgnicos
Evaluacin de signos vitales
Examen por sistemas

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 Lugar y condiciones del examen
Actitud, aspecto, arreglo y aseo personal
Conciencia, orientacin, atencin,
concentracin y memoria
Sensopercepcin
Afecto
Pensamiento , habla y lenguaje
Inteligencia:
Nociones bsicas
Escolaridad
Psicomotricidad:
Esquema corporal
Lateralidad
Evaluacin proyectiva:
Test de los 3 deseos
Test de los 3 reinos
Figura humana
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Dibujo de la familia
Impresin diagnstica de acuerdo con la Cie-10
Insertar comentario que documenta el diagnstico
presuntivo

Plan diagnstico:
Prximas evaluaciones
Paraclnica
Interconsultas

Plan teraputico:
Farmacoterapia
Intervenciones psicosociales
Psicoeducacin
Intervencin individual y
familiar
Tratamiento psicopedaggico
Intervenciones grupales
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 Ambiente muy estructurado
Evitar los distractores
Entrevista conjunta con los padres y despus
por separado
Evaluacin corta, concreta y directa del
paciente
Mantener claros los lmites y la normativa del
proceso
Interaccin directa y clara con el paciente
Aprovechar cualquier circunstancia para la
psicoeducacin

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