I CURSO DE CONDUTAS MDICAS

NAS INTERCORRNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS

Stimo Mdulo Condutas Mdicas nas Intercorrncias

21/03/17
Hematolgicas

CT de Medicina de Urgncia e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Exames laboratoriais hematolgicos de urgncia: tipos,
logstica laboratorial
e interpretao dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima

Emergncia
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear
Cmara Tcnica de Medicina Intensiva
Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia
FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012 1
Paciente internado apresentou
parmetro de pnico nos

21/03/17
seus exames hematolgicos da
rotina hospitalar. Qual a
conduta mdica ...ou,

CT de Medicina de Urgncia e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Paciente internado
apresentou clnica sugestiva

Emergncia
de alteraes sanguneas:
Quais os exames
hematolgicos de urgncia 2
para diagnstico
complementar?
 Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).

Glbulos Vermelhos Abaixo do VR

21/03/17
Normal (no se altera por
Glbulos Brancos perda de sangue,
somente infeco/trauma)

CT de Medicina de Urgncia
CT de
Hemoglobina Abaixo do VR
Hematcrito Abaixo do VR

e Emergncia
Volume Corpuscular
Normal
Mdio
Hb Corpuscular Mdia Normal
CHCM Normal
3
Plaquetas Normais ou abaixo do VR
 Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).
COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?
Glbulos Abaixo do
Como em qualquer doena, os sinais para o diagnstico so
Vermelhos VR obtidos a partir da histria. Ao fazer a histria no que se refere ao
Normal sangramento, prestar ateno s seguintes caractersticas:

21/03/17
(no se
altera por
Ocorrncia do sangramento indica a severidade. O
Glbulos perda de sangramento espontneo ou ocorre associado a trauma ou
Brancos sangue,
somente ferimento? Em geral, deficincias severas de fatores de
infeco/tra coagulao esto associadas a hemorragia espontnea. Em

CT de Medicina de Urgncia
CT de
uma)
algumas deficincias, sangramento aps trauma leve ocorre
Hemoglobi Abaixo do
na VR tardiamente. Outras deficincias severas, como de fator XIII ou
Hematcrit Abaixo do
defeitos no sistema fibrinoltico apresentam sangramento aps
o VR leses (p.ex., cirurgia), mas no sangramento espontneo.

e Emergncia
Volume Localizao do sangramento indica o tipo de doena, p.ex.,
Corpuscula Normal
r Mdio
sangramento do tipo hemofilia ou deficincia plaquetria (doena
Hb
de von Willebrand) deficincia de protenas pr-coagulantes
Corpuscula Normal como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou
r Mdia
intramuscular. Deficincia de fatores associados hemostasia
CHCM Normal primria, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de
Normais ou
plaquetas, est associada a sangramento de mucosas (trato 4
Plaquetas abaixo do gastrintestinal, vagina).
VR
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma
de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

GV: 1.50 milhes/mm3

21/03/17
GB = 6500/mm3
Hb = 6mg/dL
Qual a conduta do plantonista de

Ht = 11%
Plaquetas = 450.000/mm3
Neutrfilo = 57% - normal
CT de Medicina de Urgncia
CT de
enfermaria/hospitalar?

e Emergncia
Linfcitos = 38% - normal
Moncitos = 1%
Eosinfilos = 4% - normal
Basfilos = 0% - normal 5
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma
de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

VCM = HT X 10
N. GV
VCM = 11 x 10

21/03/17
1,50
VCM = 73,33 fL

CT de Medicina de Urgncia
CT de
HCM = HB x 10
N GV
HCM = 6 x 10
1,5

e Emergncia
HCM = 40 pg
CHCM = Hb x 100
HT
CHCM = 6 x 100
11
CHCM = 54,54 % 6
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

- No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de

Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

21/03/17
Qual a possvel hiptese diagnstica?

CT de Medicina de Urgncia
CT de
Talassemia. De acordo com o quadro clnico do paciente
de hepatoesplenomegalia e ictercia j apontam para um quadro

e Emergncia
de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar
Corpsculo de Heinz globinas faltantes promovem uma
instabilidade na molcula formando tetrmeros, precipitando as
molculas globinas normais no interior da clula dando origem
a uma hemoglobina instvel determinada HbH.
A eletroforese de Hb nos aponta outro ndice caracterstico da 7
Talassemia que a presena de HbH elevada.
 Microscopia
eletrnica de
varredura de

21/03/17
eritrcito com
precipitado de Hb
H. A deformao
do eritrcito

CT de Medicina de Urgncia
CT de
muito intensa,
provocando sua
retirada precoce
Sangue perifrico de paciente com pelos macrfagos

e Emergncia
talassemia alfa (doena de Hb H, do SRE.
com trs genes alfa afetados). Nesta
patologia h profuso de eritrcitos
com precipitados de Hb H, que se
parecem com bolas de golfe

A ocorrncia de precipitados de Hb H est 8

associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.
I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais

Entendimento do Henry by Frederick

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM CHBPM

21/03/17
II - Exames hematolgicos de urgncia

CT de Medicina de Urgncia e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Entendimento p/Lima Filho, J e cols.

Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc.

Menu com listagem dos exames

Emergncia
III Logstica laboratorial para exames hematolgicos de urg
Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc
Tempo de liberao de laudo

IV Intrepretao de exames hematolgicos de urgncia9

I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais
Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnsticos

21/03/17
Clnicos e
Tratamento por Mtodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA,
2008.

CT de Medicina de Urgncia e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
-Exame Bsico de sangue
.Hemograma
# - Hb/Ht, contagem de clulas sanguneas, exame de

Emergncia
extenso sangunea
# - VHS
-Exames para Distrbios Eritrocitrios
-Exames para Distrbios Leucocitrios
-Exames para Distrbios Plaquetrios 10
-Exames para avaliar Coagulao, fibrinlise e
hipercoagulao
 I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM
Classificao Hierarquizada Brasileira de Procedimentos
Mdicos 2010
ROL DE EXAMES - 126 exames:

21/03/17
ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)
ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE

Exames
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE
ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA
pactuados como

CT de Medicina de Urgncia e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO
DE urgentes
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE
ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE
CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE
CELULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD -Hemograma

Emergncia
-Coagulograma
REAC.
COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO
COAGULO,CONT.)
CONSUMO DE PROTROMBINA -D-dmero
COOMBS DIRETO
ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA) -Fibrinognio
ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE
ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA,
HEMATROCRITO)
srico (?) 11
FALCIZACAO, TESTE DE
[...]
-outros no-
126 Ristocetina, co-Fator hematolgicos
I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos
conceituais

Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em

unidade de atendimento de emergncia hospitalar de
grande porte. (2010)

21/03/17
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]

Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clnico do Setor
de Emergncia de um hospital de grande porte e a influncia desse conhecimento na

CT de Medicina de Urgncia e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
agilidade e eficincia deste setor.
Resultados: De um total de 210.645 solicitaes ao laboratrio sujeito da
pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergncia, sendo os
principais exames solicitados:
:

Emergncia
hematcrito (o mais solicitado), hemoglobina,
plaqueta, sdio, potssio, gasometria (Grupo 1); glicemia,
amilase, bilirrubinas, clcio, CKMB, CPK, creatinina,
fibrinognio, lactato, lipase, magnsio, TAP, TTPA, 12
uria (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).

Atravs de um protocolo de solicitao, esses so divididos em 3 grupos de acordo com

 Logstica Laboratorial

Henry, JB e cols(2008)

CT de Medicina de Urgncia 21/03/17

13

e Emergncia CT de
 Logstica Laboratorial

Henry, JB e cols(2008)

CT de Medicina de Urgncia 21/03/17

14

e Emergncia CT de
 Princpios de
interpretao de
exames

21/03/17
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia CT de
15

Abraham, Jr. e
 Interpretao de Principais Exames

A - HEMOGRAMA
1.Distrbios eritrocitrios
Quantitativos
2.Distrbios leucocitrios e/ou

21/03/17
3.Distrbios plaquetrios
Qualitativos

CT de Medicina de Urgncia
CT de
B COAGULOGRAMA

e Emergncia
4. TS, TAP, TTPA
5. Fatores da coagulao:
-Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)
6. D-dmero

16
C Outros
Interpretao do Hemograma

CT de Medicina de Urgncia 21/03/17

17

e Emergncia CT de
INTERPRETA
O CLNICA DO
HEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)
O HEMOGRAMA NA CLNICA
MDICA

ANEMIA ?
LEUCOCITOSE ?
LEUCOPENIA ?
NEUTROFILIA ?
NEUTROPENIA ?
LINFOCITOSE ?
LINFOCITOPENIA ?
EOSINOFILIA ?
 HEMOGRAMA
MANUAL
AUTOMATIZADO
EQUIPAMENTOS
PRIMEIRA GERAO
3 PARMETROS
SEGUNDA GERAO
5 PARMETROS
TERCEIRA GERAO
18 A 24 PARMETROS
CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS

COULTE
R
ABBOTT
ABX
ROCHE
SYSMEX
BAYER
Outros
CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS

Cell-Dyn 3500,
Abbott
 HEMOGRAMA
VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

ERITROGRAMA

Eritrcitos 4,00 - 5,00 milhes/mm3 Mulher

4,50 - 6,00 milhes/mm3 Homem

Hemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL Mulher

14,0 - 18,0 g/dL Homem

Hematcrito 36,0 - 45,0 % Mulher

41,0 - 50,0 % Homem

VCM 80,0 - 100,0 fL

HCM 26,0 - 34,0 pg
CHCM 31,0 - 36,0 %
RDW 15,0 %
 CT de Medicina de Urgncia 21/03/17
24

e Emergncia CT de
 LEUCOGRAMA

Leuccitos 3.500 -
11.000/uL
Bastonetes 40 - 500/uL
Segmentados 1.500 - 7.000/uL
Eosinfilos 40 - 500/uL
Basfilos 0 - 100/uL
Linfcitos 800 - 4.000/uL
Moncitos 80 - 1.000/uL
 LEUCCITOS

FAGCITOS
GRANULCITOS
IMUNCITOS
NEUTRFILO
S LINFCITOS
EOSINFILOS PLASMCITO
BASFILOS S
MONCITOS
 NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Infeces Bacterianas
Meningite
Pneumonia
Apendicite
Peritonite
Amigdalite
Endocardite
Artrite
Outras
 NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Endgenas
Colagenoses
Descarga Adrenrgica
Corticosterides
 NEUTRFILOS
NEUTROPENIA < 1.500/uL
Neutropenia crnica benigna
Neutropenia cclica
Medicamentos, produtos qumicos,
radiaes
Mielodisplasias
Febre tifide
Febre paratifide
Infeces Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersnia, Campilobacter
Viroses
 NEUTRFILOS
ALTERAES QUALITATIVAS

Granulaes Txicas
Corpsculos de Dohle
Hipersegmentao nuclear
Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin
 LINFCITOS
LINFOCITOSE > 3.500/uL
Infeces Virais
Mononucleose
Rubola
Hepatite
CMV
HIV
 LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces Bacterianas
Coqueluche
Sfilis
Tuberculose
 LINFCITOS

LINFOCITOSE
Infeces por Protozorios
Toxoplasmose aguda
Doena Linfoproliferativa
 LINFCITOS
LINFOCITOPENIA <
800/uL
Irradiao
Hodgkin
Lupus
AIDS
 EOSINFILOS
EOSINOFILIA > 500/uL
Parasitoses
Alergias
Radioterapia
Colagenoses
Sindrome de Loeffler
Doenas Mieloproliferativas
 EOSINFILOS

EOSINOPENIA < 40/uL

Estresse
Infeces Agudas
Corticosteroides
ACTH
 BASFILOS
BASOFILIA > 100/uL
Doenas Mieloproliferativas
LMC
POLICITEMIA VERA

BASOFILOPENIA
Sem interesse clnico
 MONCITOS
MONOCITOSE > 800/uL
Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatrios
(mais tardia e persiste na convalescena).
Endocardite Bacteriana Subaguda
Tuberculose
Brucelose
Leishmaniose
Mielodisplasia
 MONCITOS

MONOCITOPENIA < 80/uL

Incomum
Tricoleucemia
PLAQUETAS 150 a
450.000/uL
TROMBOCITOPENIA < 150.000/uL
Prpuras trombocitopnicas
Mieloaplasias
Leucemias
Grandes Hemorragias
Viroses
Esplenomegalia
CIVD
Septicemias
 PLAQUETAS

TROMBOCITOSE > 600.000/uL

Sindromes Mieloproliferativas
Ps-Hemorragia
Doenas Inflamatrias Crnicas
Ps-Esplenectomia
Anemia Ferropriva
 ERITROGRAMA

HEMATOSCOPIA/Morfologia

ALTERAES MORFOLGICAS
Anisocitose
Microcitose
Macrocitose
Poiquilocitose
Esferocitose
Eliptocitose
Acantocitose
Hemcias em alvo
Hemcias falciformes, drepancitos
Hipocromia
Policromatofilia
 ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia

INCLUSES
Eritroblastos
Reticulcitos
Howell-Jolly, DNA
Pontilhado basfilo, RNA
Heinz bodies
Parasitas
 ERITROGRAMA
MICROCITOSE E MACROCITOSE
ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA (E)
ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)
 ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
ANEMIA PERNICIOSA PS-TRANSFUSO (D)
Avaliao da hemostasia

CT de Medicina de Urgncia 21/03/17

47

e Emergncia CT de
 Conflito de interesse - nihil

Objetivos
Conceituar hemostasia

21/03/17
Conhecer os elementos envolvidos e
respectivos papis
Descrever os mecanismos da hemostasia
Conhecer os principais exames usados na
avaliao laboratorial da hemostasia

48
 Interao vaso-
CLULAS ENDOTELIAIS
plaquetas

21/03/17
FOSFOLPIDES FOSFOLPIDES
ATP
FOSFOLIPASE FOSFOLIPASE

-
AC ARAQUIDNICO
+ ADENILATO AC ARAQUIDNICO
CICLO-OXIGENASE CICLASE CICLO-OXIGENASE
NDOPERXIDOS: PGG2, PGH2
ENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2
cAMP
PROSTACICLINA SINTETASE
TX SINTETASE
FOSFODIESTERASE
PROSTACICLINA TROMBOXANE A2
AMP
49
+ Ca++ -
 Hemostasia

21/03/17
Conceito
Componentes
Vasos
Plaquetas
Fatores da coagulao
Inibidores da coagulao
Sistema fibrinoltico
SRE

50
 HEMOSTASIA
EVOLUO CONCEITUAL
Evoluiu do clssico modelo de
cascata para um sistema (em
rede*) onde a participao

21/03/17
celular fundamental e
envolve conhecimentos
moleculares...
Endotlio, Plaquetas
Hemc/Leuc - Moncitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...
Protena C ativada, Protena Z, LPS-A,
FATOR VII ativado,...
*Interconectividade
51
multissistmica
Modelo Celular da Hemostasia

21/03/17
MONCIT
OS
DA
CAMADA
NTIMA
DO VASO

52
 Coagulao
Anticoagulao

Vasodilatao

21/03/17
Fibrinlise

Hemostasia
Vasoconstrio
Antifibrinlise

Agregao
Fagocitose 53
Antiagregao
Hemostasia
Primria

21/03/17
Vasos sangneos
Plaquetas/Moncitos

Secundria
Fatores de coagulao (pr & anti)
Fatores da fibrinlise (pr & anti)

54
Vasos sangneos
Endotlio ntegro

21/03/17
Atividade
Anticoagulante
Antiplaquetria
Fibrinoltica
Endotlio lesado
Atividade
Protrombtica
Hemosttica

55
 Clulas
endoteliais
SUB-ENDOTLIO CLULAS EDOTELIAIS SANGUE

21/03/17
PROSTACICLINA Inibe a agrega
COLGENO: III, IV
plaquetria
MEMBRANA BASAL
FATOR TISSULAR Ativa a coagula
MICROFIBRILAS
F VON WILLEBRAND Adeso plaquet
Transporta FV
ELASTINA
ANTITROMBINA III Inibe a coagula
NUCOPOLISSACRIDES

TROMBOMODULINA:
FIBRONECTINA 56
ATIVAO DA PROTEINA C Inibe a
coagula
tPA Ativa a fibrin
 Resposta vascular
LESO TISSULAR

21/03/17
FATOR TISSULAR
EXPOSIO DO COLGENO
ASOCONSTRICO
ADESO PLAQUETRIA
COAGULAO
SEROTONINA FPP
FLUXO REDUZIDO TROMBOXANE, ADP

AGREGAO PLAQUETRIA TROMBINA

PLUG HEMOSTTICO PRIMRIO

FUSO PLAQUETRIA FIBRINA

57
PLUG HEMOSTTICO SECUNDRIO
Megacaricito

21/03/17
58
Plaquetognese

21/03/17
59
MONCITO

21/03/17
60
 Plaqueta:
ultraestrutura

21/03/17
61
 Plaqueta:
ultraestrutura

21/03/17
62
Plaquetas: funes

21/03/17
Adeso
Secreo
Agregao
Fuso
Procoagulante

63
Plaquetas: funes

21/03/17
Endotlio normal

Leso endotelial

Adeso e secreo

64
Agregao, fuso e coagulao
Plaqueta: receptores

21/03/17
65
Fatores da coagulao

21/03/17
66
Coagulao:cascata/R
MONCI
EDE
VIA INTRNSECA
TOOS
VIA EXTRNSECA
III(FT)

21/03/17
CONTA Kk
TO XII
LESO TISSULAR
XI
VII
IX
Ca++
VIII
FP
X
Ca++
V FIBRINA

II

I 67
Formao e estabilizao da
fibrina
FIBRINOGNIO

21/03/17
TROMBINA

MONMEROS DE FIBRINA
XIII

POLMEROS DE FIBRINA

XIIIa

FIBRINA ESTVEL 68
 Inibidores da
coagulao
Ka

21/03/17
XIIa

XIa ATIII

IXa
Xa

IIa

VIIIa
PROTEINA C
Va
PROTEINA S
69
Inibidores da
coagulao

21/03/17
70
 Fibrinlise
VIA INTRNSECA VIA EXTRNSECA

21/03/17
a2-ANTIPLASMINA
XIIa
tPA a2-MACROGLOBULINA
KK
FIBRINA

PLASMINOGNIO PLASMINA
FRAGMENTO X

FRAGMENTOS Y+D

FRAGMENTOS E+D
SK SRE
71
 PLAQUETAS
Hemostasia: resumo MONCITOS
CLULA
MODELO CELULAR A
ENDOTELIAL

A T I
N I N
P
XII Kk T V L I

21/03/17
III I A A
S B
XI D M
I
C I

O O N
D
IX VII
O

A R G O

VIII Ca++
G E N R
U S I
O E SRE
Ca++
L S
FP
X A
P
N L
V T A
S

II E M
I
S N
A
I 72
PDF/pdf

FIBRINA
Avaliao laboratorial

21/03/17
Triagem
Diagnstico
Controle teraputico

73
Testes para triagem
TP

21/03/17
TTPA
TT*
Fibrinognio*
Plaquetas, contagem

74
TP, TTPA e TT

XII Kk

21/03/17
III
XI
TTPA=35s IX VII
VIII Ca++

Ca++
FP
X

V
TT=5s TP=12s
II

I 75
Testes para diagnstico
Dosagem de fatores*
I(Fibrinognio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

21/03/17
Fibrinlise*
Dmero D (pdf)
Pesquisa de PDF/pdf

Viscoelastrometria: tromboelastometria?

76
 Testes para
diagnstico

21/03/17
Agregao plaquetria*
ADP
Acido Araquidnico
Colgeno
Ristocetina
Adrenalina
Trombina
77
Agregao
plaquetria

21/03/17
78
Agregao
plaquetria

21/03/17
79
Agregao
plaquetria

21/03/17
80
Agregao
plaquetria

21/03/17
81
Agregao
plaquetria

21/03/17
82
Testes para diagnstico
Trombofilia*

21/03/17
Protena C
Resistncia a PCA
Protena S L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Outras
Ac anti-Cardiolipina G/M 83
mutaes?
Inibidor Lpico MTHF-r,
Fosfatidilserina
 Testes para controle
teraputico
Anticoagulantes orais PN=12s

21/03/17
TP com RNI PP=24s
ISI=1,2
P/N=2,0
RNI = (TPP/TPN) ISI
RNI=2,4
Heparina
PN=35s
TCA PP=70s
TTPA PN=2,0

Heparina de baixo peso*

peso
Fator Xa
Anti-agregantes*
Anti-agregantes
Agregao plaquetria (ADP, AAQ e Colgeno)
84
CASO CLNICO Distrbio da coagulao
TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia

Histria e exame fsico

Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade

QP/HDA:
QP/HDA o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias e

21/03/17
diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria.

Achados importantes no exame fsico inicial incluem uma massa abdominal

palpvel na linha mediana e prstata firme e aumentada, ao toque retal.

CT de Medicina de Urgncia
CT de
Aps internao: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-
cheirosa foram eliminados, com resoluo da massa abdominal. Cultura de
urina foi realizada. O paciente comeou a receber ampicilina empiricamente,

e Emergncia
para combater uma presumvel infeco do trato urinrio, com o projeto de se
realizar prostatectomia transuretral aps a cura da infeco.
Na noite da internao, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores.
Foi feita cultura de sangue.
No dia seguinte, mltiplas petquias foram notadas nas pernas e ele comeou
a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do
cateter. 85
Histria e exame fsico

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Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente
ampicilina. O antibitico foi substitudo por cefalosporina. Com a

CT de Medicina de Urgncia
CT de
administrao do antibitico correto, o sangramento parou e os padres de
coagulao se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana
seguinte, sem complicaes.

e Emergncia
86
 Resultados laboratoriais

A.Testes de avaliao da hemostasia, tipo Screening

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Tempo de protrombina Paciente Normal
Internao 12 segundos 10-12 segundos
Dia seguinte 18 segundos

CT de Medicina de Urgncia
CT de
TTPa Paciente Normal
Internao 41 segundos 34-42 segundos
Dia seguinte 80 segundos

e Emergncia
Contagem de Plaquetas Paciente Normal
Internao 120.000/uL 200.000-400.000/uL
Dia seguinte 27.000/uL

87
 Resultados laboratoriais
A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo Confirmatrios

Tempo de Trombina Paciente Normal

Dia seguinte 30 segundos 12 segundos

T.De Sangramento Paciente Normal

Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos

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Fibrinognio Paciente Normal
Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl

CT de Medicina de Urgncia
CT de
PDF Paciente Normal
Dia seguinte >40ug/mL <10 ug/mL

e Emergncia
Dmero D Paciente Normal
Dia seguinte 973ng/mL 208-318 ng/mL

AT III Paciente Normal

Dia seguinte 55% 80-120%

88
Perguntas ...
-Os sintomas clnicos na apresentao inicial e durante os dias
seguintes sugerem qual problema clnico?

-Testes laboratoriais de coagulao deveriam ter sido pedidos no

momento da internao? Caso afirmativo, quais?

-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e

21/03/17
petquias, de que doena se poderia suspeitar? Explique porque.

CT de Medicina de Urgncia
CT de
-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e
em que ordem de prioridade? Discuta os possveis resultados.

-Fibrinognio um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e

e Emergncia
quando, baixo?

-Que fibrinlise primria devido a deficincia hereditria de 2-

antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
89
-O que disparou o sangramento neste paciente?

-Qual o tratamento primrio para este paciente?

Respostas possveis...

1.No havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital.

Coagulao intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de
fatores foi observada noite. DIC est associada a alteraes tanto de
sangramento como de coagulao.
2.Por ocasio da internao, no se suspeitou de nenhuma anomalia
hemosttica. Portanto, s testes de rotina pr-cirrgica seriam solicitados (p.ex.,

21/03/17
PT, aPTT e contagem de plaquetas).
3.No dia seguinte, quando sangramento comeou a ocorrer de mltiplos pontos,
petquias foram encontradas e o paciente tinha uma infeco, suspeita-se de

CT de Medicina de Urgncia
CT de
coagulao intravascular disseminada (DIC). As petquias so causadas pelo
consumo de plaquetas.
4.Para ajudar no diagnstico da doena desse paciente, PT, aPTT e contagem de
plaquetas so necessrios como prioridade 1. Os resultados podem ser muito

e Emergncia
variveis na DIC e nem sempre do clara indicao da doena. Portanto, as
observaes clnicas so muito importantes. As fases crnica e aguda da DIC
apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de
plaquetas, produtos de degradao de fibrina e tempo de sangramento esto
anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem
apresentar ensaios de coagulao normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte
bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinognio, AT III, produtos de
degradao de fibrina e dmero D (um produto de degradao da fibrina) para 90
confirmar o diagnstico.
5.Fibrinognio pode estar elevado devido a reao de fase aguda e baixo
devido ao consumo na DIC.
6.Deficincia de 2-antiplasmina uma doena hereditria comum que leva
a fibrinlise primria. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinlise
continua sem controle. O cogulo de fibrina quebrado e sangramento
ocorre. Os sintomas clnicos do paciente so semelhantes a DIC ou a

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deficincia hereditria de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam
fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinoltico primrio
existir, no DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo

CT de Medicina de Urgncia
CT de
que outros fatores.
7.Septicemia disparou DIC neste caso. No h incidncia aumentada de
DIC em associao a nenhuma outra doena hemosttica, mas pode ser
disparada por um desequilbrio entre fatores da coagulao como, por

e Emergncia
exemplo, depleo de AT III aps trauma ou no cncer.
8.A primeira providncia remover a causa da DIC. A reposio dos fatores
da coagulao e de plaquetas e a inibio da coagulao com heparina
tambm podem ser feitas.
Diagnstico
91
O paciente desenvolveu coagulao
intravascular disseminada secundria sepsis
por Gram-negativos
 Equipamento
s

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Coagulmetro semi-
automtico

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93
Coagulmetro
automtico

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Agregmetro de
plaquetas

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95
 Tromboelastmetro

21/03/17 96
 Esqueam !!!

Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)

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Tempo de coagulao (TCA & CEC??)
Prova do lao (DENGUE/MS??)
Retrao do cogulo
Coagulograma: TS, TC ... (completo??)
Motivo: desconforto, falta de padronizao,
sensibilidade, especificidade e
reprodutibilidade.
97
 Testes da hemostasia no realizados no
laboratrio do HM
-Estudo da Agregao plaquetria
-Teste de Ocluso p/Analisador

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PFA-100
-Plaquetologia do Prof. Manrique
-
Viscoelastometria(Tromboelastom
etria)
-Outros Protena C
-Dosagem de fatores Resistncia a PCA
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, Protena S L/T
XIII . Antitrombina III
-Fibrinlise* Fator V de Leiden (DNA)
Dmero D (pdf) Gene da Protrombina (DNA)
Pesquisa de PDF/pdf Homocistena
-Anticoagulao (HBPM) Ac anti-Cardiolipina G/M
Atividade anti-Fator Xa Inibidor Lpico
MTHF-r, Fosfatidilserina 98
-Trombofilia* * - Investigao
 Referncias
Bibliogrficas

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-Colman, Hemostasis Clinical

CT de Medicina de Urgncia
CT de
-Hemocrdio
-Transfusion Perioperative
Medicine

e Emergncia
-Ambiomed-Device Support
Circulation
-Hemostasis Cardiothoracic
Surgery
-Blood Transfusion Medicine
Cardiovasculary 99
-Depoimento pessoal do Prof.
Ricardo Manrique
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Caritas&Sapiens

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