Insuficiencia renal aguda

Pedro Castillo Rodrguez

2013
 Ms de 35 definiciones
Segn la definicin: 1 25% de pacientes UCI
Mortalidad: 15 60 %
Limitacin de la capacidad de comparar estudios,
de estandarizar protocolos y de la capacidad de
comunicarse a travs de grupos de estudio.
Demanda de definicin y de un sistema de
clasificacin en base a consenso.
 Definiciones

Sindrome
IRA: disminucin sbita de la funcin renal, que ocurre en
un perodo de horas o das.
La disminucin aguda de la FG, se manifiesta usualmente
por el acmulo de deshechos nitrogenados en sangre
,incluyendo rea y creatinina ; a veces se acompaa de
oliguria.
Reversibilidad
Oliguria: reduccin del volumen urinario a un nivel que es
insuficiente para excretar la carga obligada de solutos.
VU < 0.5 mL/Kg/h (nios); < 20 mL/h o < 400 mL/d
(adultos)
Anuria: VU < 100 mL/d
 Problema de salud pblica (USA:
2147/milln/ao)
Disminucin de la sobrevida
Aumenta la progresin de la ERC
subyacente
Inicio de ERC
No existe una epidemiologa de la IRA, sin
diferentes patrones epidemiolgicos, segn:

1. Escenario: comunidad, hospital, UCI

2. Paciente: edad, gnero, comorbilidades
3. Contexto socioeconmico: pobreza,
desnutricin,
sistemas de salud
4. Condiciones culturales: educacin,
creencias
5. Geografa: accesibilidad, cercana
6. Ambiente: desastres naturales
IRA en pases IRA en pases
industrializados subdesarrollados
Predominio en UCI A menudo enfermedad nica
Asociados a FMO Frecuentemente asociado a
una enfermedad especfica
Alta asociacin con
(diarrea aguda) o con
sepsis infecciones transmisibles
Alta mortalidad (malaria, leptospirosis,
clera) o con animales
Poblaciones cada vez ponzoosos
ms envejecidas y Mortalidad relativamente
sometidas a baja
tratamientos Enfermedad de jvenes
sanos
agresivos
Pronsti Aumento de
co severidad

Criterio RIFLE

Aumento de severidad
Criterio AKIN
 IRA segn guas KDIGO

1. Cr. sr. en relacin a basal 0.3 mg/dL en

48 hs.
o
2. Cr. sr. 1.5 veces por encima de la basal
que se conoce o se presume ha ocurrido
dentro de los 7 das previos.
o
3. Diuresis 0.5 mL /Kg /hora por 6 hs.
 Estados de IRA

Estado Creatinina srica Dbito urinario

1 1.5 1.9 veces el basal
0.3 mg/dL
2 2 2.9 veces el basal
3 3 veces el basal
4 mg / dL
Inicio de TRR
< 0.5 mL /Kg/ h por 6-12
hs.
< 0.5 mL / Kg / h por 12
hs.
< 0.3 mL/ Kg / h por 24
hs.
Anuria por 12 hs.
 Complicacio
nes

Estados segn
Cr s y dbito ur. FG

Norm Riesgo Dao Ins

(Noxa) F Muert
al uf. e
G Da ren
al
o NGAL, KIM1,
Marcadores:
IL18

Modelo conceptual de AKI

 Insuficiencia renal
aguda

Prerrena Intrnsec Postrena

l a l

Glomerul Tubul Vascul Interstic

ar ar ar ial
 Insuficiencia renal
aguda
Prerre Intrnsec Postrena
nal a l

Hipotensin arterial
Shock Cardiognica
Hipovolemia Insuficiencia cardiaca
Hemorragia aguda Distributiva
Deshidratacin (digestivo, piel, Sepsis
renal, tercer espacio) Anafilaxia
Obstructiva Medicamentos
Neurognica
Taponamiento cardiaco
Endocrinolgica
Neumotrax a tensin
Embolia pulmonar masiva Medios de contraste.
Vasoconstriccin AINEs,ciclosporina, tacrolimus, IECA,
BRA
Hipercalcemia, sepsis
 Insuficiencia renal
aguda

Prerren Intrnse Postrena

al ca l

Glomeru Tubula Vascula Interstici

lar r r al

Glomerulonefritis
aguda
GNRP
Microangiopatas (SUH,
PTT)
Glomrulo normal GNDA post estreptoccica
GN crescntica -
LES
Sindrome urmico
hemoltico
 Insuficiencia
renal aguda
Prerren Intrnse Postren
al ca al

Glomerul Tubul Vascula Interstici

ar ar r al

Necrosis tubular Obstruccin

aguda intratubular

Isqumica Txica Sepsis Cristales

Hipotensin Endgena Oxalato de
/Shock Hemoglobina calcio
Sindrome Mioglobina cido rico
hepatorenal Exgena Aciclovir.
Estenosis bilateral Radiocontraste Indinavir
de arteria renal Aminoglucsid Calcio
AINEs os Paraproten
Amfotericina B as
Cisplatinum Cadenas
Acetaminofn ligeras Ig
NTA por isquemia
Shock
cardiognico
NTA txica (etilenglicol)
Tbulos corticales Epitelio aplanado, MB
normales desnuda

Restos celulares Recuperacin:

mitosis celular
 Insuficiencia renal
aguda
Prerren Intrnse Postren
al ca al

Glomerul Tubula Intersti Vascula

ar r cial r

Nefritis intersticial
aguda

Infeccion Enfermeda
Medicamen es des
tos Bacteriana sistmicas
Penicilinas s LES
Cefalosporina Virales Sarcoidosis
s Ricketsiale Sd Sjogren
Sulfonamidas s NTI y uvetis
Rifampicinas Tuberculos Malignidad
Inhibidores is Idioptica
BP
Fenitona
Nefritis intersticial aguda medicamentosa
(meticilina)
Pielonefritis aguda
 Insuficiencia renal
aguda
Prerren Intrnse Postren
al ca al

Glomerul Tubula Interstici Vascul

ar r al ar

Vasculitis
Enfermedad ateroemblica
Tromboembolismo de arteria
renal
 Enfermedad
ateroemblica
 Cristales de colesterol Hemorragias
en capilares musculares subungueales
en llama

Lvedo reticularis Lvedo reticularis

 Insuficiencia renal
aguda

Prerren Intrnse Postrena

al ca l

TU TU
superior inferior

Intrnsec Extrnsec
a a

Intraluminal Intramural Aparato Uretra

Litiasis Funcional: reproductivo Prstat
Tejido papilar Disfuncin UP, VU Sistema vascular
a
Cogulos Anatmica Aparato GI
Retroperitoneo
Vejiga
sang. Tumores,
Bola de infecciones, Ciruga
hongos estrecheces
Vascular factors contributing to
the development of acute tubular
necrosis. ET, endothelin; ICAM-1,
intercellular adhesion molecule 1; IL-
18, interleukin-18; NO, nitric oxide;
 Efectos vasculares Isquemia Efectos tubulares
renal
Citocinas Desprendimient
Ca Lesin ON, Caspasas Ca
o de clulas
citoslico en inflamatoria endotelial Metaloprotein intracelular
s tubulares
arteriola asas
viables e
aferente
Adhesin Adhesin
inviables Necrosis Translocacin
de ON P aberrante Apoptosis Na-K
neutrfilos g Ruptura de UD

Radicales Endoteli Formacin Obstrucci Reabsorcin

de oxgeno na de n tubular proximal de Na
cilindros
Sensibilidad
a la Reflujo NaCl en
estimulacin mcula densa
vasoconstrict
ora y
nerviosa Retroalimentaci
renal n
Deterioro de glomerulotubula
la r
autoregulaci FILTRACIN GLOMERULAR
n
Tubular factors in the
development of acute tubular
necrosis. Loss of cell polarity
weakens cell-cell and cell-matrix
adhesion, resulting in cast obstruction
and backleak of tubular fluid.
Constricci Obstrucci Contraccin Retrodifusi
n n de n tubular
vascular tubular clula
mesangial

FSR rea de
filtracin
PH PO
c c
KUf
PNU
f

Filtracin glomerular
 Examen de orina

Proteinuria Sedimento urinario Osm. EFN

Ur. a

IRA pre Trazas Cilindros hialinos negativo > 500 <1

renal negativo
IRA renal
NTA Leve a Cilindros granulosos pigmentarios < 350 >1
isqumica moderada Cilindros granulosos pigmentarios < 350 >1
NTA txica Leve a Cilindros leucocitarios; leucocitos < 350 >1
NIA moderada Cilindros eosinfilos; eosinfilos,
Leve a hemates 500 <1
GNA moderada Cilindros hemticos, hemates 500 <1
Vasculopata dismrficos
s Moderada a Normal o hematuria
severa
Leve
IRA post Trazas Cristales, hemates, leucocitos < 350 >1
renal negativo
Diagnstico Examen de orina Manejo de Manejo de
agua sodio
U/P Osm Na
U/P Cr FENa
Pre renal Normal cilindros hialinos 1 < 20 mEq/L
> 40 < 1%
Intrarenal
Necrosis Cilindros granulares y epiteliales 1 > 20 mEq/L
tubular < 40 1%
Piuria, hematuria,cilindros granulares y
Nefritis epiteliales, eosinfilos, proteinuria leve 1 > 20 mEq/L
intersticial Hematuria, cilindros hemticos y < 40 1%
granulares, proteinuria marcada
Glomrulonefri Normal hematuria, proteinuria leve 1 > 20 mEq/L
tis < 40 < 1%

Desrdenes 1 > 20 mEq/L

vasc. < 40 < 1%
Post renal Normal hematuria, cilindros granulares, 1 > 20 mEq/L
piuria < 40 1%
 Feed back glomrulotubular en
IRA

4
1.- La injuria a la clula
epitelial reduce la reabsorcin
proximal de soluto (NaCl).
32
1
2.- La mcula densa sensa la
composicin alterada del
lquido tubular y estimula al
aparato yuxtaglomerular.

3.- Se activa el sistema RA

intrarenal. Se libera Ag II
localmente.

4.- Contraccin de la arteriola

aferente y del mesangio
reduce la FG a niveles
subnormales.
 Presin de perfusin normal Presin de perfusin disminuda
Resistencias
Arteri arteriolares Arteriola
ola eferente
aferen
te

Prostaglandin
Ag II
as
vasodilatador
Glomru as
lo
Tbul
o

FG FG normal
normal

Autoregulacin renal
Presin de perfusin por de rango autoregulatorio

Vasoconstrictores Perfusin
endgenos
tubular

leve severa

FG IRA NTA
prerenal
 Injuria renal
aguda

HCO
H

Sobrecarga Anormalidade
hdrica s electrolticas Inmunidad Enfermedad
y AB innata renal crnica
 20 % de pacientes con dg hospitalario de NTA, progresan a ERC IV-V
en 18-24 meses.
Riesgo : los que requirieron de dilisis y se recuperaron (edad
avanzada, albmina srica -nutricional, inflamacin-, DM, severidad
de IRA).
En pacientes con sin ERC.
Inflamacin y fibrosis intersticial .
Clulas tubulares injuriadas y regeneradas, clulas endoteliales,
clulas intersticiales y clulas inflamatorias reclutadas, producen y
liberan GFPD, TGF, EGF, CSF
 Insuficiencia renal - Alteracin de
funciones
Balance Balance Eliminacin Produccin Balance Activacin Eliminacin

agua y sodio potasio de deshechos EPO AB vitamina D de fsforo

Hiperkalemia Anemia Acidosis

Hiperfosforemia

HTA Volumen iv Edema Uremia Coagulopatas Amortiguacin sea Hipocalcemia

Insuficiencia Hiperparatiroidismo
Pericarditis Osteodistrofias
cardiaca

Desrdenes Desrdenes Desrdenes Disfuncin

drmicos gastrointestinales neurolgicos sexual