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GALVEZ CABRERA Orlando

Anestesiología
Agosto- 2009
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 CONCEPTO:
‡ El traumatismo
craneoencefálico se
define como la lesión
recibida por el
cráneo, sus cubiertas
y su contenido
encefálico producto
de la acción que
ejercen sobre él
fuerzas externas.
  

 


 

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 FISIOPATOLOGÍA:
MECANISMOS PRIMARIOS DE PRODUCCIÓN DE TCE:
(Mecanismos que producen las lesiones primarias)

‡ CARGA ESTÁTICA: También llamado compresión.

Fuerza lenta y progresiva ejercida sobre el cráneo
comprimido entre dos superficies. Puede afectar mucho el
cráneo óseo, y si llega a vencer su resistencia, también al
encéfalo.

‡ CARGA DINÁMICA: Puede ser IMPULSIVA

(aceleración sin impacto directo, es poco frecuente), o
IMPACTIVA (impacto que transmite aceleración al
cráneo y su contenido, por ejemplo, al ser golpeado un
peatón por un auto en movimiento).
 FISIOPATOLOGÍA:
‡ MECANISMOS SECUNDARIOS DE PRODUCCIÓN DEL
DAÑO ENCEFÁLICO:

Después de establecida la lesión primaria, provocada por la acción

de la fuerza externa sobre el cráneo y su contenido, si existió lesión
encefálica, se activan varios mecanismos que provocan aumento del
daño al encéfalo. Entre éstos tenemos:

‡ Isquemia local
‡ Glicólisis anaeróbica
‡ Edema de los astrositos
‡ Activación de cascadas enzimáticas
‡ Activación de las Endotelinas
‡ Formación y liberación de Radicales Libres de O2
 MECANISMOS PRIMARIOS
(Carga Estática y Carga Dinámica, impulsiva e impactiva)

LESIONES PRIMARIAS
Lesiones al cráneo y su contenido que abarcan desde lesiones
leves hasta injurias incompatibles con la vida.

MECANISMOS SECUNDARIOS
(Isquemia local, Glicólisis anaeróbica, edema de los astrositos,
activación de endotelinas, formación de radicales libres)

LESIONES SECUNDARIAS
(Edema cerebral, daño neuronal, aumento de la PIC)
 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

I- TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON

LESIÓN DE CUBIERTAS EPICRANEALES:

‡ Heridas epicraneales incisas

‡ Heridas epicraneales contusas

‡ Heridas epicraneales avulsivas

‡ Pérdida de tejidos epicraneales

‡ Hematomas subgaleales

‡ Hematomas subperiósticos
II- TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON LESIÓN
DEL CRÁNEO ÓSEO:
Fracturas craneales:

Según su localización:
a- De la bóveda craneal: b- De la base craneal:
Frontales Fosa anterior
Temporales Fosa media
Parietales Fosa posterior
Occipitales
Múltiples

Según su forma:
a. Lineales
b. Deprimidas (en bloque, conminutas o en ping-pong)
c. Estrelladas
d. Diastasadas
 III- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS CON
LESIÓN DE CONTENIDO INTRACRANEAL:

‡Conmoción cerebral.

‡Contusión cerebral.

‡Hematomas intracraneales: -epidurales

-subdurales
-intraparenquimatosos
-intraventriculares

‡Daño axonal difuso.

 
 
 


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 Coma inmediato.
 Trastornos respiratorios.
 Trastornos hemodinámicos.
 Difícil manejo.
 Mal pronóstico.
Estas lesiones generalmente no se presentan de
forma pura, sino que suelen imbricarse las
diferentes categorías.
Así puede existir un traumatismo
craneoencefálico que incluya, por ejemplo,
herida epicraneal contusa, fractura craneal
deprimida, contusión cerebral y hematoma
subdural, todo a la vez.
Esto nos da una idea del grado de complejidad
que pueden llegar a adquirir estas lesiones, y
por tanto, lo difícil de su manejo.
 LASIFIAIÓN INIIAL
Escala de Glasgow para el coma
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Trauma craneal
LEVE:
MODERADO:
‡EGC-15
‡EGC 9-14
‡No déficit motor ni reflejo
‡Irritación SN no progresiva a:
Cefalea, vómitos, convulsiones,
rigidez de nuca o agitación
‡Posible fractura lineal
GRAVE:
‡EGC 3- 8
‡Déficit motor o reflejo
‡Síndrome de HEC
‡Penetración Intracraneal
dura abierta, salida de
LCR o encéfalo
‡Proyectil de arma de fuego
o arma blanca
‡Fractura craneal deprimida

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 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS A UTILIZAR EN LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS:

Radiografia de cráneo: Se deben indicar tres vistas fundamentales:

A-P, Lateral y Towne.

Otras radiografias: en caso de politrauma

Angiografía Carotídea: Permite apreciar desplazamientos de los

patrones vasculares normales debido a lesiones intracraneales con efecto de
masa (hematomas, higromas, contusiones).

Tomografía Axial Computarizada: onstituye en la

actualidad el estudio imagenológico más eficaz frente a este grupo de
patologías.
Trauma raneoencefálico moderado

‡ Anisocoria o déficit neurológico lateralizado

Posible lesión ocupativa intracraneal

‡ Ingreso cuidados progresivos

‡ Manitol 20% 1g/kg EV
‡ Fenitoina 125 mg EV c/6h
‡ Oxigenación PO2>60
‡ TA media>90mmHg
‡ Rx de Cráneo Urgente
‡ TAC de Cráneo Urgente
‡ Neurocirujano Urgente
Trauma raneoencefálico moderado
‡ Lesión abierta

Posible fractura o lesión penetrante

‡ Ingreso cuidados progresivos

‡ Oxigenación PO2>60
‡ TA media>90mmHg
‡ Rx de Cráneo Urgente
‡ TAC de Cráneo Urgente
‡ Neurocirujano Urgente
Trauma raneoencefálico moderado
‡ Toma de conciencia

Posible contusión cerebral

‡ Ingreso cuidados progresivos

‡ Oxigenación PO2>60
‡ TA media>90mmHg
‡ Rx de Cráneo Urgente
‡ TAC de Cráneo Urgente
‡ Neurocirujano Urgente
 Trauma raneoencefálico Grave

‡ Mantener funciones vitales

Intubación ET, PaCO2=35, PO2>60, TA media >90,
Manitol 1g/Kg, anticonvulsivante, sedación.

Focalización Neurológica Progresiva Rápida

Si No

TAC Urgente TAC evolutiva

Lesión Quirúrgica Seguimiento

Quirófano
Clasificación de las lesiones intracraneales por
Trauma Craneoencefálico descrita por Marshall

LESIÓN DIFUSA TIPO I: (no se visualiza patología)

LESIÓN DIFUSA TIPO II: (cisternas presentes, desplazamiento de línea

media < 5 mm, no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 cc)

LESIÓN DIFUSA TIPO III: (cisternas ausentes o comprimidas, resto igual al

tipo II)

LESIÓN DIFUSA TIPO IV: (desplazamiento de línea media > 5 mm, resto
igual al tipo II)

LESIÓN DE MASA NO EVACUADA : (cualquier lesión hiperdensa o mixta >

25 cc de volumen)

LESIÓN DE MASA EVACUADA : (cualquier lesión evacuada mediante

cirugía)
Se muestran esquemas de 4 tipos
de LESIONES DIFUSAS o
hipodensas (en las que
predomina el edema cerebral) y
sus pronósticos de elevación de
la PIC y de mortalidad por
herniación cerebral, si no se
inician, de inmediato, acciones
preventivas de tratamiento
clínico con técnicas de
neurointensivismo.
La lesión tipo IV es causada por
edema predominante en un
hemisferio cerebral. Presenta
una imagen de desplazamiento
de estructuras de línea media,
ocupación de cisternas
mesencefálicas y pronóstico,
similar a las lesiones focales.
TAC INICIAL EN LOS TCE:
ACCIONES PREVENTIVAS.

Clasificación inicial por TAC en pacientes con

traumatismos craneoencefálicos, aunque todavía
sean clasificables clínicamente como TC
moderado, puede detectar lesiones proclives a
elevar la PIC a niveles que faciliten la herniación
del borde inferomedial del lóbulo temporal hacia
las cisternas mesencefálicas y provocar
compresión del tronco cerebral.
Se muestran aquí las
relaciones normales de dichas
estructuras y en el dibujo
inferior izquierdo un
esquema de su apariencia en
una TAC normal.
A la derecha, el esquema de
una LESIÓN FOCAL o
hiperdensa con pronóstico de
elevación de la PIC de
100% y mortalidad mayor de
50%, si no se extrae
quirúrgicamente de
inmediato. Previniendo así,
que un TCE intermedio se
convierta en grave (con
secuelas o muerte del
paciente).
LESIÓN DIFUSA TIPO I
‡ TAC Normal
 LESIÓN DIFUSA TIPO II
‡ Cisternas presentes, desplazamiento de línea media<5 mm,
no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 cc
 LESIÓN DIFUSA TIPO III
‡ Cisternas ausentes o comprimidas, resto igual al tipo II
 LESIÓN DIFUSA TIPO IV
‡ Desplazamiento de línea media >5 mm, resto igual al tipo II
LESIÓN FOCAL NO EVACUADA
‡ Lesión hiperdensa o mixta > 25 cc de volumen
LESIÓN FOCAL EVACUADA
‡ Lesión evacuada mediante cirugía
?ematoma Epidural
?ematoma Subdural agudo
?ematoma Subdural rónico

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ontusión cerebral por arma de fuego
 LASIFIAIÓN POR TA
Lesión focal
Operación Neuroquirúrgica
- raneotomía amplia: Evacuación
de hematoma y hemostasia.
- raniectomía pequeña en herida
por proyectil: Limpieza,
aspiración y hemostasia.
- Exquirlectomía en fracturas
deprimida.
Lesión difusa III-IV
Tratamiento clínico intensivo
- Monitoreo de la PI
- Monitoreo del metabolismo
cerebral.
Dependiendo del monitoreo
aplicar tratamiento
intensivo

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TEC Grave Procedimientos
Evaluació diagnósticos o
 (GCM 8 o menos) n ATLM terapéuticos de
emergencia como está
Intubación
indicado
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fluídos ¿Deterioro? Manitol (1 g/kg)
Ventilación (PCO2 ca
35)
Mí
Oxigenación TC ¿Resolución?
Medación No
¿Parálisis Mí
neuromuscular? ¿Lesión quirúrgica? Cirugía
(drogas de acción
ultracorta)
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Monitoreo de
PIC
 
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