Amenorreia

Preceptora:Dra Janana Coelho

Acadmica: Anna Lima de Melo
 Consideraes:

o Sinal de atraso ou falha no desenvolvimento

feminino do eixo H-H-O.

o um sintoma de vrias entidades clinicas e

possveis.
CONCEITO:

Ausncia da menarca ou menstruao por no

mnimo trs ciclos consecutivos ou seis meses no
perodo reprodutivo.
 AMENORREIA

Amenorreia primria:
14 anos sem caracteres secundrios;
16 anos com caracteres secundrios;

Exemplos: sd de turner, sd roktansky, sd de morris, hmen imperfurado,

deficincia de GnRH, Doena hipofisria.
 AMENORREIA

Amenorreia secundria: mulheres que j tenham menstruado, mas estejam sem

menstruar por 3 ciclos consecutivos ou 6 meses.

Exemplos: Gestao, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, SOP, falncia

ovariana precoce, SD de savage, estresse, transtornos alimentares, excesso de
exerccio fsico, sd de Asherman, sd de Sheehan.
Compartimentos:
IV: Hipotlamo

III: Hipfise

II: ovrios

I: tero e vagina
CICLO MENSTRUAL NORMAL:
Para que a menstruao ocorra, fundamental que
estejam presentes:
Eixo hipotlamo- hipfise- ovrio em funcionamento:
compartimentos IV, III, II.

Endomtrio responsivo aos estmulos hormonais: proliferao,

secreo e descamao.

Trato de sada prvio (tero e vagina) para exteriorizao do

sangramento: compartimento I.
CAUSAS:
Ovarianas: 40%
Hipotalmicas: 35%
Hipofisrias: 19%
Uterinas: 5%
Propedutica:
HISTRIA + EXAME FSICO:

MANIPULAO UTERINA;
SINAIS CLINICOS DE HIPERANDROGENISMO;
IMC<18;
USO DE MEDICAMENTOS QUE DIMINUI A CIRCULAO
DE DOPAMINA OU OCUPE SEUS RECEPTORES;
GALACTORREIA;
SINTOMAS E SINAIS NEUROLGICOS;
SINTOMAS DE DEFICINCIA ESTROGNICA.
INVESTIGAO DIANSTICA
DA AMENORRIA SECUNDRIA:

1 TEMPO: excluir gestao- beta

HCG quantitativo.
 INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA:
2 TEMPO:
 INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA:
Teste da progesterona- Acetato de medroxiprogesterona 10mg por 5- 10 dias.
Avalia simultaneamente o status estrognico e a patncia do trato genital de
sada (compartimento I)

Sangramento de supresso: significa que o trajeto de sada est prvio e os

nveis de estrognios esto normais. Concluso: ANOVULAO, pois, o
estrognio garantiu uma resposta endometrial satisfatria, mas no houve a
formao do corpo lteo e a produo adequada de progesterona para haver
hemorragia por privao hormonal. Ex: SOP.
 INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA:

TESTE DA PROGESTERONA NEGATIVO:

Suspeitar de causas relacionadas produo estrognica

deficiente, resposta endometrial inadequada ou fator obstrutivo
do trato de sada.
INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA:
Teste do estrognio (estrognios conjugados 1,25mg/ dia ou
estradiol 2mg/ dia VO por 21 dias + acetato de
medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias). Esse teste mimetiza
um ciclo com estrgeno e progesterona exgeno e avalia a
resposta endometrial e a patncia do trato de sada.
Sem sangramento: problema anatmico (compartimento I).
Solicitar exame de imagem (histeroscopia ou US).
Com sangramento: exclui causas uterovaginais.
INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA:
Dosagem do FSH: Para diferenciar causas ovarianas dos distrbios
centrais (hipotlamo- hipfise)
Se FSH>20: Causa ovariana, compartimento II (hipogonadismo
hipergonadotrfico)
Falncia ovariana precoce: esgotamento folicular precoce, em
mulheres <40 anos. Causas: Doena autoimune (geralmente
acompanha outras doenas autoimunes, como vitiligo, DM),
infeco, radioterapia, quimioterapia.
Se FSH <5: Causa central, compartimentos III ou IV
(hipogonadismo hipogonadotrfico)
 INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA:
Teste do GnRH: Administrar 100mg GnRH IV de forma pulstil, e
avalia os nveis de LH e FSH

Aumento de FSH e/ou LH em >200%: teste positivo, sugere

causa hipotalmica (compartimento IV).
Sem resposta ao teste: sugere causa hipofisria (compartimento
III).
CAUSAS:
Excluir hipotireoidismo e hiperprolactinemia. Solicitar: TSH e PRL.

HIPERPROLACTINEMIA:

Investigar uso de medicamentos (Ranitidina, Anticoncepcionais orais,

antagonistas dopaminrgicos como a metoclopramida, antidepressivos
tricclicos);
Gestao, estresse, estimulao da papila;
Hipotireoidismo
Prolactinoma: principalmente se prolactina muito aumentada, sinais
compressivos como cefaleia ou diplopia. Diagnstico: RNM ou TC.
Tratamento inicial com agonistas dopaminrgicos: cabergolina ou
bromocriptina.
INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA: SOP

SOP: um diagnstico de excluso.

Solicitar:

Beta HCG, TSH (hipotireoidismo), PRL (hiperprolactinemia);

17- OH- progesterona (se >200, pensar em Hiperplasia adrenal congnita por 21
hidroxilase);
Testosterona;
S- DHEA (se > 700, pensar em tumor adrenal);
Excreo de cortisol em 24h (para SD de Cushing).
INVESTIGAO DIANSTICA DA
AMENORRIA SECUNDRIA: SOP
Tendo 2 dos seguintes critrios:
Oligo- ovulao ou anovulao;

Hiperandrogenismo clnico ou bioqumico (aps excluso de outras

causas);

Ovrios policsticos identificados ao exame ultrassonogrfico (12 ou

mais folculos medindo de 2-9 mm de dimetro ou volume
ovariano>10cm).
 HIPOTLAMO
GNRH

HIPFISE

ESTROGNIO
LH FSH

TECIDO ADIPOSO
INSULINA
TECA
ANDROGNIO
IGF-1

ANOVULAO
 FISIOPATOLOGIA
Resistncia insulnica
converso de androstenediona em estrona.
insulina e estrona LH andrognios
ovarianos
Andrgenos e estrgenos FSH anovulao
Andrgenos e insulina SHBG
Testosterona livre
SHBG e IGBP-1 TESTOSTERONA L.
HIRSUTISMO
Obesidade aromatizao de andrognio em
TRATAMENTO:
Atividade fsica + perda de peso + reeducao alimentar;

Anticoncepcional oral combinado ou s de progestgenos para induzir

ciclos menstruais regulares (ex: acetato de ciproterona ou acetato de
medroxiprogesterona);
Reduo do hirsutismo (ex: finasterida ou acetato de ciproterona ou
espironolactona);
Diminuio da resistncia insulnica (ex: metformina)
 CLASSIFICAO DAS AMENORREIAS POR COMPARTIMENTOS:

COMPARTIMENTO IV: Desordens hipotalmicas

(so as mais comuns).
SD de Kallman: Consiste na trade:
AMENORREIA (HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRFICO)+ ANOSMIA ou
HIPOSMIA+ CEGUEIRA PARA CORES.
Craniofaringioma : tumor hipotalmico que altera
a pulsatilidade do GnRH.
Estresse, excesso de exerccio fsico, anorexia.
CLASSIFICAO DAS AMENORREIAS
POR COMPARTIMENTOS:

COMPARTIMENTO III: Desordens hipofisrias.

Prolactinoma: adenoma de hipfise produtora de PRL.
SD de Sheehan: necrose hipofisria ps parto.
SD da sela vazia: defeito congnito no qual a hipfise fica deslocada para o espao
subaracnideo em funo da ausncia de diafragma selar.
CLASSIFICAO DAS AMENORREIAS
POR COMPARTIMENTOS:
COMPARTIMENTO II: Desordens ovarianas.
Falncia ovariana precoce.
SD de Savage: Ovrios resistentes ao das gonadotrofinas ou ausncia de receptores.
Causa de amenorreia 1 e 2.
Disgenesia gonadal: infantilismo sexual.
SD de Turner 45X0 (gonadosomtico): pescoo alado, trax em escudo, baixa estatura,
hipertelorismo mamrio, baixa implantao das orelhas.
SD de Swyer: 46XY: caritipo masculino, apresenta testculos fibrosados, no
funcionantes (no produziu hormnio antimulleriano, nem testosterona). Fentipo
feminino, genitlia interna e externa feminina.
CLASSIFICAO DAS AMENORREIAS POR
COMPARTIMENTOS:

COMPARTIMENTO I: Desordens do trato de sada do fluxo menstrual (uterovaginais)

Malformaes mullerianas:
SD de Roktansky 46XX: agnesia do ducto de MLLER, no forma tero, trompa, 2/3 superiores
da vagina. Ovrio e genitlia externa normais (1/3 inferior da vagina). Paciente queixa- se de
dispareunia, amenorreia, infertilidade.
SD de Asherman: leso endometrial aps curetagem com formao de aderncias. Fazer
histeroscopia para desfazer aderncias.
Hiperplasia adrenal congnita: principalmente por deficincia de 21- hidroxilase, que pode levar
vrilizao. a maior causa de genitlia ambgua em fetos femininos.
SD de Morris 46XY: caritipo masculino, tm testculos funcionantes (produziu hormnio
antimulleriano), porm, apresenta deficincia nos receptores de andrognios. Fentipo feminino,
genitlia externa feminina, sem ovrio, tero, trompas e 2/3 superiores da vagina. Caracterstica
marcante: ausncia de pelos.
OBRIGADA.