TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
Revisin 2015
Dr. Jorge Espinoza Rojas
Becado Medicina Interna
Universidad de Valparaso
2015
Hospital Dr. Eduardo Pereira
 Definicin

Es una forma de tromboembolismo venoso, comn y

muchas veces fatal.

Se refiere a la obstruccin de la arteria pulmonar o de

sus ramas por material trombtico, aire, grasa o
tumor, originado en otra parte del cuerpo (generalmente
desde el sistema venoso profundo de extremidades
inferiores).
B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.
UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.
 Epidemiologa
Importante causa de morbilidad, hospitalizacin y mortalidad en el mundo.
Mayor incidencia sobre los 40 aos de edad, duplicndose el riesgo por cada
dcada posterior.
Mayor en hombres (excepto en menores de 44 aos, donde predominan las
mujeres en edad frtil).
La tasa de mortalidad ha disminuido en las ltimas dcadas.
Su incidencia ha aumentado durante la ltima dcada debido a los mejores
mtodos diagnsticos (AngioTAC).
Los estudios espidemiolgicos estn enfocados en la Enfermedad Tromboemblica
Venosa (donde se incluye TEP y TVP).
La incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEP y TVP) se estima entre 100 200
casos/100.000 habitantes.
- B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE,
La incidencia
Literature de TEPthrough:
review current (con o sin TVP) es de 29 - 78 casos/100.000 habitantes.
Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia
pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- John A. Heit. Epidemiology of venous thromboembolism. NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY.
 Factores de Riesgo Fuertes

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia

pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
 Factores de Riesgo Moderados

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia

pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
 Factores de Riesgo Dbiles

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia

pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
 Trombofilias Hereditarias
Mutacin del Factor V de Leiden. 50% -
Mutacin del Gen de la Protrombina. 60%

Deficiencia de Protena S.
40%
Deficiencia de Protena C.
Deficiencia de Antitrombina.

Raro
Disfibrinogenemia

- Kenneth A Bauer, MD et al. Overview of the causes of venous thrombosis. UPTODATE,

Literature review current through: Jul 2015
 Fisiopatologa
Triada de Virchow:
1)Estasia 2)Dao endotelial 3)Hipercoagulabilidad (hereditaria o
adquirida).

Por lo general se origina a partir de un trombo formado en una de las

venas profundas de las extremidades inferiores o pelvis, en sitios
de disminucin del flujo de sangre (por ejemplo en los bolsillos de la
vlvula venosa).
El flujo de sangre venosa lleva el cogulo a travs de la aurcula derecha
y luego del ventrculo derecho a las arterias pulmonares.
El trombo bloquea una o ms ramas pulmonares, causando
- Bobstruccin al flujo
Taylor Thompson, MD et deal. sangre,
Overview yof aumento de laembolism
acute pulmonary presinin en el
adults.
ventrculo
UPTODATE, derecho.
Literature review current through: Jul 2015.
- Douma, R. A. et al. Acute pulmonary embolism. Part 1: Epidemiology and Diagnosis.
Nat. Rev. Cardiol. 7, 585596 (2010); published online 20 July 2010
 Fisiopatologa
FUENTE DEL TROMBOEMBOLISMO:

La mayora de los mbolos se cree que surgen de las venas proximales

de las extremidades inferiores (ilaca, femoral y popltea).
50% de los pacientes con TVP proximal presenta TEP.
2/3 de los pacientes con TVP distal (de pantorrillas) se resuelve espontneamente.
1/3 de ellas evoluciona a TVP proximal.

La mayora de los trombos se desarrollan en los sitios de disminucin

del flujo en las venas de las extremidades inferiores, tales como
cspides de la vlvula o bifurcaciones.
Otras fuentes: Vena cava inferior, venas de la pelvis, corazn derecho,
venas renales y extremidades superiores.

- B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.

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 Fisiopatologa
COMPROMISO CARDIOVASCULAR:

Obstruccin anatmica: Si se obstruye 30-50% del rea transversal total del

lecho arterial pulmonar por trombombolos Aumento de la Presin Arterial
Pulmonar.
Obstruccin Funcional: Hay liberacin de Tromboxano A2 y Serotonina
Vasoconstriccin, aumentando la presin arterial pulmonar.
Obstruccin anatmica + Vasoconstriccin aumento en la resistencia
vascular pulmonar y disminucin proporcional en la distensibilidad de las
arterias.
Aumento brusco de Resistencia vascular pulmonar aumento de presin (post
carga del VD) y dilatacin del Ventrculo Derecho.
Aumento de la tensin y elongacin de los miocardiocitos (alterando sus propiedades
contrctiles por la Ley de Frank Starling).

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la

embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
 Fisiopatologa
COMPROMISO CARDIOVASCULAR:
Mecanismos compensatorios del VD:
Aumento del tiempo de contraccin del VD.
Activacin neurohumoral: actividad cronotrpica inotrpica y vasoconstriccin sistmica.
Lo anterior aumenta la presin arterial pulmonar para mejorar el flujo por el lecho vascular pulmonar
obstruido.
Lo anterior es transitorio, dado que el VD no es capaz de mantener el mecanismo.

Se genera sobrecarga de volumen del VD y aumento de la Post Carga del VD Dilatacin del
VD Aumento del volumen telediastlico del VD desviacin del Septum Interventricular a
izquierda Disminucin de la precarga y del volumen diastlico final del VI (disfuncin
diastlica) Disminucin del volumen sistlico del VI Disminucin de la Fraccin de
Eyeccin Disminucin del Gasto Cardiaco Shock Cardiognico.
Adems hay aumento de la demanda de O2 del VD Isquemia miocrdica Disminucin de
la contractilidad Disminucin del Gasto Cardiaco Shock Cardiognico.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
- B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.
UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
 Fisiopatologa
COMPROMISO PULMONAR:

Infarto Pulmonar: 10% de los pacientes que presentan pequeos

trombos distales a vasos segmentarios y subsegmentarios resultan en
infarto pulmonar.
Alteracin del Intercambio gaseoso:
Obstruccin y vasoconstriccin causan disminucin de la perfusin
Alteracin de le relacin V/Q Hipoxemia.
Inflamacin causa disfuncin del surfactante con atelectasias Alteracin de
la relacin V/Q (Shunt intrapulmonar funcional) Hipoxemia.
Hiperventilacin genera hipocapnia y alcalosis respiratoria (hipercapnia y
acidosis son raras, y aparecen en presencia de shock).

- B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.

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 Clasificacin
1) Segn patrn temporal:
a) Agudo: Desarrollo de sntomas y signos inmediatamente despus de la obstruccin
de los vasos pulmonares.
b) Subagudo: Desarrollo de sntomas y signos en das o semanas despus del evento
inicial.
c) Crnico: Lento desarrollo de sntomas de hipertensin pulmonar durante muchos
aos (Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica o Grupo 4).

2) Segn estabilidad hemodinmica: Principal importancia clnica.

a) Inestable: Definido como presin arterial sistlica < 90 mmHg o una cada de
presin sistlica 40 mmHg durante ms de 15 min, o que requiere drogas
vasoactivas, sin otra causa que lo explique (arritmia de nueva instauracin,
hipovolemia, disfuncin ventricular o sepsis).
b) Estable: Sin criterios de inestabilidad, es decir, estable hemodinmicamente.

- B. Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.

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- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
- Gua de prctica
clnica de la ESC
2014 sobre el
diagnstico y el
tratamiento de la
embolia pulmonar
aguda. Rev Esp
Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45
 Clasificacin
3) Segn localizacin anatmica:
a) De la bifurcacin (o en silla de montar).
b) Lobar.
c) Segmentario.
d) Subsegmentario: mayor probabilidad de infarto pulmonar.

4) Segn sntomas:
a) Sintomtico.
b) Asintomtico.

- B. Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.

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Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
Clculo de la probabilidad de TEP (Criterios de Wells)
Exmenes de laboratorio (apoyo diagnstico y marcadores
pronsticos)
Imgenes diagnsticas (confirmacin)
 Manifestaciones Clnicas
SNTOMAS: Inicio generalmente rpido (segundos a minutos), algunos en
forma subaguda (das a semanas), y otros asintomticos o sntomas leves.
Disnea en reposo o de esfuerzo (73%). Puede ser el nico sntoma en
pacientes con enfermedad pulmonar o insuficiencia cardiaca preexistente.
Dolor pleurtico (44%) por irritacin pleural por mbolos distales que causan
infarto pulmonar. Puede ser anginoso por isquemia del VD.
Tos (37%)
Ortopnea (28%)
Dolor y edema en pantorrilla y/o muslo (44%)
Hemoptisis (13%)
- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the
adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
 Manifestaciones Clnicas
SIGNOS:
Taquipnea (54%)
Eritema, edema, sensibilidad, cordones palpables en pantorrilla y/o muslo (47%)
Taquicardia (24%)
Estertores (18%)
Disminucin de los ruidos respiratorios (17%)
Reforzamiento del segundo ruido (15%)
Distensin venosa yugular (14%)
Fiebre (3%)
Sncope (independiente de la repercusin hemodinmica)
Tercer Ruido Derecho Patolgico.
Hipotensin y Shock (raro)

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
Clculo de la
probabilidad de
TEP

Sandoval B. y col.
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR. [REV. MED. CLIN.
 Laboratorio
Laboratorio inespecfico: Leucocitosis, VHS elevada, LDH elevada, AST (GOT)
elevada.

pH y Gases arteriales: inespecfico, pero en presencia de hipoxemia con Rx

de Trax normal debe pensarse en TEP. Normales en el 18% de los casos.
Hipoxemia (74%). Otorga valor de mal pronstico.
Hipocapnia (41%)
Alcalosis respiratoria (41%)
Hipercapnia y Acidosis Metablica (casos raros, asociados a TEP masivo y shock).

BNP y NT-proBNP: valor elevado otorga mal pronstico.

Troponina: valor elevado otorga mal pronstico.

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current

Dmero D
Producto de la degradacin de la fibrina (fibrinolosis). Valor normal: <500 ug/l
Alto valor predictivo negativo: un valor normal hace poco probable la existencia de TEP (excepto
en pacientes con alta probabilidad clnica de TEP, en cuyo caso el valor predictivo negativo es bajo).

Sensibilidad por test de ELISA: >95% (altamente sensible)

Sensibilidad por test de Ltex: <95% (moderadamente sensible)

Sirve para descartar TEP en casos de baja probabilidad clnica.

NO se ha demostrado que un valor normal de dmero D, frente a una moderada o alta probabilidad
clnica, pueda excluir el TEP (en ellos se debe hacer AngioTAC)

Falsos positivos: Enfermedad inflamatoria aguda, edad avanzada, embarazo, enfermedad renal
crnica (<60ml/min).

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
 Electrocardiograma
Taquicardia sinusal (40% de los casos).

Fibrilacin Auricular.

Sobrecarga Ventricular Derecha (indica TEP Grave, mal pronstico)

Inversin asimtrica de Ondas T de V1 a V4.

Patrn QR en V1.
Patrn S1Q3T3 (McGinn-White): Onda S pronunciada en DI, Onda Q pronunciada en
DIII, Onda T invertida en DIII. Muy especfico, pero poco sensible menor al 10%).
Bloqueo Incompleto o Completo de Rama Derecha.
- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the
adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
T Patrn S1Q3T3 (McGinn-White). Especfico,
pero muy poco sensible. Indica gravedad y
mal pronstico.
 Radiografa de Trax
Hallazgos poco sensibles y poco especficos para TEP. No es necesaria de rutina ante
la sospecha de TEP. Normal en el 12% de los casos.
Se realiza para evaluar diagnsticos diferenciales (Neumona, Diseccin Artica,
Derrame pleural, Pericarditis con derrame pericrdico, Neumotrax, Vasculitis,
Exacerbacin de enfermedad pulmonar)
Hallazgos posibles:
Atelectasias.
Elevacin de hemidiafragma.
Derrame pleural.
Cardiomegalia.
Joroba de Hampton (Rara): Opacidad en forma de cua triangular, con base hacia la pleura (se
asocia a infarto pulmonar).
Signo de Westermark (Raro): Oligohemia focal: brusca amputacin de vasos pulmonares con
hipoperfusin distal en una distribucin segmentaria.

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Douma, R. A. et al. Acute pulmonary embolism. Part 1: Epidemiology and Diagnosis.
Joroba de Hampton
Signo de Westermark
 Angiografa pulmonar por TAC
(AngioTAC)
Debe realizarse en todo pacientes con alta probabilidad clnica de TEP,
o en aquellos con baja probabilidad y Dmero D elevado.
Mtodo de eleccin. Alta sensibilidad y especificidad.
Requiere medio de contraste yodado.
En el mismo examen puede realizarse una venografa por TAC de EEII para
correlacionar el hallazgo de TVP (aunque se prefiere Ultrasonografa ya
que tiene el mismo rendimiento y no adiciona radiacin).
Contraindicado en: alergia al medio de contraste, insuficiencia renal
crnica y embarazadas, en cuyo caso se prefiere Cintigrafa Pulmonar de
V/Q.

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
 Cintigrafa Pulmonar V/Q
Inyeccin intravenosa de albmina marcada con Tecnecio 99.
Se combina con estudio de ventilacin (con gas xenon-133, aerosoles
marcados o micropartculas de carbono Tc99), para aumentar la
especificidad.
Radiacin significativamente menor que AngioTAC.
Puede utilizarse en mujeres en edad frtil, embarazadas,
insuficiencia renal grave, obesidad mrbida y alergia al medio
de contraste (Contraindicaciones de AngioTAC).
til en pacientes con baja probabilidad de TEP.
Menor sensibilidad que AngioTAC (40-60% resultados no diagnsticos).
- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the
adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
 Angiografa Pulmonar con contraste
ev
Estndar de oro histrico. En desuso, dado que AngioTAC es similar, es
menos invasiva y est ms disponible.
Se reserva para pacientes con alta probabilidad de TEP pero con
Cintigrafa V/Q y AngioTAC no diagnsticos.
Ventaja:
til para guiar el tratamiento dirigido mediante catter percutneo
(embolectoma percutnea).
Desventajas:
5% de riesgo de complicaciones (alergia, arritmias, insuficiencia respiratoria).
Mayor radiacin que AngioTAC.
Mayor mortalidad en pacientes con compromiso hemodinmico.

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
Ultrasonografa venosa de compresin
Sensibilidad >90% y Especificidad >95% para TVP sintomtica.
El hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP se
considera suficiente para iniciar terapia anticoagulante sin ms
pruebas (alto valor predictivo positivo para TEP en presencia de TVP
proximal).
Compresibilidad incompleta de la vena indica presencia de cogulo
(mediciones de flujo no son fiables).
til cuando AngioTAC o Cintigrama V/Q son no diagnsticos o
estn contraindicados, para as guiar la terapia anticoagulante
emprica en pacientes con alta sospecha de TEP.
- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the
adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
Ecocardiografa
No debe utilizarse como prueba diagnstica dado que no es sensible ni especfico (muestra signos de sobrecarga de
presin del Ventrculo Derecho).
Puede ser utilizada en los casos con alta probabilidad de TEP en los cuales las otras pruebas no han sido
diagnsticas, y la sospecha sigue siendo alta.
Puede ser til en pacientes inestables hemodinmicamente con alta probabilidad de TEP, en cuyo caso no es posible
realizar una AngioTAC inmediata, y as demostrar signos de sobrecarga de VD y justificar el inicio de tratamiento de
reperfusin de urgencia.
til para estimar el pronstico en pacientes con TEP confirmado:
Dilatacin del VD.
Disfuncin del VD.
Desviacin a izquierda de septum intervenricular.
Insuficiencia Tricuspdea.
Hipertensin Pulmonar.
Trombo en el VD.
Trombo en la Arteria Pulmonar.
Signo de Mc-Connell (Hipokinesia de la regin medio-basal de la pared libre del VD con normokinesia apical del VD).
til para diagnstico diferencial de shock (Diseccin artica, Taponamiento pericrdico, Disfuncin valvular aguda).

- B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the

adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current
through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
Diagnsticos
Diferenciales
Diagnsticos diferenciales
Neumona.
Derrame pleural de otra etiologa.
Pericarditis.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax.
Vasculitis.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica.
Disfuncin valvular aguda.
Sndrome Coronario Agudo.
Diseccin artica.
Estrategias
Diagnsticas
De acuerdo a:
- Sospecha de TEP en paciente con Inestabiidad
hemodinmica (Con Shock).
- Sospecha de TEP en paciente con Estabilidad
hemodinmica (Sin Shock).
Tratamiento en la Fase
Aguda
- Soporte hemodinmico y respiratorio.
- Anticoagulacin.
- Tratamiento tromboltico.
- Embolectoma quirrgica.
- Tratamiento dirigido por catter percutneo.
Soporte Hemodinmico y Respiratorio
Medidas iniciales generales:
Estabilizacin de la va area y Ventilacin.
Considerar intubacin en caso de insuficiencia respiratoria, hipoxemia severa y shock.
Ventilacin mecnica a bajo volumen corriente, y baja presin (para no elevar la presin intratorcica).
Oxgenoterapia para lograr saturacin >90%.
Va venosa permeable.
Monitorizacin continua ECG.
Signos vitales para clasificar: Estable o Inestable.

Insuficiencia Aguda del VD Principal causa de muerte en TEP inestable.

Contraindicada expansin de volumen (empeora la disfuncin del VD).
Se recomienda volmenes bajos de S Fisiolgico (500 a 1000 cc ev) para mejorar el gasto cardaco.
Vasopresores indicados en caso de shock, en paralelo a terapia de reperfusin.
Norepinefrina mejora la funcin del VD:
Efecto inotrpico positivo : Mejora gasto cardiaco y perfusin coronaria.
Epinefrina y Dopamina pueden inducir taquicardia.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- Victor F Tapson, MD. Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute
pulmonary embolism in adults. UPTODATE. Literature review current through:Jul 2015.
Anticoagulacin Parenteral
En alta probabilidad de TEP estable Iniciar anticoagulacin parenteral a la espera de pruebas
diagnsticas.
Debe utilizarse por 5 a 10 das, con traslape a anticoagulante oral.

Heparinas de Bajo Peso Molecular (Dalteparina, Enoxaparina) y Fondoparinux (Inhibidores del Factor Xa)
Se prefieren por su menor riesgo de sangrado y menor induccin de trombocitopenia. til en embarazo.
No requiere monitorizacin de rutina.
No se ha estudiado su utilidad en TEP inestable (con shock)

Heparina No Fraccionada:
Se prefiere en casos que van a reperfusin primaria, Hipotensin, Clearence <30ml/min, Riesgo de sangrado,
Obesidad Mrbida y Anasarca.
Se prefiere en los casos anteriores por los estudios clnicos, su vida media corta, su factibilidad de revertir sangrado
con protamina, monitorizacin, y por su administracin ev (obesidad y anasarca interfieren con va subcutnea).
Dosis: Bolo 80ui/Kg ev, luego 18ui/kg/hora.
Requiere control con TTPK par ajuste.

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la

embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
Literature review current through:Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC
2014 sobre el diagnstico y el
tratamiento de la embolia pulmonar
aguda. Rev Esp Cardiol.
Antagonistas de la Vitamina K
Acenocumarol o Warfarina.
Se utilizan para disminuir el riesgo del TEP recurrente.
Suprimen la produccin de factores de la coagulacin dependientes de Vitamina K
(II, VII, IX y X).
Iniciarlos el mismo da de anticoagulantes parenterales. Ambos en
concomitancia al menos por 5 das y hasta alcanzar INR de 2 -3 durante 2
das consecutivos.
Los primeros 2 das el aumento del INR es a expensas solo de la inhibicin del factor VII,
permaneciendo intacta la va intrnseca. Es por lo anterior que debe tratarse durante 5 das
con combinacin de Warfarina + Heparina.
No deben iniciarse antes de heparina, ya que aumenta 3 veces el riesgo de TEP
recurrente.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
Literature review current through:Jul 2015.
 Nuevos Anticoagulantes Orales
Inhibidor directo de la trombina: Dabigatrn.
Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxabn y Apixabn.

Ventajas:
Eficacia similar a Warfarina en TEP estable.
Menos eventos totales de sangrados y sangrados mayores (ms seguros)
No requieren monitorizacin de laboratorio.
Desventajas:
Costo mayor.
No se ha estudiado su eficacia y seguridad en TEP inestable.
No deben usarse en presencia de insuficiencia renal grave (<30ml/min)
Sin antdoto disponible an (Excepto para Dabigatrn: Idarucizamab N Engl J Med
2015; 373:511-520, August 6, 2015)

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la

embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
Literature review current through:Jul 2015.
- Charles V. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-520,
 Terapia Tromboltica
Se utiliza en TEP inestable hemodinmicamente (con shock).
Restaura la perfusin pulmonar ms rpidamente que la anticoagulacin con
Heparina no fraccionada sola.
Pronta reduccin en la presin y de la resistencia de las arterias pulmonares.
Mejora concomitante en la funcin del VD.
Idealmente iniciar antes de 48 hrs de iniciado los sntomas (aunque an puede ser til
hasta dentro del 6 y 14 da).
Hasta el 90% de los pacientes responden.
Importante riesgo de sangrado (incluyendo intracraneal).

Activador del Plasmingeno Tisular recombinante

(rTPA) (en concomitancia con Heparina).
Estreptocinasa (se debe detener la heparina).
Urocinasa (se debe detener la heparina).
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el
diagnstico y el tratamiento de la embolia
pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia
pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
 La terapia tromboltica reduce la mortalidad total, la
recurrencia de TEP, y la mortalidad por TEP.
La disminucin en la mortalidad general, sin embargo,
no es significativa en pacientes
hemodinmicamente estables con TEP.
La terapia tromboltica se asocia con un aumento de la
hemorragia importante, hemorragia fatal o
hemorragia intracraneal.
C. Marti et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. European
Embolectoma Quirrgica
A travs de Esternotoma media, con circulacin extracorprea.

til en:
TEP inestable con trombolisis fracasada.
TEP inestable con contraindicacin de trombolisis.

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia

pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Tratamiento dirigido por Catter Percutneo
Para pacientes con contraindicacin de trombolisis:
a) Fragmentacin de los trombos con un catter en espiral o con baln.
b) Trombectoma reoltica con dispositivos de catteres
hidrodinmicos.
c) Trombectoma de succin con catteres de aspiracin.
d) Trombectoma rotacional.
Para pacientes sin contraindicacin absoluta de trombolisis:
a) Trombolisis dirigida por catter.
b) Trombolisis farmacomecnica.

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pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Filtros de Vena Cava Inferior
Se colocan en posicin infrarrenal.

Indicados en:
TEP en pacientes con contraindicacin absoluta de Anticoagulacin.
TEP recurrente documentado a pesar de anticoagulacin adecuada.

Complicaciones:
Trombosis del sitio de insercin (10%).
Taponamiento pericrdico.
TVP recurrente (20%).
Oclusin de la Vena Cava Inferior (22%-33%).
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pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Estrategias
Teraputicas
De acuerdo a:
- TEP en paciente con Inestabiidad hemodinmica (Con
Shock).
- TEP en paciente con Estabilidad hemodinmica (Sin
Shock).
TEP con Shock

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pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
TEP sin Shock

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pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Giancarlo Agnelli,
M.D. Acute
Pulmonary
Embolism. N Engl J
Med 2010;363:266-
74.
Duracin de la
Anticoagulacin
Terapia Anticoagulante Prolongada
Beneficio de la terapia prolongada: Prevenir la recurrencia de
tromboembolismo venoso.

Riesgo de la terapia prolongada: Sangrado.

En la mayora:
Antagonistas de la Vitamina K (AVK: Warfarina o Acenocumarol).
Pueden utilizarse nuevos anticoagulantes orales (Dabigatrn, Rivaroxabn, Apixabn).

En Cncer: Heparinas de Bajo Peso Molecular (superior a AVK) o AVK.

No hay evidencia para nuevos ACO.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
Literature review current through:Jul 2015.
Situaciones clnicas
Primer episodio de TEP:
a) Con factor de riesgo reversible o temporal (ciruga, traumatismo, etc.): 3 meses de tratamiento.
b) Sin factor de riesgo reversible (no provocado):
Con bajo riesgo de sangrado: Tratamiento indefinido.
Con alto riesgo de sangrado: 3 meses de tratamiento.

TEP recurrente (segundo episodio no provocado):

) Con bajo riesgo de sangrado: Tratamiento indefinido.
) Con alto riesgo de sangrado: 3 meses de tratamiento.

TEP en Cncer:
) 3-6 meses con HBPM.
) Luego considerar prolongar indefinidamente si el cncer est activo (con HBPM o AVK).
) Puede suspenderse cuando el cncer est curado.

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la

embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
Literature review current through:Jul 2015.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar
aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Referencias
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