PANCREAS

OSCAR BRAVO VALENZUELA

EMBRIOLOGIA

Empieza su diferenciacin
a partir del da 26

Se desarrolla a partir de
primordio ventral y dorsal.
Los dos c. Wirsung

Los islotes se forman en la

semana 12-13

Mes 5: insulina

Da 56 post-concepcin se fusionan
UBICACIN Y GENERALIDADES

rgano retro
peritoneal

Se localiza en
posicin
transversa

Mide alrededor
de 20 cm de
longitud

Pesa 90 gramos
 ANATOMIA
Abdomen superior.
Delante de la columna vertebral.
1 Lumbar.
12 dorsal, poscicion alta.
3 lumbar, poscicion baja.

Detrs del estomago.

El bazo a la izquierda.

Aza duodenal a la derecha.

 ANATOMIA
Cabeza Cuerpo Cola

Conducto de wirsung Largo: 15-20cm

Ancho: 3.8 cm
Grosor: 1.3 2.5
cm

Exocrina y endocrina
2 partes funcionalmente:
 HISTOLOGIA

INSULINA GLUCAGON SOMATOSTATINA JUGO PANCREATICO

IRRIGACION E INERVACION
 IRRIGACION E
INERVACION

Tronco celiaco

Mesentrica superior
TRONCO CELIACO..
Heptica: Esplnica

Gastrodudenal:
Pancretica duodenal
derecha superior

Pancrtica duodenal izquierda

superior
MESENTERIA SUPERIOR:
Esplnica
Pancretica duodenal izquierda:

Pancretica duodenal izquierda

superior

Pancretica duodenal izquierda

inferior

Pancretica inferior de testut

Pancretica Magna

Pancrtica duodenal izquierda

superior
ESPLENICA:
Esplnica

Ramos pancreticos
descendentes
LINFATICOS DEL PANCREAS
 FISIOLOGIA
1200 1500 ml
jugo claro e
incoloro

pH alcalino
7.6 8.2 Los aniones
principales son
HCO3 y el Cl
COMPONENTE
ACUOSO

Viscosidad variada
FASES DE LA DIGESTION
PRODUCCION Y SECRESION DE
ENZIMAS PANCREATICAS
 PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es la
inflamacin aguda del pncreas que
puede comprometer por contigidad
estructuras vecinas e incluso
desencadenar diferentes grado de
compromiso sistmico e incluso una
disfuncin de rganos.
EPIDEMIOLOGIA

USA EUROPA COLOMBIA

250.000 Casos Anuales De Liitiasis 44% Litiasis 80%
P. Aguda Alcoholica 9%
Litiasis 45%
Idiopatica 20 30%
Trauma 5.1%
Alcohol 45% Alcohol 3%-19% Hipercalcemia 4%
hiperlipidemia Ascaris 1.3%
Diferencias etiologias 0.6%
 85-95%
ETIOLOGIA
C
E
P
R
30-75%
E 30 50%

IDIOPATICA 20%
FISIOPATOLOGIA
 CLASIFICACION DE LA
PANCREATITIS
colecciones de densidad lquida
PANCREATITIS que carecen de pared y se
AGUDA LEVE presentan precozmente en el
pncreas o cerca de l

PANCREATITIS Asociada a falla multiorganica y/o

AGUDA complicaciones tales como
SEVERA necrosis, absceso o pseudoquiste
CLINICA
OCACIONALES, hipotensin,
shock diarrea, hematemesis,
confusin
 CRITERIOS DE RANSON
Ingreso A las 48 horas
Edad > 55 a Urea > 5 mg/dl
Leucos > 16000 PO2 < 60 mm Hg
Glucosa > 200 mg/dl Ca++ < 8 mg/dl
GPT > 250 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l
LDH > 350 UI/l htc >10%
Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad

Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3 PA
Ranson 3-5 - correlacin deficiente grave
 CRITERIOS DE GLASGOW

Bilirrubina Fosfatasa TGO y

Edad > Sexo Amilasa
> alcalina > TGP >
50aos femenino >4000ui/l
25mmol/l 300ui/l 100ui/l
 LABORATORIOS
Suele estar elevada a La lipasa srica se Hemoconcentracin,
las 2 12h despues del mantiene elevada leucocitosis,
dolor para un mximo normalmente 8-14 das hiperglucemia,
de 4 5 das. mas que la amilasa hipocalcemia, aumento
srica de gamma glutamil
>3 - 4 veces el valor Suele elevarse a las 24h transpeptidasa, e
normal hiperbilirrubinemia.
> 2 veces el valor
normal
Otras
Amilasa
Lipasa srica anomalas de
sricas
laboratorio
IMAGENOLOGIA
Elevacin
del
hemidiafrag
ma
Derrame
pleural
unilateral

Derrame
pericrdico

Edema
pulmonar.
 Asa de centinela

Dilatacin del colon transverso

(signo de corte)

Calcificacin pancretica

Halo perirrenal

Gas en el retroperitoneo

Borramiento del psoas

Pseudoquiste,
 Edema de la glndula 25 a
50%
Bordes difusos
Glndula hipoecognica.
Detecta liquido intra-abdominal
Clculos, dilatacin de los
conductos biliares.
 INDICACIONES TC
Estudio inicial

Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3).
- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.
- Duda diagnstica.

Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones

- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Cualquier PA con mala evolucin clnica.
CLASIFICACIN DE BALTAZAR
 Predecir el ndice de complicaciones
infecciosas y mortalidad
Esta TC del abdomen superior muestra un pncreas inflamado e hinchado debido a
infeccin aguda (pancreatitis). Baltazar B.
BALTAZAR C. TC CON CONTRASTE DE PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA POR LITIASIS
VESICULAR DE 27A , MUESTRA UN PNCREAS (1) AUMENTADO DE TAMAO, EDEMATOSO,
HOMOGNEO CON 73 UH CON CAMBIOS INFLAMATORIOS PERIPANCRETICOS (FLECHAS
BLANCAS). NO EXISTE NECROSIS PANCRETICA.
 TRATAMIENTO
Los antibiticos Realimentacin
El equilibrio de La succin
profilcticos en cuando el vmito
Aliviar el dolor lquidos, nasogstrica es
casos severos se ha resuelto, la
y restaurar la electrolitos y til en
para evitar la amilasa baja ,y
homeostasis minerales debe pacientes que los sntomas
necrosis
metablica. ser restaurado estn estn en
pancretica
y mantenido. vomitando. resolucin .
infectada.
 El tratamiento endoscpico
puede ser de beneficio cuando
la pancreatitis es causada por
anormalidades anatmicas,
como estenosis o clculos.
El tratamiento quirrgico de la
pancreatitis aguda es
raramente necesaria, pero
puede incluir el drenaje de
material necrtico o abscesos.
INDICACIONES PARA
INTERVENCION QX
Dx incierto

Litiasis no sospechada

Falla multisistemica

Demostracin de complicaciones
 COMPLICACIONES
PANCREATITIS MARSELLA 1984
ATLANTA 1992

Formacin de densidad lquida caracterizada por luna pared

PSEDUOQUISTE de tejido fibroso o de granulacin que aparece luego de las
AGUDO cuatro semanas

ABSCESO Coleccin purulenta localizada en la vecindad del pncreas.

PANCREATICO

NECROSIS rea local o difusa no viable asociada a necrosis de las

PANCREATICA Y grasas peri pancreticas.
NECROSIS INFECTADA
PANCREATITIS CON
Al Inicio De Pancreatitis Aguda Se Localizan Dentro Y
COLECCIONES Fuera Del Pncreas.
LIQUIDAS
 COMPLICACIONES
PANCREATITIS
Shock y sepsis

Insuficiencia respiratoria

Hemorragia digestiva

Insuficiencia renal

Complicacin hepatobiliar
PANCREATITIS CRONICA
 DEFINICION
Enfermedad inflamatoria del
pncreas que resulta en cambios
estructurales permanentes y que
conducen a una insuficiencia
pancretica exocrina y/o endocrina
por atrofia glandular y fibrosis

Su diagnstico clnico es tardo,

evidenciado a partir de alguna de sus
complicaciones.
 EPIDEMIOLOGIA
Incidencia oscila
La prevalencia de
entre 5 y 10 casos
30-40 por 100.000
nuevos anuales por
habitantes
100.000 habitantes

Mayor incidencia en Pico entre 50-70

varones, 4:1 aos
 CLASIFICACION
ANATOMOPATOLOGICA
Pancreatitis crnica obstructiva
La obstruccin de los conductos pancreticos por tumores u otras lesiones

Pancreatitis crnica calcificante

Producida por litiasis pancretica. Est asociada al consumo de alcohol y
dietas copiosas. Representa ms de 95 % de las pancreatitis crnicas

Pancreatitis crnica inflamatoria

fibrosis, infiltrado mononuclear y atrofia (asociacin con otras enfermedades
autoinmunes
principal causa (70-80 %)
Disminuye inhibicin de la tripsina
PATOGENIA
CLINICA

Esteatorrea
Diabetes
Creatorrea
trada clsica
 LABORATORIOS

Indica colestasis
consecutiva a inflamacin Elevacin en los valores de
normales crnica o estenosis glucemia en ayuno
alrededor del coldoco o
ambos problemas a la vez

bilirrubina srica y
Tolerancia a la
Amilasa y lipasa de la fosfatasa
glucosa
alcalina
BIOPSIA GOLD STANDARD.
 IMAGENOLOGIA
Rx. Simple de abdomen
HALLAZGOS EN TC

Dilatacin del DPP

Atrofia del parnquima

pancretico

Presencia de
calcificaciones
DILATACION DEL DPP, PSEUDOQUISTE Y CALCIFICACIONES
 TRATAMIENTO
Supresin del alcohol.
Normas dietticas (no hace falta restringir

Primario
mucho las grasas).
Tratamiento del dolor (AINES, opiceos).
Tratamiento de la esteatorrea - enzimas.
Tratamiento de la DM.

Endoscpico Drenajes
Extraccin de clculos

Quirrgico Complicaciones obstructivas o complicaciones.

TUMORES DEL PNCREAS
 CANCER PANCREATICO

Alta ingesta Alimentos Azcar

Fritos Sal y carne
de caloras deshidratados refinado

Adenocarcinoma ductal tumor primario mas comn (75-90%)

Edad (60- Sexo Religin

Raza (afro) tabaco
80) masculino (judos)
OTROS
Anemia
Fibrosis perniciosa
qustica
Tumores
endocrinos
Pancreatitis
crnica
Diabetes
DESARROLLO DEL CARCINOMA
PANCREATICO
Clula ductal normal

Displasia leve

Displasia severa

Adenocarcinoma ductal
invasivo
 P53, P16 y el
DPC4

genes de reparo
de CANCER oncogen K-ras
emparejamiento

Genes supresores
CA19-9
Mutacin del codn 12 en el oncogen ( estimulara la
proliferacin celular)
Tanto en el diagnstico y como control de recidiva y
recurrencia.

GENETICA DEL CANCER

 LOCALIZACION CANCER
PNCREAS EXOCRINO (95%)

Adenocarcinoma ductal ( 90%) 70% cabeza y 30% cuerpo y cola

Tumores pancreticos qusticos: Cistoadenocarcinoma mucinoso,

cistoadenocarcinoma seroso, Tumor pseudopapilar slido.

PNCREAS ENDOCRINO (5%) TU NEUROENDOCRINOS ENTEROPANCRETICOS

Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)

Insulinoma
Sd. de neoplasia endocrina mltiple (NEM)
VIPoma
Glucagonoma
Somatostatinoma
Tu de clulas de los islotes no funcionales

Linfomas
Metstasis de otros tumores slidos (mama, pulmn, melanoma)
 CLINICA

Dolor abdominal en
Ictericia Perdida de peso epigastrio irradiado
a espalda

Alteracin del
prurito debilidad
habito intestinal

Anorexia Nauseas y vomito

 LABORATORIOS
Bilirrubinas elevadas

Fosfatasa alcalina elevada

Alteraciones de pruebas de coagulacin

TAC Ecografa

RNM CEPRE
 CRITERIOS RADIOLOGICOS PARA DEFINIR A LOS
PACIENTES CON TUMORES RESECABLE

Ausencia de enf.
extrapancreatica

No compromiso de
arteria mesentrica
superior y tronco
celiaca

Confluencia nitida
entre la vena porta y
la vena mseneterica
superior
 INTERVENCION

No quirrgica Quirrgica
Casos con metstasis distantes
Enfermedad local no resecable
Buen riesgo quirrgico
Tumor intraabdominal diseminado
Cuyos sntomas relacionados con el
Ptes con enf. Debilitante aguda o tumor no se alivian por mtodos no
crnica que tienen gran riesgo quirrgicos
anestsico o quirrgico
La edad no es contraindicacin para
la ciruga
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tumores de la cabeza y cuello del pncreas

PANCREATODUODENECTOMIA
 PANCREATECTOMIA

Se realiza pancreatectomia distal (tumores

de mal pronostico por que el dx es tardo por
que no produce ictericia temprana)
 NEOPLASIAS QUISTICAS

1% de todos los Canceres del Pncreas

10% de todas las lesiones Qusticas Pancreticas

Mujeres

Sospecha en Pacientes sin Sx, ni antecedentes de

Pancreatitis
 Pared epitelial propia No tienen verdaderas
dentro del parnquima paredes, varan de
pancretico tamao y de situacin
Alteraciones genticas Traumatismos del AS,
qusticas Pancreatitis aguda.

QUISTES
PSEUDOQUISTE
VERDADEROS O
PANCREATICO
DE RETENCIN
 NEOPLASIA QUISTICA PAPILAR
Mujeres < 25 Aos
bajo grado de malignidad
lesiones con reas slidas y qusticas
 CISTADENOMA SEROSO
Sin potencial Maligno
(Hasta 10cm)
En cualquier parte de la glndula

Con revestimiento cuboidal (Neoplasia Micro qustica),

Sin Mucina, Espacios con liquido seroso
 CISTADENOMA MUCOSO
Quiste Heterogneo (Benigno Infiltracin de carcinoma)
Mujeres 5ta-6ta dcada
Lesin Premaligna en Cuerpo y cola (>10 cm)
Revestimiento Columnar del epitelio Maligno o premaligno
 CLINICA

Dolor
Ictericia Perdida de
Abdominal Anorexia
(<10%) peso
Vago
 DIAGNOSTICO

Valores Amilasa srica normales.

Radiografa simple de abdomen.
Estudio baritado de estmago, duodeno y colon.
US. Pancretico.
TAC. Helicoidal y con uso de contraste.
Arteriografa. Tronco celaco.
Diagnstico clnico. (masa tumoral del abdomen superior)
Antecedentes
Fig. Imagen de un pseudoquiste del pncreas en un US del abdomen
superior .
ENDOSONOGRAFIA

Figura . Endosonografa. Visin de la dilatacin del

conducto pancretico (flecha grande) y de ndulos
intramurales (flechas pequeas)
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TUMORES ENDOCRINOS
 INSULINOMA
GENERAL CLINICA DIAGNOSTICO

Mas frecuentes TRIADA DE Prueba de

Benignos solitarios WHIPPLE provocacin del
Tamao >2cm Hipoglicemia en ayuno
ayunas, Glicemia Pptido C / insulina
<50mg/dl, Alivio de elevados
los sntomas despus TAC
de dar glucosa Arteriografa con
Sintomas sustraccin digital
neuroglucopenicos Muestreo venoso
Sudoracion, portal
temblores taquicardia USE intraoperatoria +
palpacion manual

TRATAMIENTO: PANCREATODUODENECTOMA O PANCREATECTOMA DISTAL

 GASTRINOMA

TUMOR
ULCERA PEPTICA PANCREATICO NO
HIPERACIDEZ
GRAVE PRODUCTOR DE
INSULINA

Ulceraciones del

DIAGNOSTCO
CLINICA

tracto
gastrointestinal
Dolor abdominal Gastrina >200pg/ml
HVD Estimulacin con
Perforacion secretina
diarrea acuosa
DIAGNOSTICO
TAC
RMN
Gammagrafia
Eco transabdominal
Arterigrafia
Ecografia endoscopia
Ecografia intraoperatoria
 TRATAMIENTO
FASE INICIAL
SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Bloqueadores h2
LAPAROTOMIA
Omeprazol VAGOTOMIA
Octreotido SUPRASELECTIVA. Antes de la ciruga
GASTRECTOMIA. para localizar un
tumor que no se ha
podido encontrar

50% de los gastrinomas son

malignos.
 VIPOMA: Sx verner morrison
80% pancreas
10% pulmon, esofago, retroperitoneo
10% hiperpalasia de las celulas de los islotes
Colera pancreatica
VIPOMA
Niveles sricos
Diarrea acuosa DIAGNOST VIP >200pg/ml
CLINICA ICO
TAC
hipocalemia
ARTERIOGRAFIA
MESENTERICA

TRATAMIENTO

QUIRURGICO
QUIRURGICO OCTREOTIDO
OCTREOTIDO
ESTREPTOZOTOCINA
ESTREPTOZOTOCINA
INTERFERON
INTERFERON
 GLUCAGONOMA
ORIGEN CELULAS A - TUMOR >5cm
75% malignos

Diabetes leve
Desnutricion CLINICA
anemia

Glucosa en ayunas
>500pg/ml

DIAGNOSTICO
TAC
Tumor cuerpo y cola (5-
10)cm
ErItema Migratorio necrolitico
 SOMATOSTINOMA
Origen celulas D
Malignidad 90%

CLINICA

Hiperglicemia Esteatorrea

Diarrea Colelitiasis
 TUMORES NO FUNCIONANTES

25% DE LOS ISLOTES SON NO FUNCIONANTES

ORIGEN CELULAS D
CASI SIEMPRE SON MALIGNOS

TRATAMIENTO:
QUIRURGICO
ESTREPTOZOCINA 5FU
GRACIAS..
BIBLIOGRAFIA

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS . 633 N. SAINTCLAIR ST . CHICAGO, IL 60611 .

WWW.FACS.ORG
J. Garca-Cano y E. Bermejo Saiz1
Seccin de Aparato Digestivo. 1Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
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http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n1_22011/06_COLANGITIS_AGUDA.pdf
DEPARTAMENTO DE EMBRIOLOGA.PROYECTO DOCENTE.DESARROLLO DE
PANCREAS 2010.